Mange patienter med melanom har brug for en sentinel-lymfeknudebiopsi for at afgøre, om kræftcellerne har spredt sig der, men et positivt resultat betyder ikke, at alle lymfeknuder i området skal fjernes, ifølge en ny international undersøgelse, der delvist er udført af forskere i Utah, og som kan ændre standardbehandlingen for melanompatienter, hvis kræft har spredt sig.

Den internationale undersøgelse, der involverer 63 centre, herunder Intermountain Healthcare’s Intermountain Medical Center og Huntsman Cancer Institute i Salt Lake City, og som omfatter mere end 3.500 patienter, tyder på, at en eventuel overlevelsesfordel forbundet med at fjerne alle lymfeknuder i det område, der er tættest på melanomet, er for lille til at retfærdiggøre de komplikationer, som patienterne kan lide af at få dem fjernet.

Omkring en fjerdedel af patienterne i den randomiserede fase tre-undersøgelse blev behandlet for melanom på Intermountain Medical Center eller Huntsman Cancer Institute.

Resultaterne fra undersøgelsen blev offentliggjort i New England Journal of Medicine.

Melanom er en forholdsvis sjælden, men potentielt dødbringende form for hudkræft. Selv om den udgør mindre end en procent af alle hudkræftformer, er melanom ifølge American Cancer Society ansvarlig for de fleste dødsfald som følge af hudkræft. Omkring 87.000 nye tilfælde af invasivt melanom diagnosticeres hvert år i USA.

Lymfeknuder er små kirtler, der transporterer væske, næringsstoffer og affaldsstoffer mellem væv og blodbanen. Lymfesystemet spiller en vigtig rolle i kroppens immunforsvar over for infektioner og sygdomme.

Da melanom kan sprede sig til lymfeknuderne, er det ofte et rutinemæssigt trin i behandlingen at fjerne den nærmeste drænende lymfeknude, kaldet sentinelknuden, og undersøge den for melanomceller. For melanom på en arm ville den nærmeste lymfeknude for eksempel være i armhulen, mens den nærmeste lymfeknude for melanom på foden ville være i lysken.

Når en biopsi påviser melanom i en sentinelknude, har standardbehandlingen været at fjerne alle de nærliggende knuder, hvilket nogle gange udløser komplikationer, siger Tawnya L. Bowles, MD, en af forfatterne til undersøgelsen og hovedundersøger på Intermountain Medical Center.

“Det kan være en meget stor ting for patienterne,” sagde Dr. Bowles. “De kan have gentagne hospitalsindlæggelser for infektioner i deres ekstremiteter. De kan have livsbegrænsende, smertefulde hævelser, hvor de ikke kan udføre de aktiviteter, de kan lide at gøre, eller bære deres sædvanlige tøj. Det er et betydeligt, reelt problem for de patienter, der er ramt.”

Den nye undersøgelse, kaldet Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial II, omfattede 3.531 patienter, der havde melanom. Af disse havde 1.939 patienter en unormal sentinel-node biopsi og blev tilfældigt tildelt en af to grupper til yderligere undersøgelse og behandling.

Den ene gruppe fik standardbehandlingen og fik fjernet alle lymfeknuder i området. Den anden gruppe fik ultralydsundersøgelser af de resterende lymfeknuder i stedet for mere operation. I de første to år fik de ultralydsundersøgelser hver fjerde måned, efterfulgt af ultralydsundersøgelser hver sjette måned ud til fem år. To år og fem år er vigtige tidspunkter for tilbagefald, sagde Dr. Bowles.

I ultralydsgruppen blev der, hvis lymfeknuden blev større eller andre abnormiteter blev opdaget, foretaget en nålebiopsi for at lede efter melanom. Hvis det blev opdaget, blev de andre lymfeknuder fjernet. Hvis ultralydsundersøgelsen var normal i løbet af undersøgelsesperioden, beholdt patienterne alle lymfeknuder undtagen deres sentinel-lymfeknuder og blev ikke opereret mere.

De to gruppers overlevelsesrater blev sammenlignet for at se, om patienter, der fik fjernet flere lymfeknuder, havde større sandsynlighed for at være i live tre år senere sammenlignet med dem, der beholdt dem.

Undersøgelsen fandt ingen signifikant forskel i melanomspecifik overlevelse efter tre år. Men for patienter, der fik fjernet disse lymfeknuder, var risikoen for hævelse i den berørte arm eller det berørte ben fire gange større sammenlignet med patienter, hvis lymfeknuder var intakte.

En del i den gruppe, hvis lymfeknuder blev efterladt på plads, fik et tilbagefald i deres lymfeknuder. Når melanomet recidiverede i en lymfeknude, blev patienterne behandlet, og dødeligheden steg ikke signifikant i løbet af undersøgelsen.

Fjernelse af sentinel-lymfeknuden til biopsi er af stor betydning, ifølge forfatterne af undersøgelsen.

“Hvis sentinel-lymfeknudebiopsien ikke var blevet foretaget, ville den tumor, der var til stede i lymfeknuden, være vokset og have udviklet sig,” sagde Dr. Bowles. “Det er virkelig vigtigt at kontrollere den lymfeknude, men mange patienter kan undgå at få fjernet de andre.”

Undersøgelsen rejser et andet spørgsmål, som endnu ikke er afklaret. Ved melanom gives immunterapi ofte som en ekstra, eller adjuverende, behandling. Men de fleste undersøgelser af adjuverende behandling er blevet udført på patienter, der har fået fjernet alle deres lymfeknuder efter en unormal sentinel-lymfeknudebiopsi. Det betyder, at forskerne ved, hvor godt terapierne virker hos disse patienter, men ikke, om resultaterne af immunterapien ville ændre sig, hvis knuderne forbliver på stedet. Behandlingen kunne være lige så effektiv, men er endnu ikke bevist i kliniske undersøgelser.

“Spørgsmålet om immunterapi er vigtigt, for selv om fjernelse af lymfeknuder eliminerer risikoen for, at melanom vil sprede sig der, forhindrer det ikke melanom i at sprede sig til organer, knogler og fjerntliggende lymfeknuder”, siger Dr. Bowles. “Patienter, der dør, dør typisk af disse fjernmetastaser.”

Det er ikke første gang, at spredning af kræft gennem lymfeknuder er blevet undersøgt. Lignende resultater vedrørende behandling, når brystkræft spreder sig til lymfeknuder, har allerede ændret standarden for behandling af disse patienter. En positiv sentinel node biopsi betyder ikke længere automatisk, at alle lymfeknuder i området skal fjernes.

Dr. Bowles håber, at det vil være tilfældet med melanom.

“Jeg håber, at dermatologer og andre sundhedspersoner, der behandler melanom, vil forstå, at sentinel node biopsien stadig er vigtig, men at ikke alle patienter behøver at få en opfølgende operation for at fjerne alle de andre knuder, hvis den sentinel node er positiv for melanom,” siger hun.

Intermountain Healthcare-forskere planlægger at følge de patienter, der deltog i undersøgelsen, i deres klinik og se på 10 års overlevelse og tilbagefaldsrater.

“Fordi vi har en stor gruppe af patienter, der var i ultralydsgruppen, håber vi at lære mere om deres resultater. Fik de immunbehandling? Hvordan klarede de sig over tid?” Dr. Bowles sagde. “Vi ser frem til fortsat indsigt og flere fremskridt inden for behandlingsstandarden for melanompatienter.”