1Introduktion
Indtagelse af ætsende stoffer er fortsat et vigtigt folkesundhedsproblem, især i udviklingslandene. Børn udgør 80 % af de verdensomspændende tilfælde, primært som følge af utilsigtet indtagelse.1 De ætsende stoffer kan forårsage alvorlig øsofagusstenose. Behandlingen af øsofagusforsnævringer har udviklet sig, og udviklingen af endoskopiske teknikker har ført til en mere konservativ behandling frem for en mere aggressiv kirurgisk udskiftning.
Endoskopisk dilatation (med ballon eller bougienage) anvendes verden over, selv om ca. en tredjedel af patienterne udvikler tilbagevendende strikturer efter dilatation (defineret som manglende evne til at opretholde en tilfredsstillende luminal diameter i fire uger), og andre har refraktære strikturer, der kræver flere dilatationer (defineret som manglende evne til at opnå en tilfredsstillende luminal diameter over fem sessioner med to ugers mellemrum).2,3 På den anden side er der ved endoskopiske dilatationer en betydelig risiko for perforation (15-20 %) og udvikling af nye strikturer på grund af forhøjet tryk på øsofagusvæggen4 .-6
I det sidste årti er esophageal stenting blevet populært. Flere forfattere har beskrevet deres erfaringer med forskellige typer stents, selv om der stadig er få tilpassede pædiatriske anordninger, og størstedelen af dem forårsager en centrifugalkraft på esofagusvæggen, samtidig med at de tillader passage af mad inde i stenten. Denne type stents kan forårsage strækning og slimhindehypertrofi med en ikke ubetydelig risiko for migration, perforation og okklusion.7-13
Siden 1988 har teamet fra Digestive Surgery and Endoscopy Unit of Bambino Gesù Hospital – Rom udviklet en anordning kaldet “dynamic stent” (DS), som tillader fødepassage mellem stenten og esophagealvæggen, hvilket forbedrer esophageal motilitet og dermed forhindrer gentagelse af strikturer.13,14 DS er en specialfremstillet silikoneanordning, der er bygget koaksialt på et nasogastrisk rør for at nå den ønskelige længde og diameter for at skabe et større område, der er skræddersyet til at blive placeret langs strikturen. Den offentliggjorte erfaring fra to årtiers brug af DS bekræfter enhedens sikkerhed og effektivitet og kan endda betragtes som første valgmulighed i behandlingen af kaustisk øsofagusstenose.14,15
Vi beskriver et tilfælde af en patient med en refraktær dobbelt kaustisk stenose af øsofagus, der blev behandlet med en DS i afdelingen for pædiatrisk gastroenterologi, hospitalscentret São João, Porto. Normalt er de kaustiske læsioner mere alvorlige på stedet for funktionel forsnævring af spiserøret (niveauet for krydsning af de store kar eller lige over cardia) og har tendens til at være enkeltstående med variabel længde, men i nogle tilfælde kan der forekomme mere end ét sted, som i dette tilfælde, hvilket medfører yderligere terapeutisk udfordring.
2Klinisk tilfælde
En tidligere rask toårig dreng havde ved et uheld indtaget en stærk alkalisk væske, der førte til en dobbelt stenose (5 cm fra hinanden, 15 og 20 cm fra munden) af spiserøret. Hvert af de stenotiske segmenter var kort (mindre end 2 cm), men forårsagede betydelig begrænset synlighed og tekniske vanskeligheder ved at behandle begge med henblik på dilatation. Han blev indledningsvis behandlet med endoskopiske dilatationer med (Savary-Gilliard) bougies med tilbagefald af dysfagi to måneder senere og selv efter efterfølgende andre bougies-dilatationer. Ved nogle lejligheder, hvor der var tilstrækkelig synlighed af det esofageale lumen gennem begge stenotiske segmenter, blev der anvendt TTS-balloner på 10 mm, men en gang var der en perforation af esofagusvæggen, som blev håndteret med held med konservative foranstaltninger.
Sammenlagt flere måneder efter perforationen kom dysfagi tilbage med grad 1 (dysfagi blev klassificeret ved hjælp af en tidligere beskrevet skala som følger: grad 0=kunne spise normal kost/ingen dysfagi; grad 1=kunne synke nogle faste fødevarer; grad 2=kunne synke kun halvfaste fødevarer; grad 3=kunne synke kun væsker; grad 4=total dysfagi),16 som udviklede sig til grad 3 tolv måneder senere. Endoskopiske dilatationer (først med Savary-Gilliard bougies og derefter med TTS-balloner) blev genoptaget med to ugers mellemrum. Topisk mitomicin C blev anvendt på fire på hinanden følgende sessioner, først med 0,1 mg/mL og derefter forhøjet til 1 mg/mL. Stenosen forblev imidlertid refraktær og flere dilatationssessioner (mere end 30, maksimal bredde 12 mm) i 18 måneder.
Tre år efter det første uheld blev en DS overvejet. På trods af betydelig dysfagi (grad 3) havde drengen tilstrækkelig vækst og vægtøgning, hovedsagelig på grund af tilpasning af fødevarekonsistensen, så den passede til hans tolerance. Der blev indhentet etisk godkendelse, og forældrene gav informeret samtykke. Stenosens nøjagtige placering og omfang blev tidligere vurderet radiologisk med kontrast (fig. 1), og der blev påført radio-opake hudmarkører. De to stenoser blev derefter udvidet, indtil der blev opnået en passende kaliber (med Savary-Gilliard-bougies på 7 og 9 mm efterfulgt af en ballon på 12 mm), som tillod placering af stenten (fig. 2). DS’en blev derefter indsat gennem munden, og den korrekte position blev radiologisk bekræftet med den største diameter i højde med forsnævringerne ved hjælp af hudmarkører som reference. Fig. 3 viser den faktiske anordning og et skema over anordningens placering efter indsættelse. Stentens nasogastriske tube blev derefter ført med en baglæns bevægelse gennem nasopharynx og næse og fikseret udvendigt med tape for at undgå distal forskydning (fig. 4). Den følgende dag begyndte patienten at blive fodret oralt med blød kost, der gradvist udviklede sig til normal mad. Behandlingen med protonpumpehæmmer (omeprazol 20mg id) og kortikosteroid (prednison 1mg/kg/dag en gang dagligt) blev opretholdt i tre dage i henhold til den offentliggjorte protokol.14,15
Esofagogram, der viser den nøjagtige placering og omfanget af stenosen (pile).
Ballonudvidelse af stenose før stentplacering.
Dynamisk stent – forhåndsvisning af den kommercielle version, der skal være tilgængelig på markedet efter fuld godkendelse fra tilsynsmyndigheden (til venstre); skematisk illustration af anordningens intra-øsofageale placering (til højre).
Patient med den dynamiske stent, der illustrerer den ydre fiksering.
Stenten blev fjernet efter syv uger under generel anæstesi med endoskopisk kontrol af esophagealvæggen. På det tidspunkt spiste patienten fast føde uden dysfagi (grad 0). Den øvre endoskopi, der blev udført efter stentfjernelsen, viste et tilstrækkeligt øsofagal lumen uden ulceration (fig. 5). Hele processen og anordningen blev godt tolereret uden bivirkninger.
Endoskopisk aspekt af esophagusmucosa efter stentfjernelse (A – distal stenose; B – proximal stenose).
Mere end et år senere er patienten fortsat asymptomatisk ved normal oral ernæring (ingen dysfagi – grad 0).
3Diskussion
Anvendelsen af stenting til øsofagusstrikturer har udviklet sig hurtigt i løbet af de sidste 10 år, og det udføres i vid udstrækning hos voksne, især til behandling af maligne strikturer17. På det seneste er midlertidig stentplacering i stigende grad blevet anvendt til refraktære benigne esophageale strikturer.2
Selvudvidelige metalstents (SEMS) var de første enheder, der blev anvendt,18 men de var forbundet med en høj komplikationsrate, hovedsagelig på grund af hyperplastisk vævsindvækst (op til 80 %) og en migrationsrate på 26,4 %.17,19 For at overvinde dette problem synes fuldt dækkede SEMS at være at foretrække, men i øjeblikket er data om deres anvendelse til refraktære benigne esophageale strikturer stadig begrænsede.20-23
Selvudvidelige plaststents (SEPS) er blevet foreslået som et alternativ til SEMS. I to nyere oversigter blev der fundet en klinisk succesrate på kun 45-52 % ved brug af SEPS til behandling af benigne øsofagusstrikturer hos henholdsvis 172 og 130 patienter med en betydelig stentmigrationsrate på 24-31 %.24,25 Selv om SEPS-designet er effektivt, skal det forbedres yderligere for at reducere risikoen for migration.
En alternativ behandlingsmulighed, der er blevet introduceret for nylig, er den bionedbrydelige stent. Der er kun offentliggjort case reports og et lille antal kohortestudier om brugen af bionedbrydelige stents, og de fleste omfattede kun få patienter.26-28 De største studier med 20-30 patienter med refraktære benigne øsofagusstrikturer viste en recidivfrekvens af dysfagi på 50-75 % ved seks måneders opfølgning med behov for gentagen stentprocedure.29-31 Denne recidivfrekvens kan forklares med den relativt lave radiale kraft og disse stents nedbrydelige karakter. I 2011 fandt en ikke-randomiseret, head-to-head sammenligning mellem bionedbrydelige stents og SEPS en lignende langtidslindring af dysfagi (henholdsvis 33 % og 31 %) hos patienter med refraktære benigne esophageale strikturer.32
Den første største undersøgelse af stentanvendelse i en pædiatrisk population blev offentliggjort i 1996, omfattede 69 børn med ætsende esophageale strikturer og viste en signifikant forskel mellem stentanvendelse og traditionel behandling (68 % versus 83 % helingsrate). Stents blev efterladt på plads i et år uden alvorlige komplikationer.33
På trods af disse lovende resultater er antallet af undersøgelser, der er offentliggjort om stentanvendelse i den pædiatriske befolkning, indtil nu stadig sparsomt, størstedelen omfatter også voksne, og den specifikke anvendelse ved korrosive strikturer er begrænset til kohorteserier, der omfatter benigne esophageale strikturer af andre ætiologier. Manfredi et al. behandlede 24 børn med anastomotisk øsofagusstenose efter reparation af øsofagusatresi, og den kliniske succes var kun 39 % efter 30 dage og 26 % efter 90 dage med en høj risiko for recidiv af strikturer efter fjernelse af stent. Resultaterne var uafhængige af den anvendte stenttype (de omfattede Polyflex luftvejsstents, AERO fuldt dækkede tracheobronchiale stents og ALIMAXX-ES fuldt dækkede esophageale stents).34 For nylig (2015) offentliggjorde Lange et al. deres erfaringer med anvendelse af fuldt dækkede SEMS hos børn med benigne esophageale strikturer af forskellige ætiologier (men ingen med korrosive strikturer). Mellem 2006 og 2014 blev 11 børn behandlet med en SEMS (galde-, bronkial- og koloniale kommercielle stents). Ved opfølgningen blev 55 % behandlet med succes uden yderligere indgreb, men 36 % havde brug for restenting højst fire gange, og 27 % blev ikke forbedret og krævede operation. De rapporterede kun to stentmigrationer.35 Zhang et al. anvendte en nyudviklet fuldt dækket SEMS med intermitterende konnektorer for at reducere stentmigrationen, og de blev skræddersyet til de enkelte patienter. Selv om resultaterne var skuffende: blandt de fem patienter med postoperativ øsofageal restenose blev der observeret ulcerativ striktur hos to patienter, og der skete stentmigration hos tre af dem.36 Den første rapport om anvendelse af en bionedbrydelig stent hos et barn blev udarbejdet af Vandenplas et al. i 2009, men efter fire måneders symptomfrihed udviklede patienten en alvorlig distal øsofagusstenose.37 For nylig (2013) omfattede en retrospektiv case-serie af syv patienter med ætsende øsofagusstrikturer to børn (5 og 14 år), der blev behandlet med en bionedbrydelig stent. Begge krævede flere dilatationer efter stentplacering (10-12 procedurer) på grund af tilbagevendende dysfagi.28
Da resultaterne af esophageal stenting ikke er optimale, og der ikke findes nogen specielt designet esophageal stents til børn i handelen, er der blevet anvendt andre typer specialfremstillede anordninger. Woynarowski et al. udviklede et specifikt dobbelt lumen, varierende diameter, perforeret, øsofageal lukkebeskyttelsesrør, der er bygget koaksialt over et tyndt naso-gastrisk rør. Denne anordning blev anvendt til to patienter med refraktær øsofagusstenose efter kaustisk skade. Det gode kliniske resultat krævede dog langvarig brug af en nasogastrisk tube (5-9 måneder), og resultaterne efter fjernelse af anordningen i et tilfælde blev ikke rapporteret.38,39
Samlet set er den rapporterede brug af stenting med fysisk kraft hos pædiatriske patienter stadig ikke optimal. En anden tilgang med indsættelse af en ikke-pressiv anordning gennem stenosen og intermitterende “dilatation”, der udføres af den indtagne mad, synes at være en attraktiv idé, der reducerer det rene kontinuerlige tryk på anordningen og risikoen for migration. I denne henseende synes DS at være den pædiatriske anordning, som omfattede et større antal patienter. Den offentliggjorte erfaring fra 2011 omfattede 80 børn i alderen 3 måneder til 10 år, hvoraf størstedelen (55) havde kaustisk øsofagusstenose. Forsnævringerne blev behandlet med succes i 88,6 % af tilfældene, og 50 % krævede kun én stentprocedure.14 De beskrevne komplikationer var hovedsagelig relateret til delvis forskydning af stenten i 14,7 % og stentmigration ind i maven i kun to tilfælde, som let blev genvundet endoskopisk.14 Disse komplikationsrater er stort set lavere end dem, der er beskrevet for konventionelle stents med en migrationsrate på 24-31 % med behov for operation for at genvinde stenten i et ikke ubetydeligt antal tilfælde.19,24,25,34,40 Mediantiden for anbringelse af nasogastrisk sonde var kortere (39 dage med et maksimum på 65 dage) sammenlignet med andre anordninger, og selv om den nasogastriske sonde har en stærk psykologisk indvirkning, blev den godt tolereret med god compliance hos børn og forældre.14 I 2013 offentliggjorde denne gruppe deres erfaringer med anvendelse af DS ved postoperativ stenose hos 26 børn med øsofagusatresi, og succesraten var 80,7 % med en gennemsnitlig opfølgning på 5,4 år.15
Konklusionen er, at der i øjeblikket er lav enighed om behandling af øsofagusstenose hos pædiatriske patienter, og årsagerne er forskellige. Disse omfatter små serier af tilfælde, der er blevet analyseret, og manglen på dedikerede pædiatriske anordninger.1,14,34-36 I fremtiden vil der være behov for prospektive multicenterundersøgelser for at optimere indikationer og protokoller for placering af esophageal stent hos pædiatriske patienter efter indtagelse af ætsende stoffer.
Vi ønsker at rapportere om brugen af DS som en gyldig mulighed i behandlingen af tilbagevendende esophageal stenose som et middel til at undgå kirurgi, der utvivlsomt er langt mere aggressivt. Denne anordning repræsenterer et nyt koncept for funktionel dilatation og fortjener at blive overvejet i alle tilfælde af tilbagevendende øsofagusstenose efter de sædvanlige indledende dilatationsprocedurer. På trods af at have været beskrevet i nogle år er publikationerne om brugen af denne type anordning stadig begrænset til deres udviklere, hvilket skyldes, at de har været internt specialfremstillet, men en kommerciel version vil snart være tilgængelig på markedet.
Etiske oplysningerBeskyttelse af mennesker og dyr
Forfatterne erklærer, at der ikke blev udført forsøg på mennesker eller dyr i forbindelse med denne undersøgelse.
Fortrolighed af data
Forfatterne erklærer, at der ikke forekommer patientdata i denne artikel.
Ret til privatlivets fred og informeret samtykke
Forfatterne erklærer, at der ikke forekommer patientdata i denne artikel.
Interessekonflikter
Forfatterne har ingen interessekonflikter at erklære.