Cíle a výzkumné otázky

Celkovým cílem je prozkoumat vztah mezi uváděnou zkušeností s rasismem a řadou následných zdravotních ukazatelů. Konkrétní cíle jsou:

1. Zjistit, zda zkušenost s rasismem vede k horšímu duševnímu zdraví a/nebo fyzickému zdraví.

2. Zjistit vliv rasismu na následné využívání zdravotních služeb a zkušenosti s nimi.

Design studie

Navržená studie využívá design prospektivní kohortové studie. Zdrojem vzorku následné kohorty jsou respondenti z průzkumu New Zealand Health Survey (NZHS) 2016/17 a NZHS poskytuje základní údaje. Následný průzkum bude proveden jeden až dva roky poté, co respondenti dokončili NZHS. Použití údajů NZHS jako našeho výběrového souboru poskytuje přístup ke stavu expozice (zkušenosti s rasismem) spolu s údaji o značném počtu kovariát (včetně věku, pohlaví a socioekonomických proměnných), což nám umožní vybrat vhodnou studijní kohortu pro zodpovězení našich výzkumných otázek. Sledování účastníků bude probíhat pomocí multimodálního průzkumu (poštou, přes web a telefonicky).

Setting

Tato studie zkoumá dopad rasismu na zdraví v obecné dospělé populaci NZ (což je cílová populace NZHS, která tvoří výchozí skupinu studie).

Účastníci

Účastníci byli vybráni z dospělých respondentů NZHS 2016/17 (n = 13 573, ve věku 15+ při rozhovoru NZHS), kteří souhlasili s opětovným kontaktováním pro budoucí výzkum v rámci dvouletého okna pro opětovné kontaktování (92 % dospělých respondentů). NZHS je průzkum s komplexním výběrovým designem s 80% mírou odpovědí u dospělých a nadvýběrem maorské, pacifické a asijské populace (která zažívá vyšší míru rasismu), což usnadňuje studium dopadu rasismu na následný zdravotní stav. Účastníci, kteří souhlasili s opětovným kontaktem (n = 12 530), museli mít rovněž zaznamenány kontaktní údaje a dostatek údajů o expozicích/konfliktech, aby mohli být zařazeni do výběrového souboru (n = 11 775, 93,9 % souhlasících dospělých). Všichni pozvaní účastníci budou mít v době sledování nejméně 16 let, protože od účasti v NZHS (kde bylo všem účastníkům nejméně 15 let) uplyne nejméně jeden rok.

Vystavení rasismu bylo stanoveno na základě pěti dříve ověřených položek NZHS, které byly položeny všem dospělým respondentům (viz tabulka 1) a týkaly se osobních zkušeností s rasismem v pěti oblastech (slovní a fyzické útoky; nespravedlivé zacházení v oblasti zdraví, bydlení nebo práce). Možnosti odpovědí u každé otázky zahrnují nedávné vystavení (během posledních 12 měsíců), historičtější vystavení (> před 12 měsíci) nebo žádné vystavení rasismu.

Identifikace exponovaných a neexponovaných jedinců

Jedinci byli klasifikováni jako exponovaní rasismu, pokud odpověděli „ano“ na kteroukoli otázku v tabulce 1, a to v jakémkoli časovém rámci (nedávná nebo historická expozice: označovaná jako „někdy“). To umožňuje analýzu omezenou na vnořenou podskupinu jedinců uvádějících nedávné vystavení rasismu (posledních 12 měsíců) a jedinců uvádějících pouze historičtější vystavení (> před 12 měsíci). Skupinu neexponovaných osob tvořili všichni jedinci, kteří odpověděli „ne“ na všech pět oblastí zkušenosti s rasismem. Ke sledování jsme vybrali všechny exponované jedince spolu s odpovídajícím vzorkem neexponovaných jedinců. Jedinci, u nichž chyběly údaje o expozici, byli výslovně vyloučeni.

Párování exponovaných a neexponovaných jedinců

Pro řešení možných zmatků jsme ve fázi výběru vzorku použili metody propensity score matching, abychom odstranili vliv hlavních zmatků (měřených v NZHS) na příčinnou souvislost mezi zkušeností s rasismem a zdravotními výsledky. Metody skóre náchylnosti se stále častěji používají v observační epidemiologii jako robustní metoda pro řešení zmatení ve fázi analýzy a v poslední době jsou považovány za užitečný přístup pro sekundární výběr vzorků účastníků ze stávajících kohort pro následné sledování .

Všichni exponovaní respondenti NZHS budou pozváni do následného šetření. Pro nalezení odpovídajících neexponovaných jedinců byli potenciální účastníci stratifikováni na základě etnické příslušnosti, kterou sami uvedli (Maorové, Pacifik, Asiaté, Evropané a ostatní; s použitím prioritní etnické příslušnosti u jedinců, kteří se identifikovali s více než jednou skupinou), a poté byli dále porovnáni s ohledem na potenciální sociodemografické a socioekonomické matoucí faktory pomocí metody propensity score . Stratifikace podle etnicity odráží rozdílnou prevalenci rasismu podle etnických skupin a navíc umožňuje etnicky stratifikované odhady dopadu rasismu .

Skóre náchylnosti bylo modelováno pomocí logistické regrese pro „někdy“ vystavení rasismu na základě hlavních matoucích proměnných souvislosti mezi rasismem a špatným zdravotním stavem (tabulka 2), přičemž modelování bylo stratifikováno podle etnických skupin. Výběr vhodných confounderů vycházel z dřívějších prací využívajících průřezovou analýzu NZHS 2011/12 (např. ) a širší literatury, která byla podkladem pro koncepční model projektu. Některé další proměnné byly zvažovány pro zahrnutí do procesu párování, ale před finalizací byly odstraněny (podrobnosti v tabulce 2).

V rámci každé vrstvy etnických skupin byli exponovaní jedinci párováni s neexponovanými jedinci (párování 1:1) na základě propensity score, aby byly tyto dvě skupiny přibližně zaměnitelné (confoundery vyvážené mezi skupinami expozice). Při párování bylo použito párování podle nejbližšího souseda implementované v programu MatchIt v R 3.4 (R Institute, Vídeň, Rakousko). Vzhledem k tomu, že modelování pomocí skóre náchylnosti je slepé vůči budoucímu výslednému stavu účastníků, byly konečné modely skóre náchylnosti upřesněny pouze pomocí základních údajů NZHS, aby se dosáhlo maximální rovnováhy matoucích faktorů mezi expozičními skupinami, aniž by hrozilo zkreslení následných primárních kauzálních analýz . Vyváženost mezi skupinami pak byla zkontrolována u všech odpovídajících proměnných před finalizací výběrových seznamů.

Vývoj dotazníku

Vývoj následného dotazníku vycházel z přehledu literatury a koncepčního modelu (obr. 1 a 2) potenciálních cest od rasismu ke zdravotním výsledkům (obr. 1) a využívání zdravotních služeb (obr. 2) . Přehled literatury se zaměřil na longitudinální studie rasismu a zdraví u dospívajících a dospělých, které zahrnovaly výsledky v oblasti zdraví nebo zdravotních služeb. Přehled literatury zahrnoval longitudinální studie po systematickém přehledu Paradies et al. z roku 2015 , přičemž byly použity podobné vyhledávací termíny pro práce mezi lety 2013 a 2017 indexované v databázích Medline a PubMed, spolu s dalšími studiemi ze systematických přehledů .

Při zvažování a určování priorit proměnných pro dotazník jsme použili několik kritérií. Konceptuální model byl také podkladem pro stanovení priorit proměnných pro dotazník. U výsledných měr to byly: soulad s cíli a záměry studie; existující důkazy o vztahu mezi rasismem a výsledky; novozélandské důkazy o etnických nerovnostech ve výsledcích; předchozí průřezové vztahy mezi rasismem a výsledky v novozélandských datech; dostupnost výchozích měr (pro zdravotní výsledky); věrohodnost zdravotních účinků projevujících se během 1-2letého období sledování; a kvalita dat (např. validovaná měřítka, málo chybějících údajů, otázky vhodné pro multimodální administraci). U proměnných, které nebyly k dispozici v základním průzkumu NZHS, byly zváženy mediátory a matoucí faktory, stejně jako nedávná zkušenost s rasismem (po rozhovoru v NZHS), aby se zajistilo dodatečné měření expozice nedávnému rasismu. Posledním hlediskem při určování prioritních položek pro zařazení bylo zachování krátké délky dotazníku, aby se maximalizovala míra odpovědí (a zároveň bylo možné plně zohlednit cíle studie). Dotazník byl před finalizací rozsáhle diskutován výzkumným týmem a revidován poradci studie.

Výsledky

Tabulka 3 shrnuje výsledná měření podle tematických oblastí a původních zdrojů (s odkazy). Konečný obsah dotazníku lze nalézt v Doplňkovém souboru 1 a zahrnuje: měření zdravotních výsledků duševního a fyzického zdraví (pomocí škál SF12-v2 a K10); měření zdravotních služeb (neuspokojené potřeby, spokojenost s obvyklým zdravotnickým střediskem, zkušenosti s praktickými lékaři); zkušenosti s rasismem v posledních 12 měsících (upravené z položek v NZHS); a proměnné potřebné k omezení údajů (např.G. having a usual medical centre, type of centre, having a General Practitioner visit in the last 12 months) nebo potenciální matoucí a zprostředkující proměnné, které nejsou k dispozici na počátku (např. počet návštěv u praktického lékaře).

Nábor a sběr dat

V současné době probíhá nábor. Fáze výběru vzorků poskytla seznam potenciálních účastníků pro pozvání a nábor pro následný průzkum využívá kontaktní údaje z rozhovoru NZHS (fyzická adresa, mobilní/zeměpisný telefon a e-mailová adresa, pokud je k dispozici). Nábor bude probíhat ve třech tranších, aby (1) bylo možné řídit kapacitu terénní práce a (2) bylo možné sledovat míru odpovědí a upravit strategie kontaktování, pokud by nábor nebyl optimální.

Pro maximalizaci míry odpovědí jsme se rozhodli použít multimodální průzkum . Účastníci jsou vyzváni, aby odpověděli prostřednictvím papírového dotazníku přiloženého k úvodnímu zvacímu dopisu (dotazník se vrací předplacenou poštou), prostřednictvím samostatně vyplněného online dotazníku nebo prostřednictvím počítačem asistovaného telefonického rozhovoru (CATI, na mobilním telefonu nebo pevné lince.) Součástí pozvánky ke studii je pero, které má zlepšit počáteční zapojení do papírového průzkumu . Účastníkům, kteří vyplní dotazník, je nabídnuta dárková karta v hodnotě 20 novozélandských dolarů jako ocenění jejich účasti. Kontaktní informace obsahují pokyny pro odhlášení ze studie.

Těm účastníkům, kteří neodpovídají online ani poštou, je dva týdny po úvodním dopise zaslána upomínková pohlednice obsahující odkaz na webový průzkum a poznámku, že účastník bude za dva týdny kontaktován telefonicky.

Dva týdny po upomínkové pohlednici (čtyři týdny po pozvánce) jsou zbývající neodpovídající účastníci kontaktováni pomocí postupů CATI. Těm, kteří mají číslo mobilního telefonu nebo e-mailovou adresu, je dva dny před fází telefonického kontaktu zaslána textová (SMS) nebo e-mailová upomínka. Jakmile dojde k telefonickému kontaktu, tazatel požádá účastníka, aby v té době vyplnil dotazník po telefonu, nebo zorganizuje následnou schůzku (délka rozhovoru přibližně 15 min). Tazatelé učiní až sedm pokusů o telefonický kontakt s každým účastníkem, přičemž využijí všechna zaznamenaná telefonní čísla. Respondenti, kteří odmítnou dokončit celý rozhovor při telefonické kontrole, jsou požádáni, aby zvážili zodpovězení dvou prioritních otázek (vlastní hodnocení zdravotního stavu a jakákoli neuspokojená potřeba zdravotní péče v posledních 12 měsících: otázky 1 a 8 v tabulce 3 a v doplňkovém souboru 1).

Předchozí průzkumy prováděné na NZ často zaznamenaly nižší míru odpovědí, a tedy nedostatečné zastoupení Maorů . Na základě zásad výzkumu Kaupapa Māori výslovně usilujeme o spravedlivou míru odpovědí Māorů, abychom zajistili maximální sílu pro etnicky stratifikovanou analýzu. To zahrnuje zajištění kulturně vhodných pozvánek a tazatelů pro účastníky a aktivní sledování míry odpovědí podle etnicity během sběru dat, aby bylo možné v případě potřeby delší a častější sledování maorských, tichomořských a asijských účastníků . Očekává se také, že použití multimodálního průzkumu minimalizuje problémy s náborem, které jsou vlastní jakémukoli jednomu způsobu (např. nižší vlastnictví telefonu nebo přístup k internetu u některých etnických skupin).

Na koordinaci náboru a sběru dat v terénu pod naším dohledem (zahrnující všechny zde popsané kontaktní procesy) jsme uzavřeli smlouvu s externí výzkumnou společností, která se řídí protokoly pro nábor a správu dat stanovenými naším výzkumným týmem.

Statistická analýza

Metody skóre náchylnosti pro fázi výběru vzorku jsou popsány výše: tato část se zaměřuje na kauzální analýzy zdravotních výsledků v dosaženém vzorku. Výběrový rámec vybírá účastníky na základě „někdejší“ zkušenosti s rasismem, což je naše definice expozice.

Všechny analýzy budou zohledňovat jak komplexní výběrový rámec šetření (váhy, vrstvy a shluky z NZHS), tak sekundární fázi výběru (výběr na základě propensity skóre). Komplexní data z průzkumu budou zpracována pomocí softwaru pro zohlednění těchto vzorů (např. balíček Survey Package v R); propensity skóre budou v hlavní analýze zpracována pomocí inverzní pravděpodobnosti léčebných vah (IPTW) v kombinaci s výběrovými váhami .

K porovnání změny kontinuálních výsledných ukazatelů (např. skóre K10) budou použity metody lineární regrese, a to odhadem průměrného skóre při následném sledování upraveného o výchozí hodnoty. Při analýze dichotomických kategoriálních výsledků (např. sebehodnocení zdraví) budou použity metody logistické regrese, opět upravené podle výchozího stavu (pro zdravotní výsledky). Provedeme analýzy stratifikované podle etnických skupin, abychom zjistili, zda se dopad rasismu liší podle etnické skupiny. Modely budou upraveny o matoucí faktory zahrnuté při vytváření skóre náchylnosti (dvojnásobně robustní odhad), aby se řešily zbytkové matoucí faktory, které nejsou plně pokryty přístupem skóre náchylnosti. Analýza ostatních výsledků bude používat podobné metody.

Jelikož předpokládáme, že některé výsledky (např. psychické potíže uváděné samotnými uživateli) budou silněji ovlivněny nedávnou zkušeností s rasismem, budeme naše hlavní výsledky zkoumat také s omezením pouze na ty, kteří na počátku studie uvedli historický (před více než 12 měsíci) nebo nedávný (posledních 12 měsíců) rasismus. Tyto skupiny s historickou a nedávnou zkušeností (a odpovídající neexponovaní jedinci) tvoří vnořené podskupiny celkového souboru, a proto se analýza bude řídit stejným rámcem uvedeným výše. Zkušenost s rasismem v posledních 12 měsících (měřená při následném sledování) bude zkoumána v průřezových analýzách a v kombinaci s výchozími mírami rasismu, aby se vytvořila míra pro zkoumání kumulativního dopadu rasismu na výsledky.

Analýzy citlivosti

Přestože seznamy pozvaných osob pro výběr vzorku jsou založeny na odpovídajících vzorcích, nemáme kontrolu nad tím, zda se konkrétní osoby rozhodnou zúčastnit se následného průzkumu, a tak je nepravděpodobné, že by v dosaženém vzorku byla zachována původní shoda. Provedeme analýzy citlivosti s použitím opětovně spárovaných údajů (na základě propensity skóre pro osoby účastnící se následného šetření), abychom umožnili opětovnou kalibraci exponovaných a neexponovaných skupin v dosaženém vzorku.

Abychom zvážili možnost zkreslení v důsledku neodpovědi v našem následném vzorku, porovnáme průřezové údaje NZHS 2016/17 pro respondenty a non-respondenty o základních sociodemografických, socioekonomických a základních zdravotních proměnných.

Velikost vzorku

Na základě odpovědí z NZHS 2011/12 jsme předpokládali celkový soubor 2100 potenciálních účastníků s „někdy“ získanou zkušeností s rasismem, přičemž se očekávalo, že přibližně 1100 z nich bude maorské/pacifické/asijské etnikum, a 10 000 účastníků bez hlášení rasismu (nejméně 2 neexponovaní na jednoho exponovaného jedince v každé etnické skupině).

Pro hlavní analýzy (založené na „někdejší“ zkušenosti s rasismem) jsme předpokládali konzervativní míru sledování 40 %, což dává konečnou velikost vzorku nejméně 840 exponovaných jedinců. Tato míra odpovědi zahrnuje opětovné kontaktování a souhlas s účastí na základě předchozích zkušeností s náborem účastníků NZHS pro jiné studie a relativní délky dotazníku současného průzkumu.

Počáteční projekce (založené na údajích NZHS2011/12) naznačovaly dostatečný počet neexponovaných jedinců pro párování 1:1 na základě etnické příslušnosti a propensity skóre. To dává proveditelnou celkovou velikost vzorku n = 1680, což poskytuje značnou sílu pro výsledek K10 duševního zdraví (směrodatná odchylka = 6,5: > 95% síla pro detekci rozdílu ve změně 2 jednotek K10 mezi skupinami). U druhého hlavního zdravotního výsledku (změna v sebehodnocení zdraví) bude mít tato velikost vzorku > 85% sílu pro zjištění rozdílu mezi 8 % osob vystavených rasismu, které mají horší sebehodnocení zdraví při následném sledování (oproti výchozímu stavu), ve srovnání s 5 % neexponovaných osob.

Pro analýzy účinků stratifikovaných podle etnické příslušnosti očekáváme > 95% sílu pro maorské účastníky (n = 280 pro každého exponovaného a neexponovaného) pro výsledek K10 (předpoklady jako výše); změna v sebehodnocení zdraví bude mít 80% sílu pro rozdíl mezi 12 % exponovaných jedinců, kteří mají horší sebehodnocení zdraví při následném sledování (oproti výchozímu stavu), ve srovnání s 5 % neexponovaných jedinců. Stratifikované odhady pro pacifické a asijské skupiny budou mít horší přesnost, ale i tak by měly poskytnout validní srovnání.

Etické schválení a souhlas s účastí

Studie zahrnuje nábor účastníků, kteří již absolvovali rozhovor NZHS (včetně otázek o rasové diskriminaci) NZHS, jak jej provádí Ministerstvo zdravotnictví, má své vlastní etické schválení (MEC/10/10/103) a účastníci jsou do této studie zváni pouze tehdy, pokud výslovně souhlasili (v době absolvování NZHS) s opětovným kontaktováním pro budoucí zdravotní výzkum. Současná studie byla před zahájením terénních prací přezkoumána a schválena etickou komisí pro lidskou etiku (zdravotnictví) Otagské univerzity (reference: H17/094). Účastníci poskytli informovaný souhlas s účastí při vyplňování následného průzkumu v závislosti na způsobu odpovědi: implicitně prostřednictvím vyplnění a vrácení papírového dotazníku, v němž bylo uvedeno: „Vyplněním tohoto dotazníku dáváte najevo, že rozumíte výzkumu a jste ochotni se ho zúčastnit“ (viz doplňkový soubor 1.): samostatný dokument s písemným souhlasem nebyl etickou komisí vyžadován); v online průzkumu odpovědí „ano“ na podobně formulovanou otázku, že rozumí studii a souhlasí s účastí (zaznamenáno v rámci sběru dat a bez zaškrtnutí nemohla účast pokračovat), nebo ústním souhlasem v podobné úvodní otázce v telefonickém rozhovoru (protože v tomto prostředí nebylo možné získat písemný souhlas). Tyto metody souhlasu byly schváleny posuzující etickou komisí . Etické schválení studie zahrnovalo použití stejných postupů souhlasu u účastníků ve věku 16 až 18 let jako u starších účastníků.

.