Abstract

Målsætninger. At undersøge mønstrene for brug af lavdosis aspirin hos patienter med reumatoid arthritis (RA) med høj risiko for koronararteriesygdom (CAD). Metoder. Tværsnitsundersøgelse af 36 konsekutive RA-patienter med en Framingham-score ≥10% for CAD. Berettigede RA-patienter blev forsynet med et spørgeskema om CAD-risikofaktorer og brug af lavdosis aspirin. For aspirin-ikke-brugere blev årsagen til ikke-anvendelse efterspurgt af både patienten og reumatologen. Spørgsmål til patienterne omfattede lægens råd, egen præference, historie med gastrointestinale blødninger, allergi over for aspirin eller samtidig brug af andre antiinflammatoriske lægemidler. Spørgsmål til reumatologer omfattede kendskab til den øgede CAD-risiko, tilskrivning, patientpræference, historie med gastrointestinale blødninger, allergi over for aspirin og lægemiddelinteraktioner. Resultater. Patienterne deltog i undersøgelsen. 8 patienter rapporterede, at de brugte daglig aspirin, mens 23 patienter ikke gjorde det. Den vigtigste årsag, som patienterne angav til ikke at tage aspirin, var, at de ikke var blevet instrueret af deres primære læge (PCP) om at gøre det (), hvilket også var den vigtigste årsag, som reumatologer angav (). Konklusion. Denne undersøgelse bekræftede underudnyttelse af aspirin hos RA-patienter med høj risiko for CAD, hvilket i høj grad skyldes opfattelsen af, at dette er et spørgsmål, som bør håndteres af PCP’en.

1. Introduktion

Rheumatoid arthritis (RA) er en kronisk systemisk inflammatorisk sygdom med koronararteriesygdom (CAD) som den vigtigste årsag til dødelighed, der tegner sig for næsten 40-50% af dødsfaldene . Denne øgede byrde af CAD, især myokardieinfarkt (MI), i RA er uafhængig af traditionelle CAD-risikofaktorer, og den tilskrives til dels kronisk systemisk inflammation .

Lavdosis aspirin har vist sig at være gavnlig for primær og sekundær forebyggelse af koronararteriesygdom (CAD) i talrige undersøgelser i den almindelige befolkning, men dette er ikke blevet undersøgt hos RA-patienter.

Et af de mest almindeligt anvendte værktøjer til beregning af CAD-risiko i den almindelige befolkning er Framingham-risikoscoren, en sammenstilling af traditionelle CAD-risikofaktorer, der estimerer 10-årsrisikoen for CAD-risiko, hvor risiko ≥10% er tærsklen for anbefaling af brug af lav dosis aspirin til CAD-forebyggelse . Framingham-scoren tager ikke højde for RA som en risikofaktor for CAD, men Chung et al. viste, at en højere Framingham-score er uafhængigt forbundet med forkalkning af kranspulsårerne som bestemt ved højelektronstråle-computertomografi hos RA-patienter .

For at tage højde for den øgede CAD-risiko, som RA medfører, anbefalede European League Against Rheumatism (EULAR) i 2010 CAD-risikoscore-modeller, som er tilpasset til RA-patienter ved at indføre en multiplikationsfaktor på 1,5, når patienten opfylder 2 ud af 3 af følgende kriterier: RA-sygdomsvarighed i 10 år eller længere, positiv for reumatoid faktor (RF) eller anticyclic citrullinated peptide (CCP) og tilstedeværelse af ekstraartikulære manifestationer .

Trods eksistensen af værktøjer til beregning af CAD-risiko ved RA er der ingen anbefalinger for brugen af aspirin til primær forebyggelse af CAD ved RA, og dette er i vid udstrækning op til den behandlende læges skøn. Formålet med denne undersøgelse var at undersøge mønstrene for brug af lav dosis aspirin hos RA-patienter med en Framingham-score ≥10% for CAD.

2. Materialer og metoder

Der blev foretaget en tværsnitsundersøgelse i en ambulant reumatologisk klinik i Geisinger Medical Center, Danville, PA. Alle fem reumatologipersonale læger deltog. De første 36 konsekutive patienter med RA, defineret af enten 1987 eller 2010 American College of Rheumatology klassifikationskriterier , eller af en reumatolog, der blev set i reumatologiklinikken fra 1. januar 2011 til 30. april 2013 og med en Framingham-score ≥10% (http://cvdrisk.nhlbi.nih.gov/calculator.asp) blev inkluderet i undersøgelsen. Patienter blev udelukket, hvis de havde præeksisterende CAD, diabetes mellitus (DM), langvarig antikoagulation eller trombocytbehandling, gastrointestinal blødning eller rapporteret allergi over for aspirin.

Alle reumatologers skemaer blev dagligt screenet for berettigede RA-patienter. Før rutineplejebesøget hos reumatologen fik patienten et spørgeskema om aspirinindtagelse. I patientspørgeskemaet blev der spurgt om patientens køn, etnicitet, uddannelsesniveau, rygestatus, personlig, medicinsk eller familiemæssig historie med hypertension, diabetes eller højt kolesteroltal og derefter om daglig brug af aspirin. Patienter, der ikke brugte aspirin, blev bedt om at angive årsagen til det manglende brug, f.eks. at lægen ikke rådede, egen præference, historie med gastrointestinale blødninger, allergier eller samtidig brug af andre antiinflammatoriske lægemidler eller en anden årsag, som patienten kunne udfylde.

For patienter, der ikke fik aspirin, blev der udleveret et spørgeskema til den behandlende reumatolog for at beskrive årsagerne til, at patienten efter deres mening ikke fik aspirin. Dette spørgeskema til reumatologerne spurgte reumatologen, om de var opmærksomme på høj risiko for CAD hos RA-patienter, om de var opmærksomme på, at den berettigede patient kan have gavn af brug af lav dosis aspirin til primær forebyggelse af CAD, og årsagerne til, at patienten ikke var på aspirin, såsom “PCP burde gøre det”, “jeg tænkte ikke på at ordinere det”, patientens præference, historie med gastrointestinale blødninger, allergi over for aspirin, interaktion med anden medicin eller andre årsager, som reumatologen kunne udfylde.

Data blev manuelt udtrukket fra elektroniske patientjournaler, herunder alder, køn, varighed af RA, ekstraartikulære manifestationer, rygning, blodtryk, DM, CAD, hyperlipidæmi, total kolesterol, high density lipoprotein (HDL), positivitet for reumatoid faktor (RF), positivitet for anticyklisk citrullineret peptid (anti-CCP) antistof, brug af kortikosteroid, ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID), lipidsænkende midler og antihypertensiv medicin.

Den Student’s -test og chi-square-test, der blev udført, var egnede til sammenligning af forskelle mellem patientgrupperne i henhold til aspirinbrug.

Denne undersøgelse blev godkendt af det relevante Geisinger Health System Institutional Research Board. Alle patienter gav skriftligt informeret samtykke inden deltagelse i undersøgelsen.

3. Resultater

Patienterne var berettigede til at indgå i undersøgelsen. Fem patienter afviste at deltage. Karakteristika for de 31 inkluderede patienter er vist i tabel 1. Otte patienter brugte lav dosis aspirin dagligt, og 23 patienter brugte ikke aspirin. Patienter, der brugte aspirin, røg mindre, men lignede ellers patienterne, der ikke brugte aspirin.

For de 23 patienter, der ikke tog aspirin, er årsagerne til ikke-aspirinbrug vist i Tabel 2(a) for patienterne og Tabel 2(b) for reumatologerne. Den vigtigste årsag, som patienterne angav til ikke at tage aspirin, var, at de ikke var blevet instrueret af deres primærbehandler (PCP) om at gøre det (), efterfulgt af patienternes præference for ikke at tage aspirin (). Gastrointestinale blødninger blev ikke rapporteret af nogen af patienterne.

Den vigtigste årsag, som reumatologerne angav til, at patienterne ikke tog aspirin, var, at PCP’en burde anbefale aspirin til patienten (), efterfulgt af polyfarmaci () eller patienternes præference/ikke overvejer det ( for begge). Gastrointestinal blødning var kun en bekymring hos én patient.

4. Diskussion

Denne undersøgelse tyder på underudnyttelse af aspirin hos patienter med reumatoid arthritis med høj risiko for CAD baseret på en Framingham-risikoscore ≥10%. Omkring 61% af disse patienter opfyldte også EULAR-kriterierne for kardiovaskulær risikostyring. Kun 8 patienter, der indgik i undersøgelsen, tog aspirin. Den mest almindelige årsag til underudnyttelse af aspirin var, at den primære læge (PCP) ikke rådede patienterne til at tage det. Dette kan skyldes opfattelsen af, at PCP’en tager sig af spektret af patienternes medicinske problemer i modsætning til reumatologen, som kun behandler ledsygdommen reumatoid arthritis. Derfor bør den praktiserende læge tage sig af forebyggelsesspørgsmål, herunder forebyggelse af KAD. Det er imidlertid ukendt, om PCP-fællesskabet er fuldt ud klar over den øgede risiko for CAD ved RA.

Der har ikke været andre undersøgelser, der har set på brugen af aspirin til primær CAD-forebyggelse hos patienter med reumatoid arthritis, men vores observation stemmer overens med undersøgelser, der rapporterer om underudnyttelse af aspirin i den generelle befolkning .

Der findes ingen specifikke retningslinjer for brugen af aspirin til CAD-forebyggelse hos RA-patienter. Med hensyn til CAD-risikostyring hos RA-patienter er den generelle anbefaling at forfølge intervention i henhold til de nationale retningslinjer . I USA anbefaler retningslinjerne fra 2002 og 2007 fra American Heart Association aspirin til primær forebyggelse af CAD hos patienter med en tiårsrisiko for koronar hjertesygdom på ≥10 procent . I retningslinjerne fra 2012 fra American College of Chest Physicians anbefales det at anvende lav dosis aspirin (75-100 mg dagligt) til personer på 50 år eller derover uden hjerte-kar-sygdom. Retningslinjerne fra 2009 fra US Preventive Services Task Force opfordrer til brug af aspirin i udvalgte populationer under hensyntagen til den relative kardiovaskulære fordel og gastrointestinale blødninger . I betragtning af at risikoen for CAD i RA er højere end risikoen i den generelle befolkning, synes det oplagt at behandle RA-patienter med aspirin til CAD-profylakse i henhold til ovennævnte retningslinjer. RA er imidlertid også uafhængigt forbundet med en øget risiko for gastrointestinal blødning, og også brugen af NSAID’er og kortikosteroider bidrager til denne øgede risiko. Desuden kan brugen af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID’er) såsom ibuprofen og naproxen forstyrre aspirins trombocythæmmende virkning, hvilket kan være en yderligere grund til ikke at ordinere aspirin til RA-patienter, som er mere tilbøjelige til at bruge NSAID’er end den generelle befolkning.

Fragt for gastrointestinale blødninger eller samtidig indgift af NSAID’er og/eller kortikosteroider var ikke desto mindre ikke de vigtigste grunde, der blev nævnt til, at RA-patienter ikke tager aspirin. Faktisk blev bekymring for gastrointestinal blødning kun bemærket af én reumatolog, og brugen af NSAID eller kortikosteroider var ikke forskellig mellem aspirinbrugere og ikke-brugere.

Det vigtigste resultat, der fremgik af denne undersøgelse, er, at flertallet af både patienter og reumatologer betragter spørgsmålet om aspirinbrug til forebyggelse af CAD som et spørgsmål, der bør håndteres af den praktiserende læge. Det ser ud til, at der er en omsorgskløft, hvor reumatologerne ser PCP’en som den primære ejer af spørgsmål om CAD-forebyggelse, men PCP’en er ikke nødvendigvis informeret om den øgede risiko for CAD ved RA.

Sammenfattende viste denne undersøgelse underudnyttelse af aspirin hos RA-patienter med høj risiko for CAD, hovedsagelig på grund af opfattelsen af, at dette er et spørgsmål, der bør håndteres af PCP’en. Det er yderst vigtigt, at det reumatologiske samfund dedikerer sin indsats til at uddanne sine kolleger i den primære pleje om den højere CAD-risiko, som RA-patienter har. Desuden er der behov for yderligere drøftelser mellem reumatologer og primære behandlere om ejerskabet af behandlingen af CAD, som er den mest ødelæggende komorbiditet ved RA.