Anæstesi ved vågen kraniotomi

Nøglepunkter
  • Vågen kraniotomi er en vigtig teknik til øget fjernelse af læsioner og minimering af skader på den eloquente cortex.

  • Et vigtigt aspekt af en vågen kraniotomi er det multidisciplinære teams præoperative patientvalg og forberedelse.

  • Der er ingen anerkendt konsensus om den bedste anæstesiologiske tilgang til en vågen kraniotomi. Dette skyldes, at anæstesilægen varierer teknikken afhængig af kirurgen, patologien, operationens længde og patientfaktorer.

  • Kortikal kortlægning og klinisk overvågning har til formål at lokalisere eloquente hjerneområder.

  • Den vågne kraniotomis rolle er for nylig blevet større; teknologi, der muliggør funktionel hjernekortlægning, er imidlertid under udvikling.

Den vågne kraniotomi er en vigtig teknik, der anvendes til excision af hjernetumorer fra eloquent cortex, epilepsi-kirurgi og kirurgi med dyb hjernestimulering. Den er blevet anvendt i mindre grad til behandling af mykotiske aneurismer og arteriovenøse misdannelser i nærheden af kritiske hjerneområder.

Fordelene anses for at være en øget fjernelse af læsionen, med voksende beviser for forbedret overlevelsesfordel,1 samtidig med at skaden på eloquent cortex og den deraf følgende postoperative neurologiske dysfunktion minimeres. Andre fordele er bl.a. kortere indlæggelsestid og dermed færre omkostninger til behandling samt en lavere forekomst af postoperative komplikationer som f.eks. kvalme og opkastning.

Konceptet med en vågen kraniotomi går forud for eksistensen af anæstesi, og i oldtiden brugte man trephining af kraniet til at komme af med “ond luft”.2 Det er en procedure, der er blevet mere populær på grund af fremskridt inden for diagnose, intraoperativ funktionel neurokirurgisk teknologi, udvikling inden for anæstesimidler og overvågning samt patientens forventninger.

Udtrykket “vågen kraniotomi” er misvisende, da patienten ikke er helt vågen under hele proceduren. De mere kirurgisk stimulerende dele af proceduren kræver forskellige niveauer af sedation eller bedøvelse. Patienten er fuldt vågen under kortlægningsproceduren, hvor læsionsresektionen finder sted.

De almindelige anæstesiteknikker, der anvendes, er kun sedation eller generel anæstesi, og patienten vækkes til kortikal kortlægning og resektion med mulighed for at blive bedøvet igen til lukning. Patienten får indsat en hovedbundsblokade til smertelindring normalt ved alle anæstesiologiske tilgange. Lejlighedsvis anvendes anæstesiteknikken vågen med en hovedbundsblok alene, dette kan være nyttigt hos ældre patienter.

De anæstesiologiske overvejelser i forbindelse med en vågen kraniotomi kan gøre det til en udfordring, og denne artikel vil overveje de involverede spørgsmål.

Preoperativ

En af de vigtigste overvejelser er omhyggelig udvælgelse af patienten. Der er både fysiske og psykologiske forudsætninger for at undgå fiasko intraoperativt. Alle patienter bør have konsultationer med neurokirurgen og anæstesilægen.

Disse konsultationer gør det muligt at vurdere patientens egnethed (se tabel 1 for absolutte og relative kontraindikationer) og at forberede patienten på indgrebet. Dette indebærer en fuldstændig vurdering af patientens co-morbiditeter, som bør optimeres inden operationen for at mindske intraoperativt svigt af den vågne teknik. Det er også vigtigt at være opmærksom på, hvordan patientens problem i forbindelse med operationen påvirker dem, f.eks. anfaldstype og -frekvens eller tilstedeværelsen af præoperative neurologiske underskud.

Tabel 1

Næstetiske kontraindikationer

Absolut

Patientens afvisning

Manglende evne til at ligge stille i nogen længere tid

Manglende evne til at samarbejde, f.eks. forvirring

Relateret

Patientens hoste

Indlæringsvanskeligheder

Manglende evne til at ligge fladt

Patientens angst

Sproglige barrierer

Obstruktiv søvnapnø

Ung alder

Absolut

Patientens afvisning

Manglende evne til at ligge stille i nogen længere tid

Manglende evne til at co-operere, f.eks. forvirring

Relateret

Patientens hoste

Indlæringsvanskeligheder

Manglende evne til at ligge fladt

Patientens angst

Sproglige barrierer

Obstruktiv søvnapnø

Ung alder

Tabel 1

Kontraindikationer for anæstesiologisk behandling

Absolute

Patientens afvisning

Manglende evne til at ligge stille i længere tid

Manglende evne til at co-operere, f.eks. forvirring

Relateret

Patientens hoste

Indlæringsvanskeligheder

Manglende evne til at ligge fladt

Patientens angst

Sproglige barrierer

Obstruktiv søvnapnø

Ung alder

Absolut

Patientens afvisning

Manglende evne til at ligge stille i nogen længere tid

Manglende evne til at co-operere, f.eks. forvirring

Relateret

Patientens hoste

Indlæringsvanskeligheder

Manglende evne til at ligge fladt

Patientens angst

Sprogbarrierer

Obstruktiv søvnapnø

Ung alder

Preoperativ forberedelse omfatter udførlig information til patienten. Patienten skal vide, hvad han kan forvente, og hvilke risici der er forbundet med anæstesien. Dette omfatter normalt mundtlig og skriftlig information. Undertiden hjælpes patienten ved at besøge operationsstuen og visualisere de omgivelser og det udstyr, der er involveret.

Patienterne kan blive set af neuropsykologen før operationen, hvis læsionen involverer tale- og sprogcentre, og deres baseline-reaktioner på billedkort vurderes og registreres.3 I nogle neurokirurgiske centre udfører neuroanæstesilægen rollen som funktionel vurdering i operationsstuen.

Disse præoperative besøg giver det tværfaglige team en uvurderlig mulighed for at skabe et forhold til patienten og dermed fremme tillid og fortrolighed.

Operationsforberedelse

Det er afgørende, at kommunikationen mellem anæstesilægen og kirurgen er effektiv, og dette hjælpes ofte ved at sikre fortrolighed og diskussion af den operative plan i detaljer. Det er bydende nødvendigt, at planen for anæstesi og operation er godt kommunikeret til alle medlemmer af operationsholdet.

Som i alle kirurgiske tilfælde skal udstyret kontrolleres, og der skal foreligge patientscanninger, inden man går i gang. Operationsbordet skal gøres så behageligt som muligt, da patienten kan ligge i en stilling i flere timer. Temperaturen i operationsstuen skal være behagelig for patienten, og antallet af ansatte skal minimeres for at mindske unødvendig støj og patientens angst.

Der skal tages hensyn til operationsstuens indretning og patientens placering. Muligheden for at kommunikere med patienten bør opretholdes til enhver tid, og lige så vigtigt er det at have adgang til patienten under utilsigtede hændelser.4

Patientens placering dikteres af læsionens placering. Dette er normalt en lateral eller rygliggende stilling, men ved occipitale læsioner og ved testning af den visuelle cortex kan der anvendes en siddende stilling. Uanset stilling er det vigtigt, at patienten, når han er helt vågen under kortlægningen, er i stand til at se og kommunikere med anæstesilægen eller neuropsykologen. Sterile afdækninger, der anvendes, må ikke komme ind over patientens ansigt, da dette kan medføre klaustrofobi hos patienten og vanskeligheder med at kommunikere.

En typisk indretning af operationsstuen er vist i figur 1.

Figur 1

Sygehuslayout til en vågen kraniotomi.

Figur 1

Sygehuslayout til en vågen kraniotomi.

Generelle anæstesiologiske principper

Premedicinering er ikke almindelig, men der skal tages hensyn til profylakse mod sure opstød, og patienterne skal tage deres sædvanlige steroid-, antiepileptika- eller antihypertensiv medicin. Nogle neurokirurgiske centre kan indlæse patienten med antikonvulsiva på operationsdagen eller kontrollere for terapeutiske plasmaniveauer af antikonvulsiva, hvis patienterne allerede er på dem.

Standard anæstesiologisk overvågning anvendes som i henhold til Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland-retningslinjerne. Der opnås intravenøs adgang med store boringer, og de fleste anæstesiologer anlægger en arteriel linje, som regel bedøvet eller sovende.

Anvendelsen af andre former for overvågning er varierende. Dybdemonitorer til anæstesidybdeovervågning, f.eks. bispektralindeksovervågning (BIS™), anvendes undertiden, og der er tegn på, at brugen heraf reducerer mængden af indgivne anæstesimidler og dermed den tid, det tager at få patienten til at komme op og samarbejde om kortikal kortlægning.5

Urinærkateterisering kan forårsage ubehag og intolerance over for proceduren; nogle centre anvender urinvejskontakter.6 Når der ikke anvendes urinvejskateterisering, skal det overvejes at anvende væsker med omtanke.

Kapnografi under generel anæstesi betragtes som basisovervågning, men kuldioxidovervågning for patienter, der er bedøvede eller vågne under kortlægningen, er også almindelig praksis. Selv om kuldioxidniveauet kan være upræcist, bruges det til at bekræfte ventilation.

Det anæstesiologiske lægemiddelvalg varierer selv inden for en foretrukken anæstesiteknik, men de generelle principper er fælles for alle; behovet for at maksimere patientens komfort, forebyggelse af kvalme og opkastning, som kan øge det intrakranielle tryk, behovet for hæmodynamisk stabilitet og brugen af korttidsvirkende lægemidler, der muliggør akut kontrol af patientens bevidsthedsniveau.3

Alle patienter vil modtage profylaktisk antibiotika før indgrebet og normalt et eller flere antiemetika. De mest almindelige valg er ondansetron, cyclizin og dexamethason.6 Dexamethason kan også anvendes til at hjælpe hjernens tilstand intraoperativt. Intraoperativt anvendes paracetamol og sjældent ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler til analgesi.6

Anæstesimetode

Der er ingen anerkendt konsensus om den bedste anæstesiologiske tilgang til en vågen kraniotomi.7 Dette skyldes ofte, at anæstesilægen varierer teknikken afhængig af kirurgen, patologien, operationens længde og patientfaktorer. Nogle neurokirurgiske centre har udviklet lokale praksisveje, som gør det muligt for udvalgte patienter at få foretaget en vågen kraniotomi som dagkirurgi.

I en nylig britisk undersøgelse rapporterede 35 % af anæstesiologerne, at deres foretrukne anæstesitilgang var “vågen-søvn”, 35 % foretrak “vågen-søvn-vågen-søvn”, og de resterende 30 %; brugte en “vågen hele vejen igennem”-tilgang.6

Sedation kun “vågen hele vejen igennem”

Sigtet med denne teknik er at variere sedationsniveauet alt efter operationens fase, samtidig med at der opretholdes spontan ventilation uden nogen luftvejsanordning. Sedationen uddybes under anbringelse af Mayfield Pins, hudincision, fjernelse af knoglelappen og dura mater. Sedationen nedsættes eller afbrydes derefter i forbindelse med neurokognitiv testning og kortlægning med henblik på resektion af læsionen. Sedationen kan derefter igen øges til lukning.

Hvis sedationsniveauet ikke titreres korrekt, er der risiko for luftvejsobstruktion, hvilket kan føre til hyperkapni, hypoxi og øget intrakranielt tryk med en “stram” hjerne, eller omvendt vil en patient, der ikke er tilstrækkeligt sederet, være ubehagelig og ængstelig.

Fordelene ved denne teknik er, at man undgår manipulation af luftvejene og de dermed forbundne risici. Nogle undersøgelser angiver, at sedationsniveauet i den afgørende fase af den intraoperative kortikale kortlægning er mindre, og andre undersøgelser har vist fordele ved at undgå en generel anæstesi, f.eks. mindre kvalme og opkastning.4

I øjeblikket er de mest almindeligt anvendte lægemidler i Storbritannien i denne sammenhæng propofol og remifentanil målstyrede infusioner. Der er også en vis brug af clonidininfusioner.6 Andre midler, der anvendes, omfatter benzodiazepiner, droperidol og andre korttidsvirkende opioider såsom fentanyl.8

For nylig er dexmedetomidin blevet tilgængeligt til brug i Det Forenede Kongerige og anvendes rutinemæssigt i vores institution. Det er en meget selektiv α2-receptoragonist og er enestående, idet det giver anxiolyse og analgesi ud over sedation uden at forårsage respirationsdepression, selv ved meget høje niveauer. Det har anæstesispareegenskaber og har ingen virkning på det intrakranielle tryk.3 Patienterne er let vækkelige på trods af sedation. Det kan dog forårsage hypotension og bradykardi, som er dosisafhængige.3

Dexmedetomidin anvendes normalt som eneste middel og administreres intravenøst. Mange undersøgelser dokumenterer den fordelagtige anvendelse af dexmedetomidin ved vågne kraniotomier. En loadingdosis på 0,5-1,0 µg kg-1 over 20 min efterfølges derefter af en infusionshastighed på 0,2-0,7 µg kg-1 h-1 afhængigt af det ønskede sedationsniveau.9

Generalanæstesi ‘asleep/awake±asleep’

Denne teknik indebærer induktion af generel anæstesi og kontrol af luftvejene med enten en supraglottisk anordning eller intubation. Når neurokognitiv testning og intraoperativ kortlægning skal påbegyndes, reduceres eller stoppes de anæstetiske lægemidler enten, og luftvejsanordningen fjernes, når patienten har genvundet de øvre luftvejsreflekser, og det er sikkert at gøre det. Når resektionen af læsionen er afsluttet, kan den generelle anæstesi genindføres og med genindsættelse af luftvejsanordningen.

Fordelene ved denne teknik omfatter muligheden for at kontrollere ventilationen og dermed kuldioxidkoncentrationerne og forhindre luftvejsobstruktion og hypoventilation. Den muliggør også en større anæstesidybde under de smertefulde dele af operationen.3,7

De anæstesimidler, der anvendes til denne teknik, varierer, men er ofte de samme som dem, der anvendes ved “vågen gennem hele operationen”-teknikken. I Det Forenede Kongerige er propofol og remifentanil TCI de mest almindelige, efterfulgt af brugen af et flygtigt anæstetikum og en remifentanil-infusion.6 Der er blevet rapporteret om brug af dexmedetomidin i denne teknik, men normalt i den vågne fase af operationen og til lukning.

Den luftvejsanordning, der oftest anvendes, er standardlarynxmasken (LMA); andre søger dog fordelene ved Proseal LMA™’s gastrisk adgang og højtryksforsegling eller Supreme LMA™’s integrerede bidblokering eller iGel™’s s stivhed.3 Et mindretal, ca. 10 %, af de adspurgte anæstesiologer i Storbritannien vælger at intubere patienten.6

Kontrolleret ventilation anvendes oftest, efter at luftvejsanordningen er indsat, med den fordel, at hypoventilation og hyperkapni forhindres. Der kan anvendes neuromuskulære blokerende midler.6

Skalpblokade

Patientens tolerance af en vågen kraniotomi er afhængig af effektiv analgesi af det kirurgiske felt og kan ikke være afhængig af sedation eller anæstesi alene, især da disse er på et minimalt niveau under neurokognitiv testning og intraoperativ kortlægning. En hovedbundsblokade giver også hæmodynamisk stabilitet og mindsker stressresponset på smertefulde stimuli.

Fordelvis, når der ikke anvendes sedation eller generel anæstesi, er det hovedbundsblokaden, der anvendes som eneste teknik.

De fleste anæstesiologer indsætter en bilateral hovedbundsblokade før fastgørelse af hovedet i Mayfield Pins. Lejlighedsvis indsættes der ikke en hovedbundsblok, og man er afhængig af kirurgens lokalbedøvende infiltration.

Den samlede lokalbedøvelse, der er til rådighed til brug med og uden epinephrin, skal beregnes for den enkelte patient. Undersøgelser har vist, at stigningen i lokalanæstetiske niveauer af levobupivicain og ropivicain er hurtig sammenlignet med andre regionale blokader og ens for alle patienter. På trods af den hurtige stigning i plasmaniveauerne var der ingen tegn på kardiovaskulær toksicitet eller toksicitet i centralnervesystemet.10

Mængden og typen af lokalanæstetikum skal registreres og kommunikeres med kirurgen, da de ofte vil supplere hovedbundsblokken med yderligere infiltration af huden, fascia temporalis og dura mater. Hjernevævet er ikke smertefuldt over for stimuli.

Bupivacain, levobupivacain og ropivacain i forskellige koncentrationer med og uden adrenalin er beskrevet til brug ved hovedbundsblokering. Tilsætning af epinephrin, normalt 1:200 000, øger den samlede mængde lokalanæstetikum, der kan anvendes, mindsker lokaliseret blødning og maksimerer varigheden. Systemisk absorption kan dog forårsage takykardi og hypertension, og intraarteriel injektion i den overfladiske arterie temporalis er mulig ved blokering af den auriculotemporale nerve.

Teknikken til hovedbundsblokering omfatter infiltrering af lokalbedøvelsesmiddel til syv nerver på hver side. Der er tale om en anatomisk blok og ikke blot en ringblok. En ringblokade kræver store mængder lokalanæstetikum, øger risikoen for toksicitet og giver ikke anæstesi dybt ned til fascia temporalis.4 Ved afslutningen af hovedbundsblokken; yderligere lokalanæstetikum kan infiltreres lokalt til pin-stederne.

En fremgangsmåde til en hovedbundsblokade3,4 (Fig. 2)

Denne blokade kan indsættes med patienten bedøvet eller efter induktion af anæstesi. Huden rengøres med enten klorhexidin eller betadin. Den mængde, der indsættes på hvert enkelt sted, afhænger af den anvendte koncentration og det anvendte lokalanæstetikum, og om det er blandet med adrenalin. Ved hjælp af sterile handsker og en 23 gauge-nål infiltreres lokalbedøvelsesmidlet til følgende steder:

Supraorbitalnerven, en gren af trigeminusnerven, V1-distribution

Figur 2

Scalpinnervation. Gengivet fra Costello og Cormack4 med tilladelse fra Elsevier og forfatterne.

Figur 2

Scalp innervation. Gengivet fra Costello og Cormack4 med tilladelse fra Elsevier og forfatterne.

Det innerverer panden, den forreste del af hovedbunden og den øverste del af hovedet. Palpér supraorbital notch og indsæt nålen vinkelret og injicer.

Supratrochlear nerve, en gren af Trigeminal nerven, V1 distribution

Den innerverer panden og den forreste del af hovedbunden. Lige medial til injektionsstedet for den supraorbitale nerve, over øjenbrynslinien, injiceres lokalbedøvelsesmiddel for at sprede blokaden medial.

Nervus zygomaticotemporalis, en gren af nervus trigeminus, V2-distribution

Den innerverer et lille område af panden og temporalområdet. Nerven passerer gennem musculus temporalis for at gå ind i fascia temporalis. Derfor skal lokalbedøvelsen infiltreres dybt og overfladisk til temporalis-musklen. Infiltrationen begynder ved den laterale kant af den supraorbitale margin og fortsætter til den distale side af zygomatiske bue.

Auriculotemporalnerven, en gren af trigeminusnerven, V3-distribution

Den innerverer temporalområderne, underlæben, underansigtet, auriklen og hovedbunden over auriklen. Injicer lokalbedøvelse ca. 1 cm foran auriklen, over niveauet af det temporomandibulære led. Denne nerve krydser over roden af den zygomatiske procesus temporalis og ligger dybt i forhold til den overfladiske arterie temporalis, som bør palperes for at undgå intraarteriel injektion.

Nervus occipitalis lesser, en gren af den anden eller tredje cervikale rygmarvsnerve

Den stiger op langs den bageste grænse af sternocleidomastoideus musculus sternocleidomastoideus. Den innerverer hovedbunden i det laterale område af hovedet bagud for auriklen. Infiltrer lokalanæstetikum subkutant bag auriklen startende fra toppen nedad til aurikularlobulus og fortsæt derefter med at infiltrere langs den overlegne nakkelinje til den større occipitalnerve.

Greater occipital nerve, en gren af den anden cervikale rygmarvsnerve

Den udspringer fra den første og anden halshvirvel. Den stiger op for at innervere huden langs den bageste del af hovedbunden. Den kan også innervere hovedbunden øverst på hovedet og over auriklen. Den lokaliseres ved først at palpere arteria occipitalis, som findes ca. 3-4 cm lateralt for den ydre occipitalprotuberance langs den overlegne nakkelinje og derefter injicere lokalbedøvelsesmidlet, medial til arteria occipitalis.

Nervus auricularis, en gren af den anden og tredje cervikale rygmarvsnerve

Den er den største af de opstigende grene og udspringer omkring den bageste grænse af sternocleidomastoideus. Den deler sig i en forreste og en bageste gren og giver sensorisk innervation til huden over parotis-kirtlen og mastoid-processen og auriklen. Injicer lokalbedøvelsen ca. 2 cm posteriort for auriklen i niveau med tragus.

Neuropsykologi/kortikal kortlægning/resektion

Patienten vækkes til denne fase, og der er brug for tid til at give patienten mulighed for at tilpasse sig omgivelserne for at sikre, at de er klar til den kliniske evaluering.

Det er nødvendigt med rolige, stille omgivelser for at patienten kan vågne op. Det er ved opvågningen, at der kan opstå flere komplikationer, f.eks. smerter fra enten stifterne eller ubehag fra den langvarige immobilitet, uro eller kvalme og opkastninger. Det er vigtigt at løse disse problemer hurtigt og effektivt, da det kan føre til dårlige operationsforhold.

Kortikal stimulation, også kendt som kortikal eller hjernekortlægning, har til formål at lokalisere de eloquente områder i hjernen gennem direkte elektrisk stimulering af hjernebarken ved hjælp af elektroder. Disse områder er de områder, der er involveret i tale, sprog og motoriske evner. Mere specifikt er Broca-området nødvendigt for taleproduktion og sprogbehandling, og Wernicke-området bruges til sprogforståelse. Det er også vigtigt at identificere den motoriske og sensoriske cortex.3 Enhver ændring af tale-, sprog- og motoriske funktioner ved stimulering meddeles til kirurgen.8 Resektion finder først sted, når cortexen er blevet funktionelt kortlagt ved denne proces.

Bivirkninger

Anfald, enten fokale eller generaliserede, er mest sandsynlige under kortikal kortlægning. De behandles ved at skylle hjernevævet med iskold saltvand. De ophører normalt med denne behandling alene, men lejlighedsvis er det nødvendigt med benzodiazepiner, antiepileptika eller re-sedation med luftvejskontrol.

Der skal hele tiden være en nødplan for luftvejskontrol, og dette kan være en udfordring, da patientens hoved er fastgjort i hovednåle og ofte er væk fra respiratoren. Mulighederne omfatter indsættelse af en LMA, som kan være lettere end oro-tracheal intubation.

Vågnende kraniotomi er generelt en veltolereret procedure med en lav rate af konvertering til generel anæstesi og en lav rate af komplikationer. En af de hyppigste komplikationer er patientens intolerance over for proceduren, ofte på grund af urinvejskateteret eller langvarig positionering og intraoperative kramper.3,6 Tabel 2 indeholder en liste over intraoperative utilsigtede hændelser.

Tabel 2

Intra-operative utilsigtede hændelser

Airway/respiratorisk kompromittering

Hypoventilation/luftvejsobstruktion/apnø

Hypoxi

Hyperkapni

Svigt af luftvejsanordning, f.eks. LMA

Konversion til GA

Pulmonal aspiration

Kardiovaskulær

Hypotension/hypertension

Bradykardi/tachykardi

Anæstesiteknik

Utilstrækkelig eller overdreven sedation

Smerter eller ubehag – ofte på grund af positionering

Kvalme, opkastning, eller begge dele

Lokalanæstetisk toksicitet

Kirurgiske faktorer

Fokale krampeanfald, generaliserede krampeanfald, eller begge dele

Venøs luftemboli

Fokalt neurologisk deficit

Hjernehævelse (“stram” hjerne)

Mentale/psykologiske faktorer

Angst/oprevethed/intolerance over for proceduren

Patienten træthed/træthed

Tilbagekaldelse af samtykke til proceduren

Airway/respiratorisk kompromittering

Hypoventilation/luftvejsobstruktion/apnø

Hypoxi

Hyperkapni

Svigt af luftvejsapparat, f.eks. LMA

Konversion til GA

Pulmonal aspiration

Kardiovaskulær

Hypotension/hypertension

Bradykardi/tachykardi

Anæstesiteknik

Utilstrækkelig eller overdreven sedation

Smerter eller ubehag – ofte på grund af positionering

Kvalme, opkastning eller begge dele

Lokalanæstetisk toksicitet

Kirurgiske faktorer

Fokale krampeanfald, generaliserede krampeanfald, eller begge dele

Venøs luftemboli

Fokalt neurologisk deficit

Hjernesvulst (“stram” hjerne)

Mentale/psykologiske faktorer

Angst/oprevethed/intolerance over for proceduren

Patientens træthed/udmattelse

Tilbagekaldelse af samtykke til proceduren

Tabel 2

Intra-operative bivirkninger

Airway/respiratorisk kompromittering

Hypoventilation/luftvejsobstruktion/apnø

Hypoxi

Hyperkapni

Svigt af luftvejsanordning, f.eks. LMA

Konversion til GA

Pulmonal aspiration

Kardiovaskulær

Hypotension/hypertension

Bradykardi/tachykardi

Anæstesiteknik

Utilstrækkelig eller overdreven sedation

Smerter eller ubehag – ofte på grund af positionering

Kvalme, opkastning eller begge dele

Lokalanæstetisk toksicitet

Kirurgiske faktorer

Fokale krampeanfald, generaliserede krampeanfald, eller begge dele

Venøs luftemboli

Fokalt neurologisk deficit

Hjernehævelse (“stram” hjerne)

Mentale/psykologiske faktorer

Angst/oprevethed/intolerance over for proceduren

Patienten træthed/træthed

Tilbagekaldelse af samtykke til proceduren

Airway/respiratorisk kompromittering

Hypoventilation/luftvejsobstruktion/apnø

Hypoxi

Hyperkapni

Svigt af luftvejsanordning, f.eks. LMA

Konversion til GA

Pulmonal aspiration

Kardiovaskulær

Hypotension/hypertension

Bradykardi/tachykardi

Anæstesiteknik

Utilstrækkelig eller overdreven sedation

Smerter eller ubehag – ofte på grund af positionering

Kvalme, opkastning eller begge dele

Lokalanæstetisk toksicitet

Kirurgiske faktorer

Fokale krampeanfald, generaliserede krampeanfald, eller begge dele

Venøs luftemboli

Fokalt neurologisk deficit

Hjernesvulst (“stram” hjerne)

Mentale/psykologiske faktorer

Angst/oprevethed/intolerance over for proceduren

Patientens træthed/udmattelse

Tilbagekaldelse af samtykke til proceduren

Slutning

Når resektionen er afsluttet, kan patienten sederes igen eller bedøves igen med genindsættelse af luftvejsanordningen, selv om den er i sideleje. Lukning af dura mater, knoglelappen og hovedbunden udføres derefter, stifterne fjernes, og patienten vækkes. Hvis der er anvendt remifentanil, kan det køres med lav infusionshastighed for at fremme en “jævn” opvågning og undgå hoste.

Postoperativ

Efter en vågen kraniotomi vender patienten tilbage til enten en neurokirurgisk afdeling eller en seng på en high-dependency unit.6 Det er bydende nødvendigt, at der fortsat føres tæt neurologisk overvågning, da der kan opstå postoperative hæmatomer, især i de første 6 timer efter operationen. Dette kan kræve en akut gentagen kraniotomi med henblik på evakuering af blodproppen.

Nogle neurokirurgiske centre, herunder i Storbritannien, udvælger omhyggeligt egnede patienter til dagkirurgi ved vågen kraniotomi. Der er strenge inklusions- og eksklusionskriterier og anvendelse af rutinemæssig postoperativ billeddannelse for hæmatomer og adgang til rådgivning efter udskrivelse, hvis det er nødvendigt. De fleste patienter er på hospitalet i 1-2 dage efter operationen.

Når hovedbundsblokaden er aftaget, anvendes systemisk smertelindring. Brugen af postoperativ smertelindring kan mindskes hos patienter, der har fået en hovedbundsblokade. Der anvendes almindelig paracetamol og opioider, såsom kodein, morfin eller oxycodon.

Fremtidige udviklinger

Der er stigende beviser for, at en vågen kraniotomi ville være et passende valg til fjernelse af alle supratentorielle tumorer ikke-selektivt. Den kan maksimere resektion af læsioner, hvilket kan være forbundet med forbedrede overlevelsesrater, og har lave komplikationsrater.7,11

Udviklingen af teknikker, der muliggør funktionel hjernekortlægning, er under hastig udvikling og kan erstatte den vågne kraniotomi. F.eks. anvendes intraoperative magnetiske resonansscannere (MR-scannere) i øjeblikket i nogle neurokirurgiske centre. Der er nye teknologier under udvikling, som vil muliggøre præoperativ hjernekortlægning, og disse kan spille en vigtig rolle i fremtiden.3,4,12

1

Yordanova
YN

,

Moritz-Gasser
S

,

Duffau
H

.

Vakokirurgi for WHO grade II gliomer inden for ‘noneloquent’ områder i den venstre dominerende hemisfære: toward a ‘supratotal’ resection

,

J Neurosurg

,

2011

, vol.

115

(pg.

232

239

)

2

Juli
J
J

,

Manninen
P

,

Lai
J

,

Yao
Z

,

Bernstein
M

.

The history of awake craniotomy for brain tumor and its spread into Asia

,

Surg Neurol

,

2009

, vol.

71

(pg.

621

5

)

3

Brydges
G

,

Atkinson
R

,

Perry
MJ

,

Hurst
D

,

Laqua
T

,

Wiemers
J

.

Awake craniotomy: a practice overview

,

AANA J

,

2012

, vol.

80

(pg.

61

8

)

4

Costello
TG

,

Cormack
JR

.

Anaesthesia for awake craniotomy: a modern approach

,

J Clin Neurosci

,

2004

, vol.

11

(pg.

16

9

)

5

Sinha
PK

,

Koshy
T

,

Gayatri
P

,

Smitha
V

,

Abraham
M

,

Rathod
RC

.

Anaesthesia for awake craniotomy: a retrospective study

,

Neurol India

,

2007

, vol.

55

(pg.

376

81

)

6

Burnand
C

,

Sebastian
J

.

Survey of anesthesia for awake craniotomy

,

J Neurosurg Anesthesiol

,

2012

, vol.

24

pg.

249

7

Sarang
A

,

Dinsmore
J

.

Anaesthesia for awake craniotomy – evolution of a technique that facilitates awake neurological testing

,

Br J Anaesth

,

2003

, vol.

90

(pg.

161

5

)

8

Pereira
LCM

,

Olivira
KM

,

L’Abbate
GL

,

Sugai
R

,

Ferreira
JA

,

da Motta
LA

.

Outcome of fully awake craniotomy for lesions near the eloquent cortex: analysis of a prospective surgical series of 79 supratentorial primary brain tumors with long follow-up

,

Acta Neurochir

,

2009

, vol.

151

(sg.

1215

30

)

9

Ard
JL

Jr

,

Bekker
AY

,

Doyle
WK

.

Dexmedetomidin ved vågen kraniotomi: en teknisk note

,

Surg Neurol

,

2005

, vol.

63

(pg.

114

17

)

10

Costello
TG

,

Cormack
JR

,

Mather
LE

,

LaFerlita
B

,

Murphy
MA

,

Harris
K

.

Plasma levobupivacaine concentrations following scalp block in patients undererve awake craniotomy

,

Br J Anaesth

,

2005

, vol.

94

(pg.

848

51

)

11

Serletis
D

,

Bernstein
M

.

Prospektiv undersøgelse af vågen kraniotomi anvendt rutinemæssigt og ikke-selektivt til supratentoriale tumorer

,

J Neurosurg

,

2007

, vol.

107

(pg.

1

6

)

12

Wrede
KH

,

Stieglitz
LH

,

Fiferna
A

, m.fl.

Patient acceptance of awake craniotomy

,

Clin Neurol Neurosurg

,

2011

, vol.

113

(pg.

880

84

)