Anbefalinger for specifikke kategorier af procedurer

Profylakse er indiceret for alle procedurer, der ikke er klassificeret som rene. Som tidligere kvalificeret berettiger visse risikofaktorer også til brug af profylakse ved rene procedurer. Følgende anbefalinger gives for specifikke procedurer. En nyere rapport om kvalitetsstandarder, der yderligere kvalificerer anbefalingernes styrke baseret på kvaliteten af den tilgængelige understøttende evidens, er også nyttig.4

Kutane og overfladiske blødtvævsprocedurer

Profylakse er ikke indiceret til kutane og overfladiske blødtvævsprocedurer. For patienter med to eller flere væsentlige risikofaktorer (tabel 2) er profylakse acceptabel, men ikke stærkt indiceret. Traumatiske sår kræver overvejelse af status for patientens tetanusvaccination. Selv om en enkelt dosis antibiotika er acceptabel, er mekanisk rensning og overholdelse af retningslinjerne for åben behandling af sår, der er opstået mere end 12 timer før behandlingen, de væsentlige elementer i profylaksen.

Hoved- og halsindgreb

For indgreb, der indebærer adgang til oropharynx eller esophagus, er dækning af aerobe kokker indiceret. Det har vist sig, at profylakse reducerer forekomsten af alvorlig sårinfektion med ca. 50 %.18,19 Enten penicillin- eller cefalosporinbaseret profylakse er effektiv. Cefazolin er almindeligt anvendt. Profylakse er ikke indiceret til dentoalveolære indgreb, selv om profylakse er berettiget hos immunsvækkede patienter, der gennemgår disse indgreb.

Neurokirurgiske indgreb

Studier, der evaluerer effektiviteten af antibiotikaprofylakse ved neurokirurgiske indgreb, har vist varierende resultater. De understøttende data er for nylig blevet gennemgået.18,20 Ikke desto mindre anbefales profylakse i øjeblikket til kraniotomi og shuntprocedurer. Dækningen er rettet mod S. aureus eller Staphylococcus epidermidis. Der er blevet vurderet forskellige regimer, der spænder fra kombinationer af cefazolin og gentamicin (Garamycin) til enkeltmiddelbehandling med cefazolin, vancomycin, piperacillin (Pipracil, Zosyn) og cloxacillin (Cloxapen, Tegapen). Det er ikke klart blevet påvist, at en bestemt behandling er overlegen. Indtil der foreligger yderligere data, anses behandling med cefazolin for hensigtsmæssig.

Allmene thoraxprocedurer

Profylakse anvendes rutinemæssigt ved næsten alle thoraxprocedurer på trods af manglen på tilgængelig understøttende evidens (den meste evidens er baseret på undersøgelser af lungeresektion for lungekræft).21,22 Generelt står anbefalingens styrke i forhold til sandsynligheden for at støde på et stort antal mikroorganismer under proceduren. Lungeresektion i tilfælde af delvis eller fuldstændig obstruktion af luftvejene er et indgreb, hvor profylakse klart er påkrævet. På samme måde anbefales profylakse på det kraftigste ved procedurer, der indebærer adgang til spiserøret. Selv om der findes mange forskellige mikroorganismer i forbindelse med thoraxprocedurer, er de fleste af dem følsomme over for cefazolin, som er det anbefalede middel.

Hjerteprocedurer

Profylakse mod S. aureus og S. epidermidis er indiceret til patienter, der gennemgår hjerteprocedurer. Selv om risikoen for infektion er lav, er morbiditeten ved mediastinitis eller en sternalsårinfektion stor. Talrige undersøgelser har evalueret antibiotikaregimer baseret på penicillin, 1. generations cefalosporiner, 2. generations cefalosporiner eller vancomycin.23,24 Selv om profylakse er effektiv, er der ikke påvist nogen klar overlegenhed af et bestemt regime. I visse tilfælde var resultaterne institutionsafhængige, med usædvanligt høje rater af methicillinresistente S. aureus eller S. epidermidis. Uanset sådanne undtagelser er cefazolin et passende middel. Af særlig relevans reducerer kardiopulmonal bypass elimineringen af lægemidler, så yderligere intraoperative doser er typisk ikke nødvendige.

Den optimale varighed af profylakse er fortsat et omdiskuteret emne, idet mange klinikere går ind for profylakse i mere end 24 timer, eller indtil invasive linjer og brysttubes fjernes. De fleste kirurger fortsætter behandlingen i mindst 24 timer. Dækning indtil alle linjer og slanger er fjernet anbefales ikke eller understøttes af data.4

Gastrointestinal Tract Procedures

Profylakse anbefales ved de fleste gastrointestinale procedurer. Antallet af organismer og andelen af anaerobe organismer øges gradvist langs mave-tarmkanalen, så anbefalingen afhænger af det segment af mave-tarmkanalen, der er indtastet under proceduren. Den iboende risiko for infektion i forbindelse med indgreb i maven, duodenum og den proximale tyndtarm er ret lav og understøtter ikke en rutinemæssig anbefaling af profylakse. I den overvejende del af den kliniske praksis er der imidlertid tale om særlige omstændigheder, som ændrer denne anbefaling. Enhver sammenhæng, der er forbundet med nedsat mavesyreindhold, er forbundet med en markant stigning i antallet af bakterier og risikoen for sårinfektion.4 Derfor kvalificerer tidligere brug af antacida, histaminblokkere eller en protonpumpehæmmer patienten til profylakse. Profylakse er også indiceret ved indgreb, der behandler øvre gastrointestinale blødninger. Stase fører også til en stigning i antallet af bakterier, så profylakse er berettiget ved procedurer til at korrigere obstruktion. Desuden er den iboende risiko for infektion hos patienter med morbid fedme og fremskreden malignitet tilstrækkelig høj til at retfærdiggøre profylakse i disse tilfælde. Selv om den lokale flora er ændret hos disse patienter, giver cefazolin tilstrækkelig profylakse og er det anbefalede middel.

Kolorektale procedurer har en meget høj intrinsisk risiko for infektion og berettiger en stærk anbefaling af profylakse. Flere undersøgelser har vist effektivitet, idet infektionsraten er faldet fra over 50 % til mindre end 9 %.3,25-27 Antibiotikaspektret er rettet mod gramnegative aerobier og anaerobe bakterier. Der anvendes forskellige strategier med parenteralt eller enteralt indgivne antibiotika, men alle strategier er baseret på anvendelse af mekanisk tarmforberedelse med purgativer som polyethylenglycol, mannitol eller magnesiumcitrat, der gives oralt, og lavementer.

Sådan forbehandling mindsker den fækale masse, men mindsker ikke koncentrationen af bakterier i afføringen. Faktisk er risikoen for infektion ved mekanisk præparering alene stadig over 25 til 30 procent.26,27 Derfor anbefales yderligere profylakse. Mulighederne omfatter enten intraluminal (oral) profylakse rettet mod aerobe og anaerobe bakterier (givet dagen før operationen) eller parenteral administration af tilsvarende aktive antibiotika umiddelbart før operationen.28 Generelt reducerer tilføjelsen af intraluminale antibiotika risikoen for infektion til ca. 9 procent eller mindre, svarende til risikoen ved parenteral administration alene.

Forsøg, der sammenligner intraluminalt præparat alene med intraluminalt præparat plus parenteral administration, har givet blandede resultater. Den almindelige praksis blandt kolorektalkirurger i USA anvender både intraluminal og parenteral profylakse, hvor den parenterale medicin administreres umiddelbart før operationen.29

Forskellige intraluminale regimer synes at have samme effektivitet. Et anbefalet regime består af erythromycinbase og neomycin, der gives kl. 13.00, 14.00 og 23.00 (1 g af hvert lægemiddel pr. dosis) dagen før et indgreb, der er planlagt til kl. 8.00. Tidspunkterne for indgift forskydes i forhold til det forventede tidspunkt for indgrebets påbegyndelse, idet den første dosis gives 19 timer før operationen. Metronidazol kan erstatte erythromycin, og kanamycin (Kantrex) kan erstatte neomycin. Hvis der ønskes parenteral profylakse, anbefales et andengenerations cefalosporin med aktivitet mod anaerobe organismer. Cefotetan og cefoxitin er lige effektive.

Som opsummering kan man sige, at anbefalingerne til profylakse ved kolorektale indgreb omfatter følgende: (1) mekanisk rensning begyndende dagen før operationen, der typisk fortsættes, indtil udflåd er klart (eller indtil fire til seks timer før operationens start); (2) neomycin og erythromycin base, 1 g af hver medicin oralt kl, kl. 14.00 og kl. 23.00 dagen før operationen (eller startende 19 timer før det forventede starttidspunkt for indgrebet), og (3) intravenøs administration af cefotetan eller cefoxitin inden for 30 minutter efter incisionstidspunktet.

Profylakse anbefales også til blindtarmsoperation. Selv om den iboende risiko for infektion er lav ved ukompliceret appendicitis, er patientens appendix’ præoperative status typisk ikke kendt. Cefotetan eller cefoxitin er acceptable midler. Metronidazol kombineret med et aminoglykosid eller et quinolon er også et acceptabelt regime. Ved ukompliceret blindtarmsbetændelse behøver dækningen ikke at blive udvidet til den postoperative periode. Kompliceret appendicitis (f.eks. med ledsagende perforation eller gangræn) er en indikation for antibiotikabehandling, hvorved enhver overvejelse om profylakse bliver irrelevant.

Biliærkanalprocedurer

Anbefalingerne for antibiotikaprofylakse ved procedurer i biliærkanalen afhænger af tilstedeværelsen af specifikke risikofaktorer. Generelt kan profylakse i forbindelse med elektiv cholecystectomi (enten åben eller laparoskopisk) betragtes som valgfri. Risikofaktorer, der er forbundet med en øget forekomst af bakterier i galde og dermed en øget risiko for postoperativ infektion, omfatter alder over 60 år, sygdom i den almindelige kanal, diagnose af cholecystitis, tilstedeværelse af gulsot og en tidligere historie af galdevejskirurgi.4 Kun én faktor er nødvendig for at fastslå, at patienten er højrisiko. I de fleste tilfælde af symptomatisk kolelithiasis, der opfylder højrisikokriterierne, er cefazolin et acceptabelt middel. Midler med teoretisk overlegen antimikrobiel aktivitet har ikke vist sig at give en lavere postoperativ infektionsrate.

Obstetriske og gynækologiske indgreb

Profylakse er indiceret ved kejsersnit og abdominal og vaginal hysterektomi. Talrige kliniske forsøg har vist en reduktion af risikoen for sårinfektion eller endometritis med op til 70 % hos patienter, der gennemgår kejsersnit.30 Ved kejsersnit indgives antibiotikaet umiddelbart efter, at navlestrengen er afklemt, for at undgå at udsætte den nyfødte for antibiotika. På trods af det teoretiske behov for at dække gramnegative og anaerobe organismer har undersøgelser ikke påvist et bedre resultat med bredspektret antibiotika sammenlignet med cefazolin. Derfor er cefazolin det anbefalede middel.

Urologiske procedurer

Den potentielle række af urologiske procedurer og den iboende risiko for infektion varierer meget. Generelt anbefales det at opnå præoperativ sterilisering af urinen, hvis det er klinisk muligt. For procedurer, der indebærer oprettelse af urinledninger, svarer anbefalingerne til dem, der gælder for procedurer vedrørende det specifikke segment af tarmkanalen, der anvendes til ledningen. Procedurer, der ikke kræver adgang til tarmkanalen, og som udføres i forbindelse med steril urin, betragtes som rene procedurer. Det skal dog erkendes, at profylakse for specifikke urologiske procedurer ikke er blevet fuldt evalueret.

Orthopædiske procedurer

Antibiotisk profylakse anbefales klart til visse ortopædiske procedurer. Disse omfatter indsættelse af en ledprotese, ankelfusion, revision af en ledprotese, reduktion af hoftefrakturer, reduktion af lukkede højenergifrakturer og reduktion af åbne frakturer. Sådanne procedurer er forbundet med en risiko for infektion på 5 til 15 %, som reduceres til mindre end 3 % ved brug af profylaktisk antibiotika.3 S. aureus og S. epidermidis dominerer i sår- eller ledinfektioner. Cefazolin giver tilstrækkelig dækning. Den yderligere brug af aminoglykosider og udvidelse af dækningen ud over den operative periode er almindelig, men mangler understøttende evidens.

Noncardiac Vascular Procedures

De foreliggende data understøtter anbefalingen om dækning af procedurer, hvor der anvendes syntetisk materiale, procedurer, der kræver linsesnit og procedurer, der påvirker aorta.3,4,31,32 Cefazolin er det anbefalede middel, da de fleste infektioner er forårsaget af S. aureus eller S. epidermidis. Profylakse anbefales ikke til patienter, der gennemgår carotis endarterektomi. Selv om to undersøgelser har vist effektiviteten af to postoperative doser antibiotika31,32 , er det acceptabelt, at der kun er dækning i den periode, hvor indgrebet varer.

Bryst- og brokprocedurer

Flere undersøgelser har klart vist en reduktion af infektionsrisikoen ved at give profylaktisk antibiotika til patienter, der gennemgår bryst- og brokprocedurer, selv om der er tale om en reduktion af en i sig selv lav risiko.3,4,12,33 Generelt betragtes profylakse som valgfri. Ved brokreparationer, der indebærer indsættelse af net, anses profylakse for at være ønskelig, da morbiditeten af inficeret net i lysken er betydelig. Der findes imidlertid ingen prospektive forsøg, der viser effektiviteten eller nødvendigheden af denne praksis. Modificeret radikal mastektomi og axillær knudedissektion er også berettiget til profylakse, da sår i nærheden af eller i axillen har en iboende risiko for infektion. Hvis profylakse ønskes eller er indiceret til et af disse indgreb, er cefazolin det anbefalede middel.

Laparoskopiske og thorakoskopiske indgreb

Specifikke data, der understøtter anbefaling af antibiotikaprofylakse til laparoskopiske eller thorakoskopiske indgreb, mangler. Indtil der foreligger nye data, bør anbefalingerne for samme procedure udført med “åben teknik” derfor følges.

En liste over procedure-specifikke anbefalinger findes i tabel 4.