Sharon Edwards, MSc, RN, DipN, PGCEA.

Senior Lecturer, Department of Nursing and Midwifery, University of Hertfordshire

– Adekvátní přísun kyslíku k uspokojení potřeby

– Adekvátní přísun živin k uspokojení metabolických potřeb

– Náhradu tekutin k udržení vyčerpaného cirkulujícího objemu.

Pokud má pacient v důsledku akutního onemocnění otoky, tyto nakonec ustoupí a zlepší se bolest, dysfunkce nebo imobilizace, kterou právě prožívá. U chronických stavů však může být tvorba otoků kontrolována pouze lékařskými zásahy nebo předepsanými léky.

Otok

Otok je abnormální shromažďování tekutiny v tkáních, která se může hromadit buď v intersticiálním, nebo intracelulárním prostoru. Příčiny obou typů edému jsou různé (tabulka 1). Intersticiální a intracelulární edém se vzájemně nevylučují. Intersticiální edém může vést k otoku, který může přerušit přívod krve, což vede k intracelulárnímu edému. Intracelulární edém může vést k buněčnému poškození, které bude stimulovat uvolňování mediátorů a zánětlivou reakci (IR).

Odém je problémem distribuce tekutin a nemusí nutně znamenat jejich nadbytek (McCance a Huether, 1997). Obvykle je spojen s přírůstkem hmotnosti, otoky a nadýmáním, těsně přiléhajícím oblečením a obuví, omezeným pohybem postižené oblasti a příznaky spojenými se základním patologickým stavem.

Oblasti tělesných tekutin

Celkový objem vody v těle se běžně dělí na dva objemy:

– objem extracelulární tekutiny (ECF)

– objem intracelulární tekutiny (ICF).

U průměrného muže tvoří intracelulární voda asi 40 % celkové tělesné hmotnosti a extracelulární voda asi 20 %. Extracelulární tekutina se dále dělí na:

– plazmu

– intersticiální tekutinu (ISF).

Třetí tekutinový kompartment, známý jako transcelulární tekutina, je samostatným souborem tekutin o malém objemu a obecně se počítá k intersticiální tekutině (tabulka 2).

Elektrolytové složení tělních tekutinových kompartmentů

Složení rozpuštěných látek v extracelulárním a intracelulárním tekutinovém kompartmentu jsou elektrolyty, tj. produkty iontové sloučeniny disociované v roztoku, a jsou v každém kompartmentu výrazně odlišné (Edwards, 2001). Kationty nesou kladný náboj a anionty nesou záporný náboj.

Hlavním kationtem extracelulární tekutiny je sodík (Na+), zatímco hlavním kationtem intracelulární tekutiny je draslík (K+). Hlavními anionty extracelulární tekutiny jsou chloridy (CL-) a bikarbonáty (HCO3-) a anionty intracelulární tekutiny jsou bílkoviny – které jsou převážně záporně nabité – a organické fosfáty.

Intersticiální edém

Existuje mnoho různých typů intersticiálního edému. Jsou pojmenovány podle mechanismů, které je způsobují, a mohou být lokalizované nebo generalizované (tabulka 3).

Intersticiální edém vzniká třemi způsoby:

– Změnou dynamiky kapilár v důsledku zvýšeného hydrostatického tlaku nebo sníženého onkotického tlaku plazmy

– Stimulací zánětlivé imunitní reakce

– Obstrukcí lymfatického systému.

Změny v kapilární dynamice

Krev v kapilárách je vždy pod tlakem. Z kapilár neustále uniká tekutina do intersticiálního prostoru, aby se do buňky dostaly živiny (Marieb, 2001). Tento únik však nemá vliv na cirkulující objem, protože pohyb tekutiny v opačném směru jej vyrovnává.

Protichůdné síly určují pohyb tekutiny z plazmy do intersticiálního prostoru a naopak. Pohyb tekutiny z kapilár do intersticiálního prostoru se nazývá filtrace a pohyb tekutiny do kapilár z intersticiálního prostoru se nazývá absorpce (Germann a Stanfield, 2002).

Pohyb tekutiny přes stěnu kapiláry řídí dvě síly:

– gradient hydrostatického tlaku (HP)

– gradient osmotického tlaku.

Gradient hydrostatického tlaku

Gradient hydrostatického tlaku je rozdíl mezi hydrostatickým tlakem tekutiny uvnitř kapiláry a vně kapiláry, určený tlakem krve. Tam, kde je hydrostatický tlak vyšší, má voda tendenci pohybovat se ze strany s vyšším hydrostatickým tlakem na stranu s nižším, čímž vytlačuje vodu z kapilár. Hydrostatický tlak v kapiláře se mění, protože tlak krve neustále klesá, když krev proudí od arteriálního konce kapiláry k žilnímu konci. Naproti tomu hydrostatický tlak mimo kapiláru se nemění.

Hydrostatický tlak uvnitř kapiláry klesá z 38 mmHg na arteriálním konci na 16 mmHg na žilním konci a hydrostatický tlak mimo kapiláru je 1 mmHg. Hydrostatický tlak tedy klesá z 38 – 1 = 37mmHg na arteriálním konci na 16 – 1 = 15mmHg na venózním konci.

Gradient osmotického tlaku

Gradient osmotického tlaku je rozdíl mezi osmotickým tlakem tekutiny uvnitř kapiláry a vně kapiláry. Pokud existuje gradient osmotického tlaku, má voda tendenci proudit ze strany, kde je osmotický tlak vyšší. To je dáno koncentrací bílkovin mezi plazmatem a intersticiální tekutinou, protože vytváří rozdíl osmotického tlaku mezi vnitřkem a vnějškem kapiláry. Osmotický tlak vyvíjený bílkovinami se označuje jako onkotický tlak (OP).

Protože koncentrace bílkovin v plazmě je vyšší než koncentrace bílkovin v intersticiální tekutině, směřuje gradient onkotického tlaku dovnitř a má tendenci hnát vodu do kapilár.

Za normálních podmínek je koncentrace bílkovin v plazmě 6-8 gramů na 100 ml, což je mnohonásobek koncentrace bílkovin v intersticiální tekutině. Onkotický tlak plazmy je přibližně 25 mmHg, zatímco tlak intersticiální tekutiny je zanedbatelný. Proto je onkotický tlakový gradient přes stěnu kapiláry 25 – 0 = 25 mmHg.

Čistý filtrační tlak (NFP)

Směr toku vody přes stěnu kapiláry je určen čistým filtračním tlakem, což je rozdíl mezi hydrostatickým tlakem a onkotickým tlakem: NFP = HP – OP

Když je znaménko čistého filtračního tlaku kladné, je gradient hydrostatického tlaku větší než gradient onkotického tlaku a tekutina proudí ven (filtrace); když je záporné, je gradient onkotického tlaku větší než gradient hydrostatického tlaku a tekutina proudí dovnitř (absorpce).

Předpokládáme-li, že hydrostatický tlakový gradient na arteriálním konci kapiláry je 37 mmHg a onkotický tlakový gradient je 25 mmHg, je čistý filtrační tlak 37 – 25 = 12 mmHg, což podporuje filtraci. Za předpokladu, že hydrostatický tlak na žilním konci kapiláry klesne na 15 mmHg, je čistý filtrační tlak na konci 15 – 25 = -10 mmHg, což podporuje absorpci. Filtrace a absorpce probíhají ve stejné kapiláře, aby živiny (glukóza) mohly přecházet do buňky.

Většina tekutiny odfiltrované z extracelulární tekutiny se vrací do oběhu, ale vzniká čistý deficit 2mmHg. Lze předpokládat, že toto malé množství tekutiny zůstává v intersticiálním prostoru a vede k tvorbě edému nebo snížení objemu krve. Ale není tomu tak, protože přibližně tři litry filtrované tekutiny jsou z intersticiálního prostoru zachyceny a lymfatickým systémem vráceny do oběhu.

– Druhá část se bude zabývat různými příčinami vzniku otoků

.