IDENTIFIKAČNÍ A ZÁKLADNÍ ÚDAJE: Pacient je (XX)-letý muž kavkazské rasy, který byl do tohoto zařízení odeslán z (XX), kde byl přijat pro narůstající agresivitu vůči rodině. V současné době je pacient zvažován pro pobytové služby pro dospělé. Pacient žije se svou adoptivní rodinou od (XX) let a před odchodem do adoptivní rodiny navštěvoval několik pěstounských rodin a v dětství mu byla diagnostikována pervazivní vývojová porucha a porucha pozornosti s hyperaktivitou. Pacientovy milníky byly opožděné a údajně nemluvil až do věku (XX) let. Noční enuréza byla chronickým problémem. Měl také potíže s expresivní a receptivní funkcí jazyka a potíže s artikulací. V minulosti se vyskytly potíže v sociálních situacích. Před příchodem sem byl osm měsíců hospitalizován v jednom zařízení. Ve venkovním zařízení mu byla diagnostikována bipolární porucha, NOS. Psychologické vyšetření tam stanovilo diagnózu mentální retardace a bylo určeno IQ v plné škále 70 bodů. Další informace naleznete v záznamu a psychiatrickém posouzení z externího zařízení.

PSYCHIATRICKÝ ROZHOVOR: Pacient při rozhovoru spolupracoval. Mluvil s určitým stupněm nezřetelné řeči. Uvedl, že je zde dva roky a předtím odešel do venkovního zařízení kvůli zlostnému chování, včetně destruktivního chování doma s otcem. Uvedl, že jeho otec žije s nevlastní matkou a třemi sestrami. Pacient v tuto chvíli uvedl, že se těší na umístění do rezidenčního zařízení. S hrdostí uvedl, že se věnuje sportu, zejména basketbalu, a doufá v kariéru v tomto sportu. Uvedl, že jeho koníčky jsou vaření a četba, a prohlásil, že má pocit, že během pobytu zde dospěl a lépe ovládá svůj temperament. Uvedl, že jeho vztah s otcem se zlepšil a že měl několik návštěv doma, ale nechce žít doma. Popřel, že by měl v současné době chuť k jídlu nebo větší poruchy spánku. Popřel jakékoli zneužívání návykových látek a popřel jakékoli deprese. Popíral halucinace nebo jakékoliv sebevražedné či vražedné myšlenky. Uvedl, že dodržuje svůj lékový režim: Abilify 5 mg ráno, Clozaril 200 mg třikrát denně, Tenex 1 mg ráno a 2 mg odpoledne a lithium karbonát 600 mg ráno a 900 mg na noc. Hladina lithia z ledna byla 0,9 mEq/l. Nebyly zjištěny žádné známky psychotického procesu jeho myšlení a nebyl patrný žádný bludný myšlenkový obsah.

DIAGNÓZY:

AXIS I:

1. Bipolární porucha, jinak nespecifikovaná.
2. Noční enuréza.
3. Pervazivní vývojová porucha, v anamnéze jinak nespecifikovaná
4. ADHD v anamnéze.

AXIS II: Lehké mentální postižení.

AXIS III: Bez závažných zdravotních problémů.

AXIS IV: Stresory z minulosti – závažné, časné narušení vývoje. Současné stresory – středně závažné, nadcházející možné předání do ústavní péče.

AXIS V: GAF je v současné době 60.

DOPORUČENÍ: V tuto chvíli pacient spolupracuje při odeslání do rezidenčního zařízení pro dospělé. Pacient bude mít prospěch z pokračující podpůrné psychoterapie a profesního poradenství a v tuto chvíli by měl zůstat na svém současném režimu, který zahrnuje sledování jeho CBC při užívání Clozarilu.

Vzorek č. 2

DATUM KONZULTACE: MM/DD/RRRR

REFERUJÍCÍ LÉKAŘ: John Doe, MD

DŮVOD KONZULTACE: Psychiatrické vyšetření za účelem následného sledování.

IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE: Pacientka je (XX)-letá žena, která byla do tohoto zařízení přijata překladem z externího zařízení. Pacientka byla původně na oddělení psychiatrické medicíny a později byla přeložena na lékařské patro z důvodu neprospívání. Pacientka má v anamnéze anginu pectoris, osteoporózu, chronickou bolest, CHOPN a anorexii. Pacient měl období zvýšené úzkosti a také špatný příjem p.o., nízkou hladinu energie a potíže se spánkem. Zhoršené bylo také vidění s prvkem podezíravosti a chování paranoidního typu. Pacientka užívá lorazepam 0,5 mg p.o. Na noc užívá také Remeron 15 mg. Uvádí se, že pacientka má občas některé epizody deprese. Pacient v minulosti užíval Valium, které bylo vysazeno a začal užívat Ativan.

PAST PSYCHIATRICKÁ HISTORIE: Předchozí anamnéza psychiatrické hospitalizace. Pacient měl určité úzkosti a velkou depresi a pokles kognitivních funkcí.

PASTICKÁ LÉKAŘSKÁ ANAMNÉZA: Viz anamnéza současného onemocnění.

ALERGIE:

MEDIKACE: PENICILIN A SULFA: Makrodantin, roxikodon, MiraLax, lorazepam, aspirin, Protonix a Lovenox.

FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ: ŽIVOTNÍ ZNAKY: Krevní tlak 130/76, dechová frekvence 18, puls 88 a teplota 98,4 stupně.

OSOBNÍ A SOCIÁLNÍ HISTORIE: Pacient se narodil v (XX) a žije v (XX) se dvěma syny. Vyrůstala v (XX). Není známa žádná rodinná psychiatrická anamnéza. V anamnéze je nějaká závislost.

VYŠETŘENÍ STÁVAJÍCÍHO STAVU: Jedná se o (XX)-letou pacientku, která vypadá na uvedený věk, leží v posteli. Pacient při rozhovoru spolupracoval. Řeč byla v normálním tempu. Myšlenkové pochody byly zaměřené na cíl. Žádné sluchové ani zrakové halucinace. Určitá ostražitost, ale nebyly zaznamenány žádné systematizované bludné myšlenky. Žádné sebevražedné nebo vražedné myšlenky. Pacient byl bdělý a orientovaný x3 s určitými obtížemi při vybavování a s pozorností a soustředěním. Bylo zjištěno určité omezené povědomí o aktuálních událostech, byl schopen identifikovat dva nebo více předmětů, přiměřená slovní zásoba.

DIAGNOSTICKÝ NÁZOR:
Osa I:
1. Delirantní porucha, superponovaná.
2. Demence.
3. Úzkostná porucha, jinak nespecifikovaná.
Osa II: Odložená.
Osa III: Viz lékařská část.
Osa IV: Aktuální zdravotní problém.
Osa V: Globální hodnocení funkčnosti 50.

DOPORUČENÍ: Pacient je (XX)-letý, který byl přijat do tohoto zařízení. Pacient se prezentoval zvýšenými epizodami úzkosti. V tuto chvíli, vzhledem k aktuální prezentaci pacienta a částečné odpovědi na přípravek Ativan, proto doporučujeme zvýšit dávku přípravku Ativan na 2,5 mg p.o. p.i.d.

.