Primær hiv-infektion henviser til de tidligste stadier af infektionen eller intervallet fra den første infektion til serokonversion (når antistoffer mod hiv kan påvises). I denne fase har mange patienter symptomer på akut hiv-serokonversionssygdom, er viremiske med meget høje hiv-RNA-niveauer og har negative eller ubestemte resultater på hiv-antistofprøver.

Det akutte retrovirale syndrom (ARS) eller “serokonversionssygdom” er et vigtigt spørgsmål for leverandører af primærpleje, akutpleje og skadestuer, fordi det er sandsynligt, at inficerede personer i første omgang vil møde op i disse omgivelser. Dette står i modsætning til erfaringerne hos specialister i hiv-pleje og udbydere i hiv-behandlingsprogrammer, som generelt ikke ser en person med primær hiv-infektion, medmindre han eller hun henvises med denne diagnose allerede fastlagt.

UDDANNELSER
Da symptomerne er uspecifikke, er ARS en diagnostisk og behandlingsmæssig udfordring (tabel 1).1,2 Selv om mange patienter søger læge for symptomer på ARS, overses diagnosen ofte ved første præsentation og kaldes “influenza” eller en anden uspecifik sygdom. Mange klinikere er muligvis stadig ikke bekendt med tegn og symptomer på ARS og overvejer det ikke i differentialdiagnosen; som følge heraf foretages ofte ikke den relevante testning.

Symptomer, der er forenelige med ARS, udvikles hos op til 75 % af de personer, der bliver smittet med hiv. Symptomerne viser sig typisk i dage til uger efter eksponeringen.3 Disse symptomer kan imidlertid blive overset eller kan ikke komme til lægehjælp, hvis de er relativt små eller selvbegrænsede. Denne symptomatiske fase kan vare så længe som 2 til 4 uger, selv om en eventuel lymfadenopati kan vare længere.

ARS skal indgå i differentialdiagnosen, når man undersøger risikopersoner, der præsenterer symptomer, der ligner influenza, mononukleose eller en uspecifik virussygdom. Følgelig skal anamnesen ændres for at inkludere nylig seksuel, erhvervsmæssig eller injektionsmedicinsk risikoadfærd hos patienter, der præsenterer symptomer, som er i overensstemmelse med akut hiv-infektion. Dette omfatter at stille specifikke og direkte spørgsmål som f.eks. “Har du for nylig haft seksuel eller nålekontakt med nogen med HIV?”

I den symptomatiske fase af HIV-serokonversion vil HIV-antistofprøven sandsynligvis være negativ eller ubestemt. Efter infektion med hiv tager det i median 25 dage, før resultaterne af hiv-antistofenzymimmunoassay-testen bliver positive, men hos nogle personer kan der gå op til flere måneder før serokonversionen.3
For patienter, der har symptomer, der stemmer overens med serokonversionssygdom og en nyere historie med mulig hiv-eksponering, bør der udføres en hiv-RNA-test ud over den standardscreeningstest for hiv-antistoffer.4 Statslige eller lokale bestemmelser om skriftligt informeret samtykke til hiv-testning gælder også i dette tilfælde. Da nogle laboratorier ikke udfører HIV RNA-test uden et bekræftet positivt antistoftestresultat, er det vigtigt at medtage diagnosen ARS (International Classification of Diseases-9 kode V08) på rekvisitionen.

Diagnosen ARS, eller serokonversionssygdom, vil sandsynligvis kræve 2 patientbesøg. Hvis hurtig hiv-test er tilgængelig, kan den udføres ved det første besøg. Resultatet af HIV RNA-testen med blodprøvetagning under samme besøg vil sandsynligvis tage længere tid, så patienterne skal vende tilbage for at få disse resultater og yderligere diskussion.

Patienter med negative antistoftestresultater, men høje HIV RNA-niveauer (over 100.000 kopier/mL) kan anses for at være smittet med HIV, selv om screeningsantistofprøven bør gentages senere for at bekræfte serokonversionen.

Et lavt hiv-RNA-niveau (mindre end 1 000 kopier/mL) indikerer normalt et falsk-positivt resultat på dette stadium, fordi niveauerne typisk er meget høje (ofte over 1 million kopier/mL) i akut infektion. Antistofprøvning bør gentages om 4 til 6 uger hos patienter, der har ubestemte resultater af hiv-antistofprøvning, lave hiv-RNA-niveauer og ingen klare hiv-risikofaktorer for eller symptomer på primær hiv-infektion. Ubestemte resultater indikerer sjældent udviklende serokonversion hos personer uden væsentlige risikofaktorer.

Tabel 2 opsummerer fortolkningen af hiv-antistof- og virusbelastningstests for at fastslå eller udelukke diagnosen ARS.

BEHANDLING
Det er rimeligt at overveje at starte potent antiretroviral terapi hos personer med akut hiv-infektion, men den endelige beslutning skal drøftes med personen og håndteres bedst af en erfaren hiv-udbyder. Begrænsede data tyder på, at behandling, der indledes i løbet af de første 2 uger af primær hiv-infektion, kan bevare den hiv-specifikke immunfunktion, som ellers ville gå tabt, efterhånden som hiv-infektionen skrider frem. De mere langsigtede immunologiske, virologiske eller kliniske fordele ved tidlig behandling er dog endnu ikke defineret.5,6

For patienter, der vælger at starte behandling under primær hiv-infektion, svarer valget af lægemiddelbehandling og patientovervågning til det samme som ved behandling af kronisk hiv-infektion.7 Det indledende mål med behandlingen ved primær hiv-infektion bør være at undertrykke antallet af hiv-RNA-kopier til et ikke påviseligt niveau.

Beslutningen om at behandle primær infektion bør også afvejes i forhold til sandsynligheden for patientens overholdelse af behandlingen og risikoen for kort- og langtidstoksicitet hos patienter med nydiagnosticeret hiv-infektion. Der bør foretages konsultation med en hiv-ekspert for at få anbefalinger om behandling. Henvisning til et klinisk forsøg bør overvejes, hvis det er muligt.

FOLKESUNDHED VERSUS INDIVIDUELLE KONSEKVENSER
Da hiv-RNA-niveauet ved akut hiv-infektion er ekstremt højt, kan risikoen for at overføre infektion til andre ved seksuel kontakt, blodkontakt eller kontakt med nåle være øget hos personer med akut infektion. Marks og medarbejdere8 anslog, at ca. 25 % af de hiv-inficerede personer, som ikke er klar over deres infektion, tegner sig for mere end 50 % af de nye hiv-infektioner i USA hvert år.

En rapport fra Quebec Primary HIV Infection cohort (1998 til 2005) bidrager til yderligere at kvantificere betydningen for folkesundheden af at identificere primær infektion.9 Denne longitudinelle undersøgelse undersøgte såkaldt forward transmission af hiv-infektion af personer, som var inden for 6 måneder efter serokonversion. Undersøgerne fandt, at virus fra 49 % (293 ud af 593) af personerne var involveret i 75 kæder eller “klynger” af hiv-smitte, der varierede fra 2 til 17 nye infektioner i hver klynge. De maksimale perioder for videreoverførsel i klynger var 15,2 måneder.

Forskerne fra Quebec konkluderede, at tidlig infektion tegnede sig for ca. halvdelen af de videreoverførsler i denne byundersøgelse, og at behandling på tidlige stadier af sygdommen kan forhindre videreoverførsel af hiv.

På individniveau undersøgte Marks og medarbejdere10 adfærden hos personer, der kendte deres hiv-status, og dem, der ikke var klar over det. Prævalensen af ubeskyttet analt eller vaginalt samleje var 68 % lavere hos personer, der kendte deres hiv-status, end hos dem, der ikke var klar over det. Den sandsynlige konklusion er, at personer, der er klar over deres hiv-status, gør en indsats for at reducere risikoen for overførsel til andre.

Fra det individuelle perspektiv er det bedre, jo hurtigere en hiv-smittet patient får adgang til lægehjælp, jo bedre. Identificering af patienter med ARS er endnu en mulighed for at vende den igangværende tendens til sen diagnosticering af hiv-infektion11 .

I en undersøgelse fra CDC, der omfattede mere end 4.000 patienter fra 16 stater, fik 45 % deres hiv-diagnose inden for 12 måneder efter en diagnose af avanceret hiv-sygdom (dvs. “sene testere”).11 Interessant nok havde gruppen af sene testere i denne undersøgelse i median 4 møder med sundhedssystemet (f.eks. lægepraksis, klinik, skadestue), men var ikke blevet testet for hiv i de 2 år før deres hiv-diagnose, hvilket understreger omfanget af de forspildte muligheder for testning.11,12

SUMMARUM
Identificering af personer med primær hiv-infektion er en anden komponent i tidligere hiv-testning og ligger i høj grad inden for den primære sundhedsplejes område. Personer, der testes sent i forløbet af hiv-infektion, er ikke i stand til at drage fuld fordel af efterfølgende antiretroviral terapi eller profylakse for opportunistiske infektioner, og hos disse personer er der større sandsynlighed for, at sygdommen udvikler sig til AIDS.

Med tilgængeligheden af hurtig hiv-testning og de seneste CDC-anbefalinger om “rutinisering” af hiv-testning i primærplejeindstillinger er vi nødt til at sænke barren for dem, der bør testes, og inkludere bestræbelser på at identificere personer med ARS. Mens de fleste leverandører af primær pleje sandsynligvis vil reagere ved at begynde at rutinemæssigt screene patienter mellem 13 og 64 år, er dette et godt tidspunkt til at begynde at øge leverandørernes bevidsthed og forbedre deres anerkendelse af ARS. I sidste ende handler det hele om at forbedre resultaterne for vores patienter.

Referencer1. Pilcher CD, Fiscus SA, Nguyen TQ, et al. Opsporing af akutte infektioner under HIV-testning i North Carolina. N Engl J Med. 2005;352;352:1873-1883.
2. Pilcher CD, Eron JJ, Galvin S, et al. Akut HIV revisited: nye muligheder for behandling og forebyggelse . J Clin Invest. 2004;113:937-945.
3. Schacker T, Collier AC, Hughes J, et al. Kliniske og epidemiologiske træk ved primær hiv-infektion . Ann Intern Med. 1996;125:257-264.
4. Hecht FM, Busch MP, Rawal B, et al. Anvendelse af laboratorieprøver og kliniske symptomer til identifikation af primær hiv-infektion. AIDS. 2002;16:1119-1129.
5. Smith DE, Walker BD, Cooper DA, et al. Er antiretroviral behandling af primær hiv-infektion klinisk begrundet på grundlag af den nuværende dokumentation? AIDS. 2004; 18:709-718.
6. Kaufmann DE, Lichterfeld M, Altfeld M, et al. Begrænset holdbarhed af viral kontrol efter behandlet akut hiv-infektion. PLoS Med. 2004;1:e36.
7. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Retningslinjer for anvendelse af antiretrovirale midler hos HIV-1-inficerede voksne og unge.
Department of Health and Human Services. January 29, 2008;1-128. http://www.aidsinfo.nih.gov/contentfiles/AdultandAdolescentGL.pdf. Tilgået den 14. maj 2008.
8. Marks G, Crepaz N, Janssen RS. Estimating sexual transmission of HIV from persons aware and unaware that they are infected with the virus in the USA. AIDS. 2006;20:1447-1450.
9. Brenner BG, Roger M, Routy JP, et al; Quebec Primary HIV Infection Study Group. Høje satser af fremadrettede transmissionsbegivenheder efter akut/tidlig hiv-1-infektion. J Infect Dis. 2007;195:951-959.
10. Marks G, Crepaz N, Senterfitt JW, Janssen RS. Metaanalyse af højrisikoseksuel adfærd hos personer, der er klar over og uvidende om, at de er smittet med hiv i USA: konsekvenser for hiv-forebyggelsesprogrammer. J Acquir Immune Defic Syndr. 2005;39:446-453.
11. Centers for Disease Control and Prevention. Sen versus tidlig testning af hiv-16 steder, USA, 2000-2003. JAMA. 2003;290:455-457.
12. Branson BM, Handsfield HH, Lampe MA, et al; Centers for Disease Control and Prevention. Reviderede anbefalinger for hiv-testning af voksne, unge og gravide kvinder i sundhedsvæsenet. MMWR. 2006;55(RR-14):1-17.

Â

Internet Resources
University of California San Francisco, HIV InSite. http://hivinsite.ucsf.edu/InSite?page=kbr-03-01-11#S3.0X. Besøgt den 14. maj 2008.

AIDS Education and Training Center (AETC). www.aids-ed.org/aidsetc?page=cm-108_testing. Besøgt den 14. maj 2008.

Clinical Trials Information, AIDS Clinical Trials Information Service (ACTIS). www.aidsinfo.nih.gov/clinicaltrials. Telefon (800)-HIV-0440. Besøgt den 14. maj 2008.