Přehánějte léčbu krevního tlaku a můžete dříve zemřít

John McDougall, MDwww.drmcdougall.com

Pokud máte vysoký krevní tlak, váš lékař může trvat na tom, že váš krevní tlak musí být snížen až na „normál“ (110/70 mmHg* nebo méně) – ale to se velmi mýlí. A bez ohledu na to, jak moc protestují farmaceutické společnosti se svými miliardami dolarů z marketingových peněz na výzkum a reklamu, nadměrná léčba vašeho hypertenze zvyšuje riziko infarktu, mrtvice a předčasné smrti.

(*mmHg znamená „milimetry rtuti“ a je prostředkem pro vyjádření krevního tlaku)

Nezaměňujte tuto diskusi s přirozeně se vyskytujícím nízkým krevním tlakem. Bez léků je normální krevní tlak 110/70 mmHg nebo méně – a tato hladina je spojena se skvělým zdravím.

Lhaní se statistikou

Lékař vám možná řekne, že léčbou vysokého krevního tlaku pomocí léků snížíte riziko mrtvice téměř na polovinu. Říkáte si: „Byl bych blázen, kdybych to riziko podstoupil. Pokud nebudu brát prášky, určitě mrtvici dostanu a léky jsou nepochybně prospěšné.“

Pravda je následující:

Pokud máte mírnou hypertenzi (diastolická – nižší číslo – 90 až 110 mmHg), vaše riziko mrtvice během následujících 5 let je 15 šancí z každých 1000 neléčených pacientů (nebo 1,5 ze 100).1

Pokud užíváte léky, pak je vaše riziko mrtvice v příštích 5 letech 9 šancí z každých 1000 léčených pacientů.

Tak to je relativní snížení rizika o 40 % (15 – 9 / 15)1 – A kdyby vám někdo řekl, že můžete snížit riziko mrtvice o 40 %, možná byste po této možnosti skočili.

Ale v reálných (absolutních) číslech to není tak působivé. Uvažte, že pokud léčíte 1000 lidí léky po dobu pěti let, přínosem je pouze o šest mrtvic méně (15 oproti 9). Jinými slovy, tím, že utratíte tisíce dolarů a budete trpět vedlejšími účinky (které mohou zahrnovat impotenci, slabost nebo ještě něco horšího), můžete snížit absolutní riziko mrtvice v příštích pěti letech o méně než 1 %. (Ve skutečnosti je toto snížení 0,6 ze sta za pět let, což v přepočtu vychází asi na jednu z tisíce mrtvic méně za rok léčby.)

Zasloužíte si něco lepšího, než vám může nabídnout farmakologická léčba

Tváří v tvář těmto číslům byste se mohli znovu zamyslet. Nebo ještě lépe, možná se rozhodnete, že změna stravy a životního stylu, která nic nestojí, nemá žádné vedlejší účinky a přináší mnohem větší výhody, by mohla stát za veškeré vaše úsilí (zvláště když si nyní uvědomujete, že vás farmaceutický průmysl nespasí).2

Léčba zvýšeného krevního tlaku pomocí léků má určité výhody; agresivní léčba však nepřináší rizika ani zdaleka normální. Například u mužů (ve věku 40 až 59 let) bylo během tříletého období zjištěno 21% riziko úmrtí na mozkovou mrtvici a 20% riziko úmrtí na srdeční infarkt, přestože byl jejich tlak pomocí léků snížen ze 183/114 mmHg na hodnotu 149/91 mmHg.3 Pro srovnání, u lidí bez hypertenze (133/80 mmHg) bylo během stejného tříletého zkušebního období riziko úmrtí na obě onemocnění 1%. Zřejmým závěrem je, že chcete být člověkem bez hypertenze a tohoto cíle dosáhnete zdarma dodržováním zdravé stravy a životního stylu.

Křivka úmrtnosti ve tvaru písmene J

Mnoho studií na lidech léčených pro zvýšený krevní tlak léky ukázalo, že když se krevní tlak sníží pod určitou úroveň, riziko vážných potíží (infarktů, mrtvic a úmrtí) se zvýší.4-15 Tento vztah se označuje jako křivka ve tvaru písmene „J“. To znamená: snížení tlaku do určitého bodu je prospěšné (to je první část tvaru „J“), ale za tímto bodem je pacient poškozen (druhá část „J“), když se tlak snižuje dále směrem k „normálu“. Tento jev se vyskytuje jak při změnách systolického (horní číslo), tak diastolického (dolní číslo) tlaku.

Údaje prezentované na výročním zasedání American College of Cardiology v roce 2004 potvrdily „křivku J“.16 Studie 22 576 pacientů léčených pro hypertenzi ukázala, že úmrtnost klesá až do dosažení nadiru (nejnižšího bodu) při diastolickém tlaku 84 mmHg. Když diastolický tlak klesl pod 84 mmHg, pak úmrtí pacientů a srdeční infarkty opět vzrostly. Například u osob s diastolickým tlakem 70 mmHg bylo riziko vyšší o 20 %, při 65 mmHg bylo riziko vyšší o 80 % a při 55 mmHg bylo riziko čtyřikrát vyšší než při 84 mmHg.

Osoby léčené pro izolovanou systolickou hypertenzi (případ, kdy je systolický tlak vysoký, ale diastolický je normální nebo nízký) jsou obzvláště náchylné ke škodám z nadměrné léčby.17,18 Váš dobře smýšlející lékař byl farmaceutickými společnostmi poučen, že povinností každého dobrého lékaře je, aby krevní tlak pacientů byl za každou cenu normální, a to i v případě, že horní číslo je jediné mimo rozsah. Dvě studie ukázaly, že J-křivka platí i pro izolovanou systolickou hypertenzi a riziko mrtvice. Studie Systolic Hypertension in Elderly Program zjistila 14% nárůst cévních mozkových příhod u těch, jejichž diastolický tlak byl pomocí léků snížen pouze o 5 mmHg (počáteční průměr 177/77 mmHg).19 Celkově výzkum naznačuje, že největším přínosem pro prevenci cévní mozkové příhody je snížení diastolického krevního tlaku maximálně na 85 mmHg.17

Proč nízký tlak zabíjí

Důvodem, proč příliš agresivní léčba hypertenze léky způsobuje vážné škody, je to, že uměle snížený krevní tlak zhoršuje průtok krve tkáněmi srdce a mozku.5,15 Nejvíce jsou postiženy malé cévy zásobující tyto zranitelné tkáně. Průtok krve do těchto životně důležitých orgánů se může snížit natolik, že způsobí odumření tkání, což má za následek srdeční infarkt nebo mozkovou mrtvici. Ještě než dojde k odumření srdečního svalu, může nedostatečné zásobování krví způsobit nepravidelný srdeční rytmus (arytmie) srdce, který je často smrtelný. Proto je třeba dbát velké opatrnosti, aby nedocházelo k přílišnému snižování krevního tlaku při užívání léků.

Při nadměrné léčbě krevního tlaku budete také hloupější

V souladu s nedávnými zjištěními, že léky na krevní tlak ohrožují prokrvení životně důležitých tkání, bylo v nedávné studii zjištěno, že nízký léčený krevní tlak je spojen se špatným myšlením a mírná hypertenze je spojena s lepším myšlením.20 Příliš agresivním snižováním krevního tlaku léky byla u starších osob zjištěna porucha funkce mozku. Nejlepší funkce mozku byla spojena s krevním tlakem přibližně 159/85 mm Hg (hladina odpovídající nejnižšímu riziku mrtvice, infarktu a úmrtí). Tato ztráta inteligence může být v některých případech trvalá. V časopise Stroke byla právě publikována zjištění, že pacienti, jejichž systolický krevní tlak (nejvyšší číslo) klesl o 15 mmHg nebo více během šesti a méně let, měli trojnásobně vyšší riziko Alzheimerovy choroby nebo jiných forem demence.21 Jejich zjištění naznačují, že špatný průtok krve mozkem, který je důsledkem poklesu krevního tlaku, v některých případech v důsledku nadměrné léčby antihypertenzivy, podporuje trvalou ztrátu mozkových funkcí – demenci.

Jak léčím hypertenzi

Když ve své ordinaci zjistím, že pacient má zvýšený krevní tlak, doporučuji mu následující postup:*

1. Nepanikařte, váš vysoký krevní tlak může být sekundární reakcí na rozrušení, stres, bolest nebo jinou reakci, která zcela nesouvisí se zdravím vašich tepen; a pravděpodobně se sám normalizuje.
2. Začněte si doma měřit krevní tlak a výsledky si zapisujte, abychom je mohli později probrat. Krevní tlak získaný v ordinaci je notoricky nepřesný kvůli „syndromu bílého pláště“.22
3. Zjistěte si další informace, které mohou pomoci stanovit míru vašeho rizika budoucích zdravotních problémů – říká se jim „rizikové faktory“ a jsou to taková známá měřítka jako tělesná hmotnost a hladina cholesterolu, triglyceridů a cukru v krvi.23 Anamnéza a fyzikální vyšetření pacienta jsou také velmi užitečné při určování naléhavosti léčby. Rozhodnutí o léčbě je úsudkem (nejlepším odhadem), který činí lékař, a mělo by být učiněno za plné účasti pacienta na tomto rozhodnutí – koneckonců se obvykle jedná o celoživotní závazek.
4. Lékaři obvykle říkají, že jakmile jednou začnete užívat léky na krevní tlak, budete je užívat po celý život. To je pravda pouze v případě, že nepochopíte tři důležité věci: 1) skutečné přínosy a rizika těchto léků; 2) skutečnost, že zdravá strava ve většině případů sníží krevní tlak na normální hodnotu a léky lze vysadit; a 3) cvičení a s ním spojené snížení hmotnosti jsou také účinnými nástroji pro snížení krevního tlaku a zlepšení celkového zdravotního stavu. Proto důrazně doporučuji zdravou stravu (nízkotučnou, rostlinnou a s nízkým obsahem sodíku), mírné cvičení (například chůzi) a přestat pít kávu a čaj (viz výše uvedený článek o kávě, červenec 2004, McDougall Newsletter).
5. Pokud po několika měsících (alespoň 3 až 6 měsíců) zaznamenáte krevní tlak 160/100 mmHg nebo vyšší (v průměru), mohu doporučit farmakologickou léčbu.23,24 Nereagování na výše uvedené čtvrté (4) doporučení může být způsobeno tím, že pacient nedodrží doporučení změnit stravu a pohyb, nebo příležitostně tím, že veškeré úsilí stále nestačí k dosažení cíle, kterým je krevní tlak pod 160/100 mmHg (v průměru).
6. Mými léky volby jsou časem prověřená, levná, dobře snášená diuretika a beta-blokátory.23,25 Jen zřídka používám špičkové, drahé léky, jako jsou inhibitory ACE. Nikdy nepoužívám „blokátory vápníkových kanálů“, protože tyto léky zvyšují riziko úmrtí a onemocnění (více srdečních onemocnění, rakoviny, krvácení a sebevražd) a činí člověka hloupějším (snižují kognitivní funkce).26,27
7. Mým cílem je snížit diastolický krevní tlak na hodnotu ne nižší než 85 až 90 mmHg. Lidem dělá radost i systolický krevní tlak kolem 140 mmHg – rutinně však nesnižuji systolický krevní tlak, bez ohledu na jeho původní výši, pomocí léků, pokud to znamená i snížení diastolického tlaku pod 80 mmHg – rizika jsou příliš velká pro další mrtvice a infarkty. (Nezapomeňte, že bez léků je ideální krevní tlak 110/70 mmHg nebo nižší.)
8. Často používám další léky, které snižují rizikové faktory, jako je cholesterol – „statiny“ jsou skupinou léků na snížení cholesterolu, které běžně předepisuji poté, co jsem ze zdravé stravy vyždímal všechny možné výhody. Mým cílem je mít celkový cholesterol pod 150 mg/dl (LDL-cholesterol pod 80 mg/dl). (Viz můj článek ve Zpravodaji z června 2003: „
9. Krevní tlak je číslo – George a Martha jsou lidé. Lékaři se musí na prvním, posledním a celém mezidobí soustředit na pacienta a nikdy neškodit tím, že léčí čísla na úkor pacienta. Jinými slovy, lékař by se nikdy neměl chlubit tím, že jeho pacient měl během mnoha měsíců před mrtvicí nebo infarktem normální krevní tlak díky intenzivní farmakoterapii.

*Toto jsou obecné zásady, které používám, a péči o každého pacienta individualizuji na základě dalších aspektů celkového zdravotního stavu a potřeb. Na svých zdravotních problémech musíte spolupracovat se svým osobním lékařem, a pokud se chystáte použít tyto informace, učiňte tak prosím v kontextu tohoto velmi cenného vztahu mezi lékařem a pacientem.

1) Cook RJ, Sackett DL. Počet potřebný k léčbě: klinicky užitečné měřítko účinku léčby. BMJ. 1995 Feb 18;310(6977):452-4.

2) Erlinger TP, Vollmer WM, Svetkey LP, Appel LJ. The potential impact of nonpharmacologic population-wide blood pressure reduction on coronary heart disease events: pronounced benefits in African-Americans and hypertensives. Prev Med. 2003 Oct;37(4):327-33.

3) Hansson L. Antihypertensive treatment: does the J-curve exist? Cardiovasc Drugs Ther. 2000 Aug;14(4):367-72.

4) Alderman M. Treatment-induced blood pressure reduction and risk of myocardial infarction. JAMA. 262:920, 1989.

5) Cruickshank, J. Benefits and potential harm of lowering blood pressure. Lancet. 1:581-4, 1987.

6) Farnett L. Fenomén J-křivky a léčba hypertenze. Existuje bod, za kterým je snížení tlaku nebezpečné? JAMA. 265:489, 1991.

7) Cruickshank J. Coronary flow reserve and the J curve relation between diastolic blood pressure and myocardial infarction. Br Med J. 297:1227, 1988.

8) Kuller L. Neočekávané účinky léčby hypertenze u mužů s elektrokardiografickými abnormalitami: Kritická analýza. Circulation. 73:114, 1986.

9) Cooper S. The relation between degree of blood pressure reduction and mortality among hypertensives in the Hypertensive Detection and Follow-up Program. Am J Epidemiol. 127:387, 1988.

10) Berglund G. Goals of antihypertensive therapy. Existuje bod, za kterým je snížení tlaku nebezpečné? Am J Hypertens. 2:586, 1989.

11) McCloskey L. Úroveň krevního tlaku a riziko infarktu myokardu u léčených hypertoniků. Arch Intern Med. 152:513, 1992.

12) Smith B. Editorial: Neškodit. Antihypertenzní léčba a křivka „J“. Arch Intern Med. 152:473, 1992.

13) Samuelsson O. Vztah ve tvaru písmene J mezi ischemickou chorobou srdeční a dosaženou hladinou krevního tlaku u léčené hypertenze: další analýza 12 let sledování léčených hypertoniků ve studii primární prevence v Göteborgu, Švédsko. J Hypertens. 8:547, 1990.

14) Lindblad U. Kontrola krevního tlaku a riziko prvního akutního infarktu myokardu: Skaraborgský hypertenzní projekt. Br Med J. 308:681, 1994.

15) Strandgaard S. Autoregulace mozkového krevního průtoku u pacientů s hypertenzí. Modifikační vliv dlouhodobé antihypertenzní léčby na toleranci akutní, léky navozené hypotenze. Circulation. 1976;53:720-7.

16) Zoler M. Křivka J potvrzena pro diastolický tlak, srdeční riziko. Intrn Med News. 2004; 37:2.

17) Kaplan NM. Co je cílový krevní tlak pro léčbu hypertenze?“

Arch Intern Med. 2001 Jun 25;161(12):1480-2.

18) Voko Z. Vztah ve tvaru J mezi krevním tlakem a cévní mozkovou příhodou u léčených hypertoniků. Hypertenze. 1999 Dec;34(6):1181-5.

19) Somes GW, Pahor M, Shorr RI, Cushman WC, Applegate WB. Úloha diastolického krevního tlaku při léčbě izolované systolické hypertenze. Arch Intern Med. 1999 Sep 27;159(17):2004-9.

20) Paran E. Blood pressure and cognitive functioning among independent elderly. Am J Hypertens. 2003 Oct;16(10):818-26.

21) http://www.reuters.co.uk/newsArticle.jhtml?type=healthNews&storyID=5568855&section=news

22) Staessen JA . Antihypertenzní léčba založená na měření krevního tlaku doma nebo v ordinaci lékaře: randomizovaná kontrolovaná studie. JAMA. 2004 Feb 25;291(8):955-64.

23) Ramsay LE, Wallis EJ, Yeo WW, Jackson PR. The rationale for different national recommendations for the treatment of hypertension (Důvody pro rozdílná národní doporučení pro léčbu hypertenze). Am J Hypertens. 1998 Jun;11(6 Pt 2):79S-88S.

24) British Hypertension Society guidelines for hypertension management 2004 (BHS-IV): summary. BMJ. 2004 Mar 13;328(7440):634-40.

25) Bez autorů. Závažné kardiovaskulární příhody u pacientů s hypertenzí randomizovaných na doxazosin vs. chlortalidon: studie antihypertenzní a lipidy snižující léčby k prevenci srdečního infarktu (ALLHAT). ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2000 Apr 19;283(15):1967-75.

26) Cheng JW, Behar L. Calcium channel blockers: association with myocardial infarction, mortality, and cancer. Clin Ther. 1997 Nov-Dec;19(6):1255-68.

27) Maxwell CJ, Hogan DB, Ebly EM. Blokátory kalciových kanálů a kognitivní funkce u starších lidí: výsledky kanadské studie zdraví a stárnutí. CMAJ. 1999 Sep 7;161(5):501-6.

.