Úvod

Follikulární lymfom (FL) je nejčastější formou indolentního nehodgkinského lymfomu ve Spojených státech. Ačkoli se jedná o jedno onemocnění, histologie, prognóza a odpověď na léčbu FL jsou poměrně heterogenní. Nedávné rozsáhlé prospektivní studie včetně studie BRIGHT (Flinn et al.) a další studie Rummella et al. stanovily bendamustin-rituximab (BR) jako optimální režim první linie u pacientů s FL 1.-2. stupně. Nejlepší léčba FL stupně 3A však zůstává kontroverzní, protože pacienti s touto diagnózou byli z těchto dvou důležitých studií vyloučeni. Mnoho klinických lékařů extrapolovalo údaje z těchto velkých prospektivních studií a podává chemoterapii BR v první linii u FL stupně 3A, zatímco jiní k němu přistupují jako k agresivnímu lymfomu a léčí jej režimy na bázi antracyklinů. V této studii hodnotíme klinické výsledky pts s FL stupně 3A při diagnóze pomocí frontline terapie.

Metody

Provedli jsme retrospektivní analýzu všech dospělých pacientů (pts) s novou diagnózou FL stupně 3A od roku 2004 v jednom centru. Z analýzy byli vyloučeni Pts s FL stupně 1-2, stupně 3B a/nebo současně transformovaným lymfomem. K měření základních charakteristik byla použita popisná statistika. Srovnávací analýza byla provedena pomocí Fischerova přesného testu pro kategoriální proměnné a ANOVA pro spojité proměnné. Naším primárním koncovým ukazatelem byla doba do progrese (TTP) po léčbě první linie, která byla odhadována od data první léčby (Tx) do data progrese nebo posledního sledování. Sekundární výsledky zahrnovaly celkové přežití (OS) a míru transformace do agresivního lymfomu. Frontline Tx byla rozdělena do 4 skupin – antracyklin, bendamustin, samotný rituximab a jiné režimy. Stadium při diagnóze bylo stratifikováno buď jako 1-2 versus 3-4 a FLIPI jako 0-2 versus 3-5.

Výsledky

Pomocí klinických a patologických databází bylo identifikováno celkem 80 pacientů s FL stupně 3A. U 22 pts nebyly k dispozici dostatečné informace o sledování, a proto bylo analyzováno pouze 58 pts z hlediska klinických výsledků včetně TTP, OS a velkobuněčné transformace. Mezi čtyřmi skupinami nebyl rozdíl v průměrném věku, pohlaví, stadiu při diagnóze, přítomnosti příznaků „B“, objemném onemocnění nebo postižení BM (tabulka 1). Retrospektivně jsme vypočítali FLIPI pro všechny pacienty s hodnotitelnými údaji (N=41) a mezi oběma skupinami nebyl žádný rozdíl (p=0,41). Chemoterapii na bázi antracyklinů dostalo 57 % pts, zatímco chemoterapii bendamustinem pouze menšina (17 %). Je zajímavé, že 21 % (7/33) pts léčených chemoterapií na bázi antracyklinu dostalo udržovací rituximab, zatímco 60 % (6/10) pts, kteří byli léčeni bendamustinem upfront, dostalo udržovací rituximab (p=0,07). To odpovídá změnám v praxi v průběhu času, protože bendamustin je modernějším přípravkem. U 12 % (N=7) pts s FL stupně 3A došlo v jejich průběhu k velkobuněčné transformaci. Kaplan-Meierova (KM) křivka na obrázku 1 ukazuje TTP a OS podle čtyř skupin Tx. Byl zaznamenán trend ke statistické významnosti ve prospěch léčby antracykliny (log rank test, p=0,07), ale tyto výsledky jsou omezeny rozdílem v mediánu sledování mezi čtyřmi skupinami. Pokud jde o OS, nebyl mezi režimy statisticky významný rozdíl (log rank test, p=0,58).

Závěry

Optimální léčba FL stupně 3A zůstává nejasná. Nezodpovězenou otázkou zůstává, zda by měl být veden jako agresivní onemocnění s režimy podobnými antracyklinům, nebo jako indolentní lymfom s bendamustinem. Histologicky má FL stupně 3A zvýšený počet centrocytů a obecně vyšší míru proliferace, což jej teoreticky činí citlivějším na chemoterapii a možná i citlivějším na režimy s vyšší intenzitou. Naše studie ukazuje signál upřednostňující antracyklin před ostatními modalitami Tx v prodloužení TTP, ale je omezena nízkým počtem pacientů, kteří dostali léčbu založenou na bendamustinu, protože ten se teprve nedávno stal upřednostňovanou léčbou první linie. OS se podle očekávání nelišilo vzhledem k tomu, že pro relabující pts bylo k dispozici více režimů druhé linie. Budoucí studie jsou indikovány k určení nejlepší volby první linie pro FL stupně 3A.