Abstract

Obezita je významným rizikovým faktorem hypertenze a kardiovaskulárních následků hypertenze. Bylo prokázáno, že snížení hmotnosti je účinné při snižování krevního tlaku u osob s nadváhou. Cílem této studie bylo ukázat vliv intervence spočívající ve snížení hmotnosti na celkovou potřebu léků u obézních pacientů s hypertenzí. Jednalo se o dílčí studii studie Hypertension Optimal Treatment (HOT). Pacienti ze studie HOT, kteří měli index tělesné hmotnosti ≥ 27 kg/m2, byli randomizováni buď do intervence na snížení hmotnosti, která zahrnovala dietní poradenství a skupinovou podporu, nebo do kontrolní skupiny. Hmotnost pacientů a počet medikačních kroků (podle protokolu HOT) potřebných k dosažení cílového diastolického krevního tlaku byly měřeny po 3, 6, 12, 18, 24 a 30 měsících.

Pacienti ve skupině hubnutí zhubli významně více než kontrolní skupina pouze po 6 měsících (-3,2 ± 4,3 v -1,8 ± 2,7 kg pro skupinu hubnutí oproti kontrolní, P = .05). Skupina s hubnutím měla tendenci po prvních 6 měsících studie opět nabývat na hmotnosti. Pacienti ve skupině s úbytkem hmotnosti však ve všech časových intervalech s výjimkou 3 měsíců užívali významně menší počet lékových kroků než kontrolní skupina. Zdá se, že snížení hmotnosti je užitečným nástrojem při léčbě krevního tlaku u pacientů, kteří ke kontrole krevního tlaku potřebují léky. Am J Hypertens 1999;12:1175-1180 ©S 1999 American Journal of Hypertension, Ltd.

Vhodná kontrola hypertenze zůstává v lékařské praxi náročným problémem. Hypertenze je hlavním důvodem návštěv v ordinacích lékařů primární péče. Hypertenze je také jedním z uznávaných reverzibilních rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění, která jsou stále hlavní příčinou úmrtí v této zemi.1

Částečně díky lepší kontrole hypertenze klesá v této zemi v posledních několika letech úmrtnost na kardiovaskulární onemocnění. Navzdory těmto dobrým zprávám zůstává míra kontroly hypertenze obecně mnohem nižší, než by bylo ideální. Ze všech hypertoniků má <30 % dobrou kontrolu tlaku do <140/90 mm Hg a jen asi polovina léčených má kontrolu v tomto rozmezí.1

Obzvláště náročné je kontrolovat hypertenzi II. stupně a vyšší. Tito pacienti často vyžadují větší počet léků a vyšší dávky léků, aby dosáhli odpovídající kontroly krevního tlaku. Významným problémem spojeným se zvyšujícími se dávkami a počtem léků jsou vedlejší účinky i náklady na léčbu.1

Současná doporučení pro léčbu vyžadují u pacientů s těžšími formami hypertenze kombinaci životosprávy a léků. Bohužel mnoho pacientů a mnoho lékařů neklade po zahájení medikamentózní léčby odpovídající důraz na léčbu životního stylu.1

Mezi úpravami životního stylu, které se ukázaly jako prospěšné, se jako nejúčinnější jeví snížení hmotnosti. Tělesná hmotnost a krevní tlak spolu silně souvisejí.2,3 Obézní pacienti mají vyšší pravděpodobnost hypertenze než štíhlí pacienti. Již nějakou dobu víme, že snížení hmotnosti způsobuje snížení krevního tlaku. Většina studií snižování hmotnosti byla provedena u pacientů bez léků nebo s hraniční hypertenzí či hypertenzí I. stupně.4

Studie optimální léčby hypertenze (HOT) byla prospektivní, randomizovaná studie s cílem určit optimální snížení krevního tlaku u pacientů s hypertenzí starších 50 let s výchozím diastolickým krevním tlakem (DBP) >100 mm Hg. Pacienti byli náhodně přiřazeni k dosažení cílového DBP 90, 85 nebo 80 mm Hg. K dosažení těchto cílových hodnot DBP bylo použito postupné zvyšování počtu a dávky léků. Tato studie poskytla vhodné prostředí pro zkoumání vlivu snížení hmotnosti na užívání léků k dosažení cílových hodnot krevního tlaku.5

Předchozí studie prokázaly vliv snížení hmotnosti na potřebu antihypertenzní medikace u malé skupiny obézních hypertoniků,6 u obézních pacientů s mírnou hypertenzí7 a u hypertoniků s normální hmotností.8 Proto byla provedena tato studie s cílem zjistit, zda dietní behaviorální intervence vedoucí ke snížení hmotnosti umožní užívání menšího počtu léků nebo nižších dávek léků k dosažení cílového krevního tlaku u velmi obézní skupiny starších pacientů s hypertenzí II. a vyššího stupně.

Metody

Metody studie Hypertension Optimal Treatment (HOT) byly publikovány již dříve.5 Povolení k provedení substudie bylo získáno od řídícího výboru HOT v USA. Vzhledem k tomu, že randomizace pacientů ve studii HOT byla založena na cílovém krevním tlaku, neměla tato podstudijní intervence snížení hmotnosti negativní vliv na hlavní studii. Pacienti byli považováni za způsobilé pro podstudii snížení hmotnosti, pokud splňovali kritéria způsobilosti pro studii HOT a měli při randomizaci index tělesné hmotnosti (BMI) ≥ 27 kg/m2. Pacienti byli randomizováni zaslepeným způsobem buď do intervenční skupiny pro snížení hmotnosti, nebo do kontrolní skupiny. Randomizace byla provedena blokovým způsobem, aby bylo zajištěno, že stejný počet ze tří léčebných skupin HOT bude jak v intervenční skupině pro snížení hmotnosti, tak v kontrolní skupině.

Pacienti v intervenční skupině pro snížení hmotnosti byli do 10 dnů od randomizace individuálně konzultováni registrovaným dietologem. Během tohoto úvodního sezení byli pacienti poučeni o výběru a přípravě potravin a byly stanoveny cíle redukce hmotnosti. Celková restrikce kalorií a snížení příjmu tuků byly jedinými metodami používanými ve strategii snižování hmotnosti. Pacientům nebylo doporučeno cvičení. Pacienti byli znovu konzultováni na kontrolním sezení 2 až 4 týdny po úvodním poradenském sezení. Pacienti v experimentální větvi se také dvakrát měsíčně účastnili skupinových podpůrných sezení po dobu prvních 3 měsíců účasti ve studii a dále každých 3 až 6 měsíců po dobu trvání studie. Kontrolní pacienti byli výzkumnými sestrami informováni, že by měli zhubnout, ale nedostali žádné formální dietní poradenství ani skupinovou podporu. Hmotnost obou skupin byla měřena v šestiměsíčních intervalech během sledování vyžadovaného protokolem HOT. Krevní tlak byl titrován na cílovou hodnotu DBP podle protokolu HOT. Počet kroků medikace potřebných k dosažení cílového DBP byl počítán po 3 měsících, 6 měsících a v každém následujícím šestiměsíčním intervalu. Metoda počítání kroků medikace je uvedena v tabulce 1. Velikost vzorku 110 pacientů se stejným počtem v každé skupině pro léčbu DBP byla vypočtena pro detekci průměrného rozdílu jednoho medikačního kroku s 80% silou na hladině významnosti α = 0,05. Studentův t test byl použit k detekci rozdílů v počtu kroků medikace mezi skupinami s redukcí hmotnosti a kontrolními skupinami, a to jak pro celé skupiny, tak pro skupiny stratifikované podle cílového krevního tlaku. Srovnání systolického a diastolického krevního tlaku bylo provedeno pomocí dvoucestné analýzy rozptylu a Student-Newman-Keulsovy metody pro párová vícenásobná srovnání. Protokol a formuláře souhlasu byly schváleny Institutional Review Board of the University of Mississippi Medical Center. Všichni pacienti poskytli informovaný souhlas jak pro studii HOT, tak pro podstudii hubnutí.

Výsledky

Do podstudie hubnutí bylo zařazeno celkem 112 pacientů. Základní demografické údaje jsou uvedeny v tabulce 2. Pacienti ve skupině s redukcí hmotnosti byli výrazně vyšší než pacienti v kontrolní skupině. Žádné další statisticky významné rozdíly ve výchozích proměnných nebyly zjištěny. Čtyři pacienti ve skupině hubnutí a pět pacientů v kontrolní skupině studii nedokončili a byli z analýzy dat vyloučeni. Důvody vyřazení jsou uvedeny v tabulce 3. Do analýzy dat bylo zahrnuto celkem 102 pacientů, přičemž v každé skupině bylo 51 pacientů.

Po třech měsících obě skupiny zhubly, i když rozdíly nebyly významné (-2,7 ± 3,4 v -1,7 ± 2,3 kg , respektive P = .09 pro skupinu s úbytkem hmotnosti oproti kontrole; viz obrázek 1). Jediný významný rozdíl ve změnách oproti výchozí hmotnosti se objevil po 6 měsících (-3,2 ± 4,3 v -1,8 ± 2,7 kg, P = .05 pro skupinu hubnutí oproti kontrole, v tomto pořadí; viz obrázek 1). Po prvních 6 měsících vykazovala skupina s hubnutím postupný, ale kontinuální nárůst hmotnosti směrem k výchozí hodnotě, zatímco kontrolní skupina vykazovala tendenci k poklesu hmotnosti oproti výchozí hodnotě. Přestože skupina hubnoucích po prvních 6 měsících přibírala na váze, jejich průměrná hmotnost po 30 měsících byla stále nižší než na počátku.

Mediální změny hmotnosti od počátku. Skupina s hubnutím zhubla po 6 měsících významně více než kontrolní skupina (P = .05).

Nebyly zjištěny žádné rozdíly v podílu pacientů, kteří dosáhli cílového DBP v jakémkoli časovém intervalu (obrázek 2). Nebyly zjištěny žádné významné rozdíly mezi skupinami v systolickém krevním tlaku (SBP) nebo DBP v jakémkoli časovém intervalu ani po zohlednění léčebné skupiny s cílovým DBP (tabulka 4 a tabulka 5).

Podíl pacientů, kteří dosáhli cílového diastolického krevního tlaku.

Ačkoli skupina s redukcí hmotnosti vyžadovala po 3 měsících méně kroků medikace, rozdíl nebyl statisticky významný (2,86 ± 1,18 v 3,16 ± 1,25 kroků medikace pro redukci hmotnosti oproti kontrole, P = .23; viz obrázek 3). Skupina s úbytkem hmotnosti však potřebovala významně méně kroků při užívání léků po 6 měsících (2,92 ± 1,25 v 3,47 ± 1,29 kroků při užívání léků při úbytku hmotnosti oproti kontrolní skupině, P = .03) a v každém následujícím časovém intervalu. Podle očekávání skupina s cílovým DBP 90 mm Hg užívala ve všech časových intervalech významně méně léků než skupina s cílovým DBP 80 mm Hg (obrázek 4). Skupina s 90 mm Hg také užívala významně méně léků než skupina s 85 mm Hg ve všech časových intervalech s výjimkou 3 a 12 měsíců. Mezi skupinami 80 mm Hg a 85 mm Hg nebyly zjištěny žádné významné rozdíly. Srovnání počtu kroků užívání léků mezi skupinami s redukcí hmotnosti a kontrolními skupinami stratifikovanými podle cílového DBP neodhalilo žádnou významnou interakci mezi oběma faktory.

Střední počet kroků při užívání léků podle skupiny dietní intervence.

Diskuse

Hlavním zjištěním této studie bylo, že přidání dietní intervence snížení hmotnosti k farmakoterapii snižuje počet léků nebo dávku léků k dosažení cílového DBP u skupiny starších, velmi obézních pacientů s hypertenzí II. a III. stupně. Překvapivým zjištěním bylo, že tento účinek na požadavky na medikaci přetrvával i po skončení období hubnutí.

Několik dalších studií prokázalo, že hubnutí snižuje požadavky na antihypertenzní medikaci u pacientů s hypertenzí. Darne et al prokázali, že hypokalorická dieta snížila skóre potřeby léků u obézních pacientů po 10 měsících.6 Darneova studie je menší (n = 54) a kratší než tato studie. Davis et al prokázali, že úbytek hmotnosti zvyšuje pravděpodobnost, že pacient bude kontrolován na monoterapii v návaznosti na studii TAIM (Trial of Antihypertensive Intervention and Management).7 V této studii se nepokoušeli měřit množství užívaných léků. Pacienti v této studii byli mladší, méně obézní a měli nižší výchozí krevní tlak (143/93 mm Hg) než pacienti v této studii. Významná byla studie Imai et al, která prokázala přínos snížení hmotnosti u pacientů s hypertenzí s normální hmotností.8 Prokázali vliv na krevní tlak a množství léků potřebných ke kontrole krevního tlaku. V méně strukturované studii Cohen et al prokázali, že dietní poradenství poskytované rezidenty rodinných ordinací nevedlo k žádnému rozdílu v počtu antihypertenziv.9 Pouhé počítání počtu léků však nezohledňuje použité dávky.

Předkládaná studie se od předchozích liší délkou trvání, závažností hypertenze nebo vyšším věkem populace. Naše studie doplňuje důkazy o tom, že snížení hmotnosti je prospěšné u náročné skupiny pacientů. Lékaři se často nejvíce snaží dosáhnout snížení hmotnosti u pacientů s mírnou až střední nadváhou s cílem vyhnout se užívání léků. Tato studie potvrzuje, že mírné snížení hmotnosti u pacientů s velkou nadváhou a velkou hypertenzí může mít značný přínos.

Dalším unikátním rysem této studie je možnost sledovat vliv zvýšení hmotnosti na požadavky na medikaci krevního tlaku po snížení hmotnosti. Navzdory opětovnému získání hmotnosti potřebovali ti, kteří zpočátku zhubli více, po 30 měsících méně léků na krevní tlak. Důvody tohoto efektu přenesení úbytku hmotnosti nejsou jasné. Existují nejméně tři možná vysvětlení.

Prvé, protože design studie neumožňoval snížit dávku nebo počet léků, když byl krevní tlak pacienta trvale pod cílovým tlakem, mohlo to mít vliv na to, že rozdíl v dávce léků přetrvával i přes znovunabytí hmotnosti. Těm, kteří trvale setrvávali na hodnotě 5 až 10 mm Hg pod cílovým krevním tlakem, nebyly dávky léků ani počet léků podle protokolu sníženy. Pokud by byl tento vliv významný, měli by ti, u nichž došlo ke snížení hmotnosti, vykazovat nižší krevní tlak. K tomu však nedošlo. Průměrné krevní tlaky při léčbě byly stejné jak u intervenční skupiny se snížením hmotnosti, tak u kontrolní skupiny v rámci každé skupiny s cílovým DBP.

Druhé, pravděpodobnější vysvětlení přetrvávajícího rozdílu v počtu kroků medikace může souviset s dodržováním léčebného režimu. Osoby v intervenční skupině navštěvovaly zdravotníky častěji než osoby v kontrolní skupině. Obě skupiny navštěvovaly zdravotní sestry každých 3 až 6 měsíců. Pouze intervenční skupina s redukcí hmotnosti navštěvovala dietologa nebo jiné zdravotnické pracovníky každé 1 až 2 měsíce. Většinu sezení vedl dietolog, ale občas se sezení účastnil i lékař. Během skupinových sezení měli pacienti v intervenční skupině pro snížení hmotnosti možnost klást otázky a diskutovat o změnách v jídelníčku. Častější přístup ke zdravotnickým pracovníkům mohl zlepšit dodržování léků i léčbu životního stylu. Hlavním ukazatelem compliance ve studii byl počet tablet. Mezi oběma skupinami nebyly zjištěny žádné rozdíly, pokud jde o počty tablet.

Zatřetí a poslední, přitažlivějším potenciálním vysvětlením by mohla být nějaká nevysvětlitelná fyziologická změna vyvolaná úbytkem hmotnosti, která měla trvalý účinek.10,,,,,-16

Primární omezení naší studie se týká metodiky. Absence titrace léků směrem dolů poněkud ztěžuje interpretaci. Také studie snižování hmotnosti obvykle používají jako primární cílový ukazatel krevní tlak. Počet kroků léků není typickým ukazatelem úspěšnosti. Metoda, kterou jsme použili pro počítání počtu kroků, poněkud podhodnocuje celkové použité dávky léků. Pokud by bylo možné přepočítat dávky všech léků na jeden dávkový ekvivalent, umožnilo by to přesnější srovnání.

Studie má význam především ve dvou oblastech. První se týká vlivu používání menšího počtu léků u pacientů s hypertenzí. Většina antihypertenziv má nežádoucí účinky, které jsou závislé na dávce. Nižší dávky znamenají méně nežádoucích účinků, což by mělo zvýšit compliance. Náklady na léky jistě souvisejí s počtem užívaných léků a obvykle také s dávkou. Jak snížení vedlejších účinků, tak snížení nákladů by mělo významně zvýšit compliance.

Další oblast potenciálního významu se týká mechanismu vzniku hypertenze spojené s obezitou. Zpoždění účinku krevního tlaku při opětovném zvýšení hmotnosti může mít určité důsledky, pokud jde o mechanismus vztahu krevního tlaku a hmotnosti a také o přínos snížení hmotnosti na krevní tlak. Ke zjištění tohoto mechanismu jsou zapotřebí budoucí studie.

Závěrem jsme prokázali, že dietní intervence vedoucí ke krátkodobému snížení hmotnosti způsobila, že starší, velmi obézní pacienti s hypertenzí II. a III. stupně potřebovali k dosažení cílového DBP méně kroků medikace. Navzdory opětovnému získání hmotnosti přetrvával pozitivní účinek úbytku hmotnosti na užívání léků po dobu až 30 měsíců. Zdá se, že snížení hmotnosti je užitečným nástrojem při léčbě krevního tlaku u pacientů, kteří ke kontrole krevního tlaku potřebují léky.