“A George Divided Against Itself Cannot Stand!”

Dette citat stammer fra den evigt populære sitcom Seinfeld fra 90’erne. I denne klassiske scene klager den altid opgivende George Costanza til sin bedste ven Jerry over sine to jeg’er – Uafhængig George og Relationship George. Den uafhængige George er den George, som både George og Jerry elsker (uhøflig, løgnagtig osv.), mens Relationship George er den identitet, som George opretholder sammen med sin kæreste, Susan. Hans bekymring er, at hvis han ikke skaber en firewall mellem disse to identiteter, vil Relationship George overtage Independent George. Udvekslingen mellem George og Jerry illustrerer på humoristisk vis de reelle udfordringer, som vores fagre nye verden af sociale medier byder på. Ligesom George, der ønsker at opretholde en grænse mellem sine to personlige identiteter (“bawdy” og relation), er sundhedspersonale bekymrede over at holde deres professionelle identitet adskilt fra deres personlige identitet online . Spørgsmålet om grænser er blot et af mange spørgsmål, som brugen af sociale medier giver anledning til. Faktisk har den allestedsnærværende brug af sociale medier skabt en række potentielle etiske og juridiske udfordringer, hvoraf vi vil dække nogle af dem i denne artikel. Specifikt vil vi:

1. definere sociale medier;
2. højde nogle nylige eksempler på de gode, dårlige og grimme – sociale medier, der anvendes til gode, dårlige og grimme formål;
3. omtale fremtrædende professionelle og etiske spørgsmål;
4. gennemgå nogle illustrative eksempler på sager; og
5. højde hvor man kan finde nylige politiske anbefalinger.

De sociale medier er på mange måder et befriende værktøj for millioner af mennesker i hele verden. Udfordringen for sundhedspersonale er, hvordan man bruger sociale medier på en ansvarlig og velovervejet måde. I dette essay håber vi at fremme en mere reflekterende dialog om både fordelene og de potentielle risici ved at bruge sociale medier i sundhedsplejesammenhæng, især gennem en række case-vignetter.

Hvad er sociale medier?

En teknisk beskrivelse af, hvordan sociale medier fungerer, er følgende:

Sociale netværkssteder … web-baserede tjenester, der giver enkeltpersoner mulighed for (1) at opbygge en offentlig eller halv-offentlig profil inden for et afgrænset system, (2) at formulere en liste over andre brugere, som de deler en forbindelse med, og (3) at se og gennemse deres liste over forbindelser og de forbindelser, som andre har skabt inden for systemet. Karakteren og nomenklaturen af disse forbindelser kan variere fra sted til sted.

Begrebet “sociale medier” omfatter personlige og professionelle platforme som Facebook, Twitter, LinkedIn, Tumblr og Pinterest, for blot at nævne nogle få. Selv om Facebook stadig er det sociale medies kæmpecomputer med mere end en milliard aktive brugere , dukker der næsten dagligt nye sociale medieteknologier op.

Eksistensen af sociale medier har ikke så stille revolutioneret den måde, hvorpå mennesker interagerer og skaber kontakt med hinanden både personligt og professionelt. I tusindvis af år har den geografiske afstand og manglen på teknologier til kommunikation over denne afstand udgjort betydelige hindringer for den måde, hvorpå mennesker har været i kontakt med hinanden. Opfindelsen af Gutenbergs trykpresse i det 15. århundrede var begyndelsen på den revolution, der gjorde det trykte ord tilgængeligt. Den anden revolution var skabelsen i det nittende og tyvende århundrede af massekommunikationsteknologier som telefon, radio og tv. Den tredje revolution var den nylige skabelse af de sociale medier, hvorigennem enhver med en smartphone kan sende en historie eller en opdatering til alle andre i verden. I oktober 2014 havde 64 procent af de voksne i USA en smartphone .

Det gode, det dårlige og det grimme

Sociale medier har potentiale til virkelig at forbedre sundhedsadfærd, give regeringer mulighed for at reagere på nødsituationer på folkesundhedsområdet og endda advare medicinalvirksomheder om bivirkninger hurtigere end de nuværende indberetningsmekanismer (måske endda i realtid). Det giver også personer med sjældne sygdomme mulighed for at få mere omfattende netværk til at lære mere om deres tilstand og behandlinger og få nyttig psykosocial støtte. Som en sygdomsforkæmper udtrykte det: “Internettet har gjort vores lille sygdom større, og vi er nu i stand til at uddanne mange flere mennesker” . Disse grupper kan være en meget tiltrængt kilde til følelsesmæssig støtte og informationsudveksling.

Desværre er uansvarlig brug af sociale medier forbundet med mange farer. Der er blevet rapporteret om patienter, der forfølger deres læger , om sundhedspersonale, der videregiver private oplysninger om patienter , og om studerende, der blogger nedsættende beskrivelser af patienter under deres behandling . En undersøgelse fra 2009 offentliggjort i JAMA afslørede, at 60 procent af de adspurgte medicinske skoler “rapporterede om hændelser med studerende, der havde offentliggjort uprofessionelt online-indhold” . Den nu berygtede Yoder-sag fremhævede farerne ved, at studerende uhensigtsmæssigt blogger om deres patienter . Der har endda været rapporter om lægeassistenter, der har mistet deres job for at have taget upassende billeder, og ingen af dem er måske mere salig end BBC News’ overskrift: “US ‘Penis Photo Doctor’ Loses Job” . Som en etisk kommentator i Journal of Clinical Ethics udtalte: “Man kan ikke finde på den slags. Og desværre behøver man heller ikke at gøre det” . Denne adfærd er etisk problematisk og kan muligvis udløse injuriesager eller andre retssager.

Etiske spørgsmål vedrørende professionsetik

Anvendelsen af sociale medier i sundhedssektoren rejser en række spørgsmål vedrørende professionalisme, herunder spørgsmål vedrørende privatlivets fred og fortrolighed, faglige grænser, rekruttering, sundhedspersonalets integritet, ansvarlighed og troværdighed samt grænsen mellem professionel og personlig identitet . Nedenfor diskuterer vi det første spørgsmål, som er grundlæggende for de andre.

Privatliv og fortrolighed bruges ofte i flæng, men der er nogle afgørende forskelle mellem dem. Privatliv er typisk fokuseret på personen – hvordan og hvornår en person kan dele noget om sig selv. Dette er patientstyret. Fortrolighed fokuserer på den anden side på oplysninger, der er blevet delt med en anden person i et tillidsforhold. Dette kontrolleres af lægen (eller en anden sundhedsperson).

Holdelse af privatlivets fred og fortrolighed er en integreret del af forholdet mellem patient og sundhedspersonale, da bevarelse af patientens tillid er afgørende for kompetent klinisk pleje. Uden en vis forpligtelse til fortrolighed ville mange patienter være utilbøjelige til at dele intime oplysninger om sig selv eller deres helbredshistorie, hvilket kunne bringe leveringen af sundhedspleje i fare. Med indførelsen af Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), der blev vedtaget i 2003 , fik sundhedsvæsenet lov til kun at videregive beskyttede sundhedsoplysninger (PHI) for at lette “behandling, betaling og sundhedsplejeoperationer” .

I den resterende del af dette essay overvejer vi flere casestudier (nogle taget fra nyhederne og nogle hypotetiske), der fremhæver de mere fremtrædende etiske og juridiske spørgsmål, der opstår med udbredelsen af brugen af sociale medier i sundhedsvæsenet.

Case Study One: The Global Health Student

En medicinstuderende er på en fordybelsesrejse til Den Dominikanske Republik i løbet af sommeren efter sit første år. Hun ønsker at dokumentere sine erfaringer med de patienter, hun møder, ved at fotografere dem i de kliniske omgivelser. Hun taler flydende spansk og beder om mundtligt samtykke fra en patient til at tage et billede af hende, før hun gør det. Hun fortæller ikke patienten, hvad hun har tænkt sig at gøre med det. Hun uploader billedet til sin Facebook-konto og beskriver patientens kliniske problemer.

Hvad er nogle af de spørgsmål, som denne sag rejser? Selv om de juridiske normer for privatlivets fred og fortrolighed i USA og Den Dominikanske Republik kan være forskellige, kan man hævde, at de etiske normer ikke bør være det. Det første spørgsmål, der skal stilles, er, hvad betyder samtykke her? Er der tale om et simpelt mundtligt samtykke, som ikke er dokumenteret? Har patienten ret til at vide, hvad det er hensigten at bruge billederne til, og om det er offentligt eller relativt privat? Vil billederne blive brugt til uddannelsesformål, eller vil de blot blive delt via en personlig Facebook-konto? Det er alle vigtige overvejelser at overveje, før den studerende tager disse billeder under sin fordybelsesrejse, og de understreger nødvendigheden af at skelne mellem personlig brug og professionel brug af sociale medier. Udtalelse 5.045 i American Medical Association (AMA) Code of Medical Ethics omhandler filmning af patienter i sundhedsvæsenet. Selv om den ikke direkte omhandler sociale medier, kan man se på den for at få nogle retningslinjer. For eksempel hedder det i udtalelsen, at “det er en krænkelse af patientens privatliv at filme patienter uden samtykke”. Ifølge denne logik er det også en krænkelse af patientens privatliv, hvis man tager et foto af en patient og derefter uploader det til Facebook uden samtykke. I en nylig artikel i AMA Journal of Ethics citerer Terry Kind retningslinjerne fra American College of Physicians and the Federation of State Medical Boards’ påbud om at holde en pause: “Stol på dig selv, men hold en pause, før du lægger noget ud, for at overveje, hvordan du bedst beskytter og respekterer patienterne, deres privatliv og dine professionelle relationer og ansvarsområder” . Denne studerende ville gøre klogt i at gøre det samme.

Case Study Two: The Tweeting Physician

En læge, der arbejder i en privat praksis, er åbenlyst kritisk over for sundhedsreformen. Han tweeter: “Jeg støtter hverken Obamacare eller Obama; patienter, der stemte på ham, kan søge pleje andre steder”. Hans kolleger er bekymrede for, at hans politiske synspunkter kan skade deres praksis; desuden spørger de sig selv, om det er etisk forsvarligt for en læge at nægte at se nogen på grund af hans eller hendes politiske synspunkter .

Dette scenarie giver anledning til mange bekymringer. For det første har vi en ret til ytringsfrihed, der er beskyttet af det første tillæg til lov om ytringsfrihed. Forskellige former for sociale medier har gjort det lettere for mange flere mennesker at udøve denne ret offentligt. Og denne læge har faktisk ret til at give udtryk for sine politiske synspunkter i henhold til første forfatningsændring. En læge kan f.eks. sende et læserbrev til redaktøren af en avis og give udtryk for sine politiske synspunkter. Et sådant brev vil formodentlig blive gennemgået af en redaktør. De sociale medier har ingen redaktør. Derfor er det endnu mere pålagt en praktiserende læge at være forsigtig med at give udtryk for politiske holdninger online. AMA’s Code of Medical Ethics tillader læger at drøfte politiske spørgsmål direkte med deres patienter, medmindre “patienterne og deres familier er følelsesmæssigt presset af betydelige medicinske omstændigheder” , men “kommunikation pr. telefon eller på anden måde med patienter og deres familier om politiske spørgsmål skal foregå med den største følsomhed over for patienternes sårbarhed og ønske om privatlivets fred”. Denne læges nuværende patienter kan finde, at hans adfærd er i strid med følsomhed over for deres sårbarhed. Og lægens egne kolleger kan betragte en sådan adfærd som upassende eller endog i strid med de kontraktmæssige vilkår, som lægen har underskrevet. Desuden forbyder AMA’s kodeks også forskelsbehandling af patienter på grund af deres “race, køn, seksuelle orientering eller andre kriterier, der ville udgøre uheldig forskelsbehandling” . Er det så tilladt for en læge at nægte at pleje en person på grund af hans eller hendes politiske holdninger?

Case Study Three: Den googlende programdirektør

En direktør for et program for kandidater er overvældet af ansøgninger fra læger. Han er begyndt at søge ansøgere på Google for at få kendskab til deres onlineidentitet. Han opdager, at et par af de studerende, der søger ind på hans program, har billeder i deres Facebook-profiler, der viser dem i et lidet flatterende lys. En af dem holder en drink i hånden til en fest og ser ud til at være beruset. Det mest foruroligende er et sæt billeder, hvor de studerende (og endda nogle læger) svinger våben på det, der ser ud til at være en international fordybelsesrejse.

Personaleafdelinger og ansættelsesudvalg benytter sig i stigende grad af internettet for at få mere at vide om ansøgernes online-aktiviteter. De kan få visse personlige oplysninger via sociale medier som Twitter eller Facebook, eller de kan endda få kendskab til en ansøgers faglige disciplinære historie. Arbejdsgivere benytter sig faktisk rutinemæssigt af tjenester til at kontrollere en ansøgers kriminelle baggrund. De følger også op på de referencer, som ansøgerne har givet.

Dette scenarie rejser spørgsmål om gennemførelse af sådanne søgninger ved hjælp af sociale medier: Er sådanne søgninger etisk tilladte? Hvor pålidelige er de oplysninger, der findes? Har jobansøgere nogen forventninger om beskyttelse af privatlivets fred? Det kan være en arbejdsgivers pligt at screene ansøgere ved at foretage en simpel Google-søgning for at sikre, at der ikke opdages noget bekymrende, men pålideligheden af oplysningerne er stadig tvivlsom, og det kan være, at sådanne oplysninger ikke bør anvendes i beslutningsprocessen uden først at give ansøgeren mulighed for at give en forklaring. Måske bør potentielle ansøgere derfor underrettes om, at der vil blive foretaget sådanne søgninger. Vi skal alle huske på, at der ikke kræves noget samtykke til, at nogen kan lægge billeder af en anden person på Facebook, så selv om en ansøger ikke er Facebook-bruger, kan andre stadig lægge identifikationsoplysninger og billeder op, som ikke er så flatterende.

Case Study Four: Forbindelse på LinkedIn

En ung børnelæge har for nylig afsluttet sin uddannelse og er nu en nyudnævnt overlæge. Han er ved at opbygge sin praksis og har aktive konti på Facebook og LinkedIn. En mor til en af hans patienter har for nylig sendt en anmodning om at blive hans “ven” på Facebook. Han afviser denne venneanmodning, da han mener, at det kan forringe hans kliniske dømmekraft. Han spekulerer imidlertid på, om det ville være passende at komme i kontakt med denne patients mor via LinkedIn, da det er et websted for professionelt netværk i modsætning til personlige venskaber.

Som den indledende anekdote om George Costanza antyder, er grænserne mellem vores professionelle og personlige liv blevet mere og mere udviskede. Ikke desto mindre vil mange mennesker forsøge at konstruere en eller anden form for grænser med forskellige former for sociale medier. Mange betragter f.eks. LinkedIn som et rent professionelt netværkssite og ville aldrig lægge personlige oplysninger ud der. Børnelægen i dette scenario tror måske, at forbindelsen med en patients mor på LinkedIn udelukkende er en professionel forbindelse. Der opstår imidlertid en udfordring, hvis barnets mor henvender sig til børnelægen via LinkedIn med et spørgsmål om sit barns helbred. Er børnelægen forpligtet til at svare? Hvis han ikke gør det, er han så potentielt ansvarlig? Er der problemer med privatlivets fred, hvis forskellige patienter har kontakt med lægen via sociale medier, og alle bliver klar over hinandens identitet, og at de rent faktisk er patienter? Selv om de frivilligt opretter forbindelse med deres læge, er det måske ikke gennemsigtigt for brugerne, at de kan være forbundet med denne læges andre patienter.

Casestudie fem: Patientmålrettet googling

En læge, der behandlede en ældre kvinde for åndenød, begyndte at lede efter årsagen til hendes forværrede tilstand. Han sendte hende til en narkotikascreening, hvor hun blev testet positiv for kokain. Hun fortalte ham, at hun ikke havde nogen idé om, hvordan kokain kunne være i hendes system, hvilket gjorde ham bekymret for, at hun måske var offer for misbrug. En af de sygeplejersker, der var involveret i hendes pleje, googlede hende og opdagede, at hun tidligere havde en tidligere straffeattest for besiddelse af kokain.

Denne form for aktivitet har vakt stigende opmærksomhed, især blandt psykiatere og andre praktiserende læger inden for mental sundhed. Situationen er ikke ulig lederen af et residency-program, der googler ansøgere – information på internettet er frit tilgængelig. Hvorfor skulle en ansvarlig sundhedsperson ikke google en patient for at få flere potentielt nyttige oplysninger om ham eller hende? Spørgsmålet her er et spørgsmål om tillid. I øjeblikket forventer patienterne, at det, de deler med en læge, er den samlede sum af lægens oplysninger om dem. Det er blevet hævdet, at en sådan online-søgning om patienter bør undgås, medmindre der er et væsentligt sundheds- eller sikkerhedsspørgsmål på spil.

Guidelines for the Responsible Use of Social Media

Som reaktion på udbredelsen af brugen af sociale medier blandt sundhedspersonale og studerende under uddannelse har forskellige uddannelsesinstitutioner og faglige organisationer udarbejdet retningslinjer. For eksempel har Loyola University Chicago Stritch School of Medicine , Northwestern University Feinberg School of Medicine og Mayo Clinic alle reageret med formelle politikker om studerendes, fakultetets og personalets brug af sociale medier. Desuden har både American Medical Association og British Medical Association udarbejdet formelle retningslinjer for brugen af sociale medier i sundhedsvæsenet.

Sidst har Federation of State Medical Boards udviklet “Model Policy Guidelines for the Appropriate Use of Social Media and Social Networking in Medical Practice” . Selv om etik og lovgivning ofte halter bagefter den teknologiske innovation, har vi nu et spirende sæt politikker, der kan hjælpe sundhedspersonale med at bruge sociale medier mere velovervejet i deres arbejde og i deres privatliv. Disse nye politikker omhandler en række spørgsmål, der er rejst i de sager, der er drøftet her: privatlivets fred, grænser, faglig identitet og ens omdømme. Vi anbefaler stærkt, at sådanne politikker fremmes, og at institutioner seriøst overvejer at udvikle deres egne interne politikker.

Flere former for sociale medier har forandret den måde, hvorpå mennesker interagerer med hinanden. Enhver med internetadgang eller en smartphone kan nu sende tweets, Facebook-opslag og Instagram-billeder til hundredvis, ja, endda tusindvis af andre mennesker, som alle kan dele de samme oplysninger med deres eget netværk af kontakter. Denne form for teknologi kan være befriende, men den kan også skabe potentielle etiske og juridiske udfordringer for sundhedspersonale. For at imødegå nogle af disse udfordringer, samtidig med at vores profession får gavn af nogle af fordelene, anbefaler vi følgende:

• Har en klar forståelse af lokale, statslige og nationale love vedrørende privatlivets fred.
• Har et praktisk kendskab til faglige selskabers retningslinjer.
• Kend din institutionskultur.
• Være forberedt på at foretage ændringer for at holde sig ajour med den hurtige udvikling inden for teknologi.
• Cirkulér politikker, herunder opdateringer, skriftligt til alle, der skal overholde dem.
• Differentiér mellem retningslinjer for uddannelse og retningslinjer for praksis, hvis det er relevant.
• Uddanne alle (studerende, personale, fakultet) om politikkerne.

Da alle former for sociale medier er blevet så integreret i samfundsstrukturen, er det blevet bydende nødvendigt at styre brugen af sociale medier på både et personligt og professionelt plan. Som Greysen et al. har konkluderet i en artikel i Journal of General Internal Medicine:

Sikkert bør princippet “først og fremmest må du ikke skade” gælde for lægernes brug af sociale medier, men vi kan gøre det bedre. Ligesom vi skal se ud over skadesreduktion til sundhedsfremme i klinisk praksis, skal vi gå længere end at begrænse uprofessionel adfærd online og omfavne de sociale mediers positive potentiale: Læger og sundhedsorganisationer kan og bør udnytte de sociale mediers kraft til at fremme interaktioner med patienter og offentligheden, der øger deres tillid til lægeprofessionen. Hvis vi undlader at bruge denne teknologi på en konstruktiv måde, vil vi miste en vigtig mulighed for at udvide anvendelsen af lægefaglig professionalisme i det moderne samfund. Desuden kan en proaktiv tilgang fra lægernes side styrke vores patienters forståelse af medicinsk professionalisme.

Som sundhedsprofessionelle skal vi alle acceptere, tilpasse og ændre politikker, praksis og professionelle forpligtelser for at bruge sociale medier med gode resultater og undgå de dårlige eller endog de grimme.