Abstract

Byla zkoumána prevalence a rizikové faktory abscesů a celulitidy mezi komunitním vzorkem injekčních uživatelů drog (IDU). S účastníky byly provedeny rozhovory a ti, u nichž se vyskytly příznaky, byli vyšetřeni. Ze 169 IDU mělo 54 (32 %) abscesy (n = 35), celulitidu (n = 5) nebo obojí (n = 14); 27 % si abscesy lancovalo samo a 16 % se léčilo antibiotiky zakoupenými na ulici. U IDU, kteří si aplikovali kožní injekce (subkutánně nebo intramuskulárně), byla pravděpodobnost výskytu abscesu nebo celulitidy vyšší než u těch, kteří si je aplikovali pouze intravenózně (poměr šancí 4,9; 95% interval spolehlivosti 2,2-11). Pravděpodobnost výskytu abscesů a celulitidy se zvyšovala s četností kožních vpichů a snižovala se s rostoucí délkou injekčního užívání drog. Abscesy jsou mezi injekčními uživateli drog v San Francisku extrémně časté. Skin-popping je hlavním rizikovým faktorem a samoléčba je běžná.

Abscesy a celulitida jsou častým problémem mezi injekčními uživateli drog (IDU). Jen málo předchozích studií se zabývalo prevalencí a rizikovými faktory abscesů mezi IDU. V tomto průřezovém průzkumu mezi IDU rekrutovanými z ulice jsme odhadovali prevalenci abscesů a celulitidy mezi IDU zkoumáním všech účastníků, kteří uváděli příznaky lokální infekce. Zkoumali jsme také rizikové faktory těchto infekcí a odhadovali prevalenci souvisejícího chování.

Metody

IDUs byli rekrutováni v květnu 1997 v rámci Urban Health Study (UHS), probíhající studie pouličních IDUs . Pomocí metod cíleného výběru vzorků , byli IDUs rekrutováni terénními pracovníky studie, spolupracujícími terénními agenturami a ústním podáním. Kritériem způsobilosti byl věk ≥ 18 let a fyzické důkazy o injekční aplikaci drog (např. stopy) nebo předchozí účast v UHS.

Učastníci byli dotazováni pomocí standardizovaného dotazníku. Sérum bylo testováno na přítomnost protilátek proti HIV. Účastníkům bylo vyplaceno 20 USD. Studie abscesů byla zavedena poté, co se IDU dostavili k zápisu, aby výběr vzorků na ulici nebyl zkreslený ve prospěch IDU, kteří chtěli navštívit lékaře. Z 221 pozvaných IDU souhlasilo s účastí 192 (87 %). Údaje o 10 osobách nebyly úplné a 13 osob bylo vyloučeno, protože si v předchozích 30 dnech neinjektovaly drogy.

Účastníci byli dotazováni, zda mají bolest, otok, zarudnutí, tvrdost pod kůží, teplo, hnis nebo výtok a zda si myslí, že mají absces nebo infekci v místě, kde si injekčně aplikovali drogy, nebo v jeho blízkosti. Pokud byly odpovědi na všechny tyto otázky „ne“, mělo se za to, že účastník má negativní klinickou anamnézu a nemá absces nebo celulitidu. Pokud byla některá z odpovědí „ano“ (n = 87), byl účastník vyšetřen lékařem nebo zdravotní sestrou, kteří byli zaslepeni vůči odpovědím v dotazníku. Tento klinický diagnostický algoritmus byl ověřen v následné studii, v níž byli vyšetřeni všichni účastníci. Pouze 3 (1,6 %) ze 183 IDU neměli žádné příznaky, ale při fyzikálním vyšetření měli absces nebo celulitidu (D. Ciccarone, nepublikované údaje).

Bivariační vztahy mezi potenciálními rizikovými faktory a přítomností abscesu nebo celulitidy byly zkoumány pomocí Mantel-Haenszelova χ2 testu. Do logistických regresních modelů byly zahrnuty nezávislé proměnné, které souvisely se závislou proměnnou v bivariačních analýzách nebo v předchozích studiích nebo jejichž vliv by mohl zmást vliv ostatních proměnných.

Výsledky

Ze 169 IDU bylo 126 (75 %) mužů, 91 (54 %) ve věku 40-49 let, 88 (52 %) bělochů, 61 (36 %) černochů, 11 (7 %) Latinoameričanů, 96 (43 %) bezdomovců a 12 (7 %) HIV séropozitivních. Sto čtyřicet čtyři (85 %) účastníků si injekčně aplikovalo heroin, 54 (32 %) si injekčně aplikovalo pervitin, 49 (29 %) si injekčně aplikovalo heroin plus kokain nebo pervitin (speedballs) a 27 (16 %) si injekčně aplikovalo kokain.

Padesát čtyři IDU (32 %) mělo při fyzikálním vyšetření absces (n = 35), celulitidu (n = 5) nebo obojí (n = 14). Devatenáct (11 %) mělo více abscesů (medián 2 abscesy; rozmezí 2-20 abscesů). U tří účastníků bylo vyhodnoceno, že vyžadují akutní ošetření kvůli systémovým příznakům infekce. Šestnáct účastníků (10 %) používalo krk jako 1 ze 3 nejčastěji používaných míst vpichu a 16 (10 %) používalo třísla nebo hýždě.

Jedno sto patnáct IDU (68 %) uvedlo, že někdy mělo absces (medián, 3krát; rozmezí, 1-20krát). Z nich 89 (77 %) bylo léčeno lékařem a 55 (48 %) uvedlo alespoň 1 absces (medián, 2), u kterého nevyhledali léčbu. Čtyřicet pět účastníků (27 %) si absces lancovalo samo mimo lékařské zařízení a 26 (16 %) si absces léčilo antibiotiky, která získali na ulici.

Pravděpodobnost výskytu abscesu nebo celulitidy se významně nelišila na základě pohlaví, věku, rasy/etnicity, bezdomovectví, úrovně vzdělání, typu injekčně užívané drogy, anatomického místa injekce, stavu HIV (zjištěného testováním na přítomnost protilátek proti HIV) nebo léčby závislosti na návykových látkách. Žádná z proměnných souvisejících s hygienou významně nesouvisela s přítomností abscesu nebo celulitidy (tabulka 1).

Uživatelé drog, kteří si během 30 dnů před rozhovorem aplikovali kožní popping (subkutánní nebo intramuskulární injekce), měli častěji absces nebo celulitidu (23 z 38) než ti, kteří si injekce aplikovali pouze intravenózně (31 ze 131; OR, 4,9; 95% CI, 2,2-11,4). Prevalence se zvyšovala s četností kožních vpichů (tabulka 1). Pravděpodobnost výskytu abscesu nebo celulitidy byla u IDU postupně tím nižší, čím déle injekčně užívali (test lineárního trendu, P = .02; tabulka 1). Ve vícenásobné logistické regresní analýze zůstala přítomnost abscesu nebo celulitidy významně spojena s frekvencí skin-poppingu a délkou injekčního užívání drog, ale nebyla spojena s žádnou jinou proměnnou. Když jsme kontrolovali skin-popping a roky injekčního užívání drog, účastníci, kteří si před injekční aplikací olizovali jehly, měli vyšší pravděpodobnost výskytu abscesu nebo celulitidy než ti, kteří si jehly neolizovali (neupravené OR, 1,4; 95% CI, 0,7-2,8; upravené OR, 1,9; 95% CI, 0,9-4,3). Tento účinek nedosáhl statistické významnosti.

Diskuse

Podle našich znalostí se jedná o první studii abscesů a celulitidy souvisejících s injekčními aplikacemi, která využívá klinickou diagnózu k identifikaci případů mezi IDU rekrutovanými z komunity. Téměř třetina aktivních IDU v našem vzorku měla abscesy, celulitidu nebo obojí. Velká část IDU v této studii se pokoušela o lékařskou samoléčbu svých abscesů pomocí na ulici zakoupených antibiotik a samoléčby. Tato zjištění podtrhují potřebu zlepšení přístupu k lékařské péči a výzkumu zkoumajícího, proč IDUs otálejí s vyhledáním péče.

Naše údaje naznačují, že skin-popping je silným rizikovým faktorem pro vznik abscesů a celulitidy. Skin-popping se zdá být také rizikovým faktorem pro vznik tetanu a paralýzy spojené s botulotoxinem Clostridium . Podkožní prostor může být pohostinný pro množící se patogenní organismy, které se do něj dostávají nesterilní injekcí léků, kontaminantů a výplní, z nichž některé mohou způsobit lokální reakce tkání (např. vazokonstrikci), které predisponují ke vzniku infekcí. IDU si nejčastěji aplikují skin-pop, protože nejsou schopni získat přístup k žíle, ale delší doba injekčního užívání drog neovlivnila vztah mezi skin-popem a přítomností abscesů a celulitidy. Osvěta o bezpečných a sterilních injekčních technikách by mohla IDU pomoci zachovat si přístup k žíle a snížit riziko infekcí spojených se skin-poppingem, ale nitrožilní injekční aplikace je spojena i s dalšími riziky. IDUs by měli být poučeni, aby se vyhýbali injekcím do třísel a krku, kde mohou vzniknout abscesy se závažnými komplikacemi.

Mezi účastníky naší studie bylo každé další desetiletí zkušeností s injekčním užíváním drog spojeno s postupným snižováním rizika vzniku abscesů nebo celulitidy. Postupem času mohou injekční uživatelé drog s častými infekcemi zemřít, přestat s injekčním užíváním nebo se naučit těmto infekcím vyhýbat. Předchozí studie abscesů hlášených samotnými uživateli drog ukázaly, že IDU, kteří uváděli čištění kůže před injekční aplikací, měli nižší míru abscesů než ti, kteří si kůži nikdy nečistili ; naše studie však významný rozdíl neprokázala. Pro prevenci abscesů a celulitidy nemusí být samotné alkoholové přípravné polštářky k čištění míst vpichu dostačující. Alkohol nemá trvalou reziduální antimikrobiální aktivitu chlorhexidinu a jodoforů a přípravné polštářky jsou malé. Měly by být prozkoumány jiné antiseptické přípravky a techniky.

Léčba metadonem obohacená o lékařskou péči na místě v souvislosti s HIV může snížit počet hospitalizací v souvislosti s abscesy a celulitidou . Rychlý přístup k léčbě závislosti na návykových látkách by měl být dostupný všem IDU, ale je zapotřebí komplexní plán, který by zahrnoval i IDU, kteří o léčbu nemají zájem (přibližně polovina našeho vzorku), a ty, kteří během léčby nepřestanou s injekční aplikací úplně. Pokud je nám známo, neexistují žádné studie o vlivu dekriminalizace heroinu na výskyt abscesů.

Naše údaje ukazují, že abscesy a celulitida jsou mezi IDU v San Francisku extrémně rozšířené. Cílené, včasné a respektující zdravotní služby pro léčbu abscesů a celulitidy mohou snížit nemocnost a potřebu dlouhých hospitalizací.

.