Det er en tid med forandringer i Amerika. Kræfterne er ved at blive samlet på måder, som man ikke tidligere havde forestillet sig, og som giver mulighed for betydelige fremskridt i forebyggelsen af infektioner i forbindelse med sundhedsvæsenet. I januar 2009 offentliggjorde det amerikanske sundhedsministerium et udkast til en handlingsplan til forebyggelse af infektioner i sundhedsvæsenet , hvori det bekræftede sit tilsagn om at samle eksperter, politiske beslutningstagere, lovgivere og finansieringsorganisationer for at udarbejde en strategisk plan for en betydelig reduktion af forekomsten af infektioner i sundhedsvæsenet. Der er behov for mere evidens til at informere denne plan.

I forbindelse med denne nye verden giver O’Fallon et al. løfte om data, der vil hjælpe med “udvikling af effektive retningslinjer til forebyggelse af spredning af MDRGNB i sundhedsvæsenet” . I deres artikel i dette nummer af Clinical Infectious Diseases, med titlen “Colonization with Multidrug-Resistant Gram-Negative Bacteria: O’Fallon og kolleger beskriver den naturlige historie for kolonisering med multiresistente gramnegative bakterier (MDRGNB) i en lille kohorte af dårligt fungerende, ældre plejehjemsbeboere. Deres vigtigste resultater er godt sammenfattet i titlen på deres artikel: samtidig kolonisering med mere end én organisme er almindelig, og varigheden af koloniseringen er forlænget.

Lever O’Fallon og kolleger deres løfte? Giver deres resultater oplysninger om indsatsen for at forhindre spredning af MDRGNB eller, endnu vigtigere, for at forhindre sundhedsrelaterede infektioner på grund af MDRGNB? I det omfang deres resultater bekræfter den naturlige historie, som vi måske havde forudsagt, og bidrager til at afklare, hvad vi ikke bør gøre, kan undersøgelsen betragtes som et første skridt i den rigtige retning.

Undersøgelsens resultat, at 20 % af forsøgspersonerne var koloniseret af mindst 1 MDRGNB-stamme, er ikke en stor overraskelse. Denne bæringsrate er på linje med nyligt rapporterede satser for bæring af udvalgte gramnegative bakterier blandt nyligt indlagte patienter (7%) , sunde vegetarer (14%) , og saudiarabiske indlagte patienter (26%) . Persistensen af disse stammer er heller ikke uventet, da der er offentliggjort dokumentation for langtidspersistens af stammer af Escherichia coli . Forfatterne diskuterer ikke de 80 % af de forsøgspersoner, der ikke var bærere af MDRGNB, men man kan formode, at størstedelen af dem var koloniseret med andre gramnegative bakterier, som de fleste mennesker er, og at den naturlige historie af deres kolonisering kan være ens. Kort sagt er det sandsynligt, at alle beboere på dette plejehjem (og faktisk også de fleste personer i den almindelige befolkning) bærer gramnegative bakterier i deres afføring.

Gør MDRGNB skade på patienterne, når de først er til stede i afføringen? O’Fallon og kolleger rapporterer ikke data vedrørende kliniske infektioner eller beviser for krydsoverførsel af MDRGNB-stammer blandt forsøgspersoner. Litteraturen fortæller os, at de fleste patienter, der har MDRGNB i deres tarme, ikke udvikler infektion (selv om det er klart, at tarmkolonisering ofte går forud for infektion) . Kliniske infektioner med gramnegative bakterier kan forårsage betydelig morbiditet og mortalitet; desuden udgør multidrug-resistente organismer en behandlingsmæssig udfordring. Forebyggelse af disse infektioner er en værdifuld bestræbelse.

Hvordan er den aktuelle undersøgelse af O’Fallon et al. vejledende for vores interventioner? I betragtning af deres fund af langvarig persistens af MDRGNB-kolonisering konkluderer O’Fallon og kolleger, at der ikke er nogen rolle for overvågningskulturer af afføring i forbindelse med håndteringen af fækal kolonisering. Jeg er enig. Kulturer af afføring vil altid afsløre tilstedeværelsen af bakterier, der kan forårsage en sundhedsrelateret infektion. Interventioner for at forhindre afføring i at få adgang til sterile steder og for at reducere fækal krydskontaminering mellem patienter bør praktiseres universelt; hverken gennemførelsen eller afbrydelsen af dem bør bestemmes af tilstedeværelsen eller fraværet af specifikke stammer af fækale bakterier. Men er der ud over god infektionsforebyggelsespraksis en rolle at spille i forbindelse med udryddelse af specifikke organismer, som vi finder i afføringen? Hvis det er tilfældet, er udryddelse så overhovedet muligt? Og hvis det er muligt, hvad er så de utilsigtede konsekvenser af interventioner rettet mod individuelle organismer?

Hvis vi ønsker at overveje strategier til at afbryde den naturlige historie af kolonisering med gramnegative bakterier, er det nyttigt med en dybere forståelse af det fækale mikromiljø og af de måder, hvorpå vi bevidst og ubevidst påvirker det. Dette mangfoldige samfund af bogstaveligt talt milliarder af organismer påvirkes af en række faktorer, der spænder fra simpel kostindtagelse og medicinering til komplekse genetiske, økologiske og evolutionære faktorer . O’Fallon og kolleger spekulerer ikke i kilden til de specifikke MDRGNB i deres forsøgspersoners afføring og var ikke i stand til at identificere risikofaktorer for deres persistens i denne ret homogene befolkning. Tidligere eksponering for antibiotika var almindelig. Fækal inkontinens var næsten universel, men data vedrørende urininkontinens og tilstedeværelsen af urinvejskatetre er ikke rapporteret, og det samme gælder data om brug af ernæringssonde eller detaljer om kostindtag. Faktorer som disse kan påvirke den menneskelige tarmkanal på måder, der kan ændre dens gæstfrihed over for koloniserende eller patogene bakterier (og måske forklare den observation, at kolonisering med Proteus-arter syntes at være særlig vedvarende i denne undersøgelse).

Specifikke ændringer i forbindelse med aldring, som potentielt er relevante for denne undersøgelsespopulation, har sandsynligvis dybtgående virkninger på visse gramnegative bakteriers evne til at etablere tarmresidens. En nylig oversigtsartikel skitserede ændringer i smag, lugt, tygning og synkning, der kan påvirke fødeindtagelsen, samt ændringer i mavesyreindholdet og tarmmotilitet, der påvirker tarmens kemiske miljø. I forbindelse med disse fysiske og kemiske ændringer sker der markante ændringer i tarmmikrobiotaen hos selv raske ældre voksne, herunder en reduktion i antallet og diversiteten af gavnlige anaerobe bakterier og en stigning i Clostridia-arter og fakultative anaerobe bakterier . Det er bestemt plausibelt, at lignende ændringer kan forekomme i tarmene hos kritisk syge patienter.

Som reaktion på MDRGNB-kolonisering kan et snævert fokus på at eliminere “dårlige bakterier” få os til at overveje sådanne interventioner som selektiv dekontaminering af fordøjelseskanalen eller selektiv oropharyngeal dekontaminering. Sådanne strategier kan eliminere skadelige bakterier fra tarmen på kort sigt, og de kan endda forhindre infektion i begrænsede perioder med høj risiko, som f.eks. under tarmkirurgi eller ophold på intensivafdelingen . Men selv de antimikrobielle stoffer med det snævrest mulige spektrum påvirker mange gavnlige tarmmikroorganismer, hvoraf mange ikke engang kan dyrkes, men som udfører en lang række sundhedsfremmende handlinger . Desuden er det sandsynligt, at udryddelse af én organisme baner vejen for overlevelse af en anden. Som en langsigtet strategi vil en sekventiel udryddelse af stadig mere resistente organismer sandsynligvis i bedste fald være nyttesløs og i værste fald potentielt skadelig for patienterne.

En mere tiltalende tilgang kan være at ændre tarmmiljøet på en måde, der forhindrer eller reducerer varigheden af kolonisering med potentielt patogene organismer. Hvis forstyrrelser i den normale balance i tarmmikrofloraen, der skyldes kost, medicinering, aldring eller andre faktorer, gør det muligt for MDRGNB at etablere sig i den menneskelige tarm, kan indgreb, der genopretter den normale flora, resultere i deres eliminering. Anvendelse af probiotika, præbiotika og synbiotika kan være en måde at opnå denne genoprettelse på. Der er fremkommet spændende dokumentation for interventioner, der spænder fra “fækal bakterioterapi” til en vellykket behandling af Clostridium difficile colitis til brugen af probiotika, såsom Bifidobacterium longum og Lactobacillus acidophilus, i kombination med præbiotika til at hæmme væksten af enteropatogener hos patienter, der modtager antibiotika . Disse interventioner bør undersøges yderligere klinisk, da de tilsyneladende har færre utilsigtede skadelige konsekvenser.

I den endelige analyse er vores forståelse af det fækale mikromiljø dog stadig i sin vorden. Selv om vi helt sikkert har mulighed for at påvirke det komplekse mikrobielle samfund, der lever i den menneskelige tarm, er vores evne til at kontrollere de virkninger, som vores indgreb vil have, begrænset, og potentialet for utilsigtet skade, især over tid, er betydeligt. Ud fra en hospitalsepidemiologs pragmatiske synspunkt er det vigtigste at vide måske, at uanset om og hvordan vi vælger at gribe ind, vil vi begynde og slutte med en tarm fuld af bakterier, hvoraf mange kan blive patogener, der er ansvarlige for en sundhedsrelateret infektion.

Samarbejde med forskere, der arbejder på at udforske det menneskelige tarmmikromiljø, kan i sidste ende afsløre nye måder at bevare og beskytte det levende samfund indeni på, til gavn for både mennesker og de milliarder af organismer, der lever der. I mellemtiden er det måske på tide at genoverveje visdommen i at mærke og målrette “onde insekter” (en nomenklatur, der i sig selv indebærer et begrænset, menneskecentreret perspektiv) og i stedet rette vores opmærksomhed mod at inddæmme dem i deres naturlige reservoirer, hvor de er mindre tilbøjelige til at gøre skade. Selv om vi søger større forståelse og mere elegante værktøjer, vil en bedre overholdelse af sådanne gennemprøvede og universelt anvendelige strategier som håndhygiejne, barriereforebyggende forholdsregler ved pleje af inkontinente patienter og hensigtsmæssig brug af antimikrobiel behandling for at minimere ændring af tarmfloraen være til gavn for os.

Vores verden er under forandring; der er meget godt, der kan gøres gennem samarbejde og kooperativ indsats. Når vi danner nye alliancer i vores bestræbelser på at eliminere forebyggelige infektioner i forbindelse med sundhedsvæsenet, kan vi også overveje en opfordring til nye og gensidigt fordelagtige måder at sameksistere med verdens mikrobielle flora på. Bakterier i tarmene kan være et godt sted at starte.

Anerkendelser

Potentielle interessekonflikter.K.B.K.: ingen interessekonflikter.