NATIONAL HARBOR, MD. – Podle diskuse, kterou vyvolaly dlouhodobé výsledkové studie prezentované na konferenci Obesity Week 2017, je pro hodnocení dlouhodobých výsledků bariatrické chirurgie zapotřebí standardní definice selhání na základě opětovného nárůstu hmotnosti namísto nyní používaných zdánlivě libovolných prahových hodnot.

Ted Bosworth/Frontline Medical News

Dr. Michael C. Morrell

V jedné ze dvou studií hodnotících váhovou recidivu při dlouhodobém sledování po bariatrické operaci se míra selhání po 10 letech pohybovala od 25 % do více než 70 % podle použité definice, informoval Michael C. Morell, MD, bariatrický chirurg z Gundersen Medical Foundation, Encinitas, CA.

V další studii, kterou prezentoval Colin Martyn, MD, rezident všeobecné chirurgie na Texas Tech University Health Sciences Center, El Paso, byla míra selhání bariatrické operace po 11 letech charakterizována jako „alarmujících“ 33,9 %. V této studii byla bariatrická operace považována za neúspěšnou, pokud si pacient neudržel nadměrný úbytek hmotnosti (EWL) o 50 % nebo více.

Podle doktora Philipa Schauera, ředitele Bariatrického a metabolického institutu Clevelandské kliniky, je problémem této definice, stejně jako mnoha dalších, že „nebere v úvahu, že při menším úbytku hmotnosti by mohlo dojít k významným zdravotním přínosům a zlepšení kvality života“. Dr. Schauer jako pozvaný diskutér k údajům prezentovaným Dr. Martynem připustil, že 50% EWL bylo jinými používáno jako dělící čára mezi úspěchem a neúspěchem, ale označil ji za „zastaralou“.

Tato definice byla jednou z několika, které byly použity pro recidivu hmotnosti ve studii prezentované Dr. Morellem. Další zahrnovaly opětovné zvýšení hmotnosti o více než 25 % EWL oproti pooperačnímu nadiru, zvýšení indexu tělesné hmotnosti na více než 35 kg/m2 po dosažení nižšího BMI a pooperační zvýšení BMI o více než 5 mg/m2. Není překvapením, že se hmotnostní recidiva „značně lišila s ohledem na použité definice,“ uvádí Dr. Morell.

Studie Dr. Morella zahrnovala hodnocení 1 766 pacientů s nejméně ročním sledováním po bariatrickém zákroku. Většina (1 490 pacientů) podstoupila laparoskopický Roux-en-y žaludeční bypass. Po 2 letech sledování dosáhlo 93 % pacientů alespoň 50% hranice úspěšnosti léčby EWL, ale Dr. Morell uvedl, že podíl pacientů nad touto nebo jakoukoli hranicí se v průběhu času postupně snižoval. Pro definici úspěšnosti léčby Dr. Morell upřednostňuje jako hranici dlouhodobého klinického úspěchu udržení alespoň 20% celkového úbytku hmotnosti, což je hranice, kterou v jeho analýze po 5 letech splnilo 75 % pacientů.

Ted Bosworth/Frontline Medical News

Dr. Colin Martyn

Do metaanalýzy prezentované Dr. Martynem bylo zahrnuto devět publikovaných studií s nejméně 7 lety sledování. Ty zahrnovaly kumulativně 345 pacientů sledovaných po dobu nejméně 7 let s klesajícím počtem pacientů sledovaných až 11 let. Při použití alespoň 50% EWL jako definice úspěšnosti léčby byla celková míra selhání 27,8 % po 7 letech, ale vyšplhala se na 33,9 % po 11 letech.

Jak ukázaly tyto studie a jak bylo uvedeno dříve, opětovné nabývání hmotnosti v průběhu času po bariatrické operaci je běžné a progresivní, ale obě studie podnítily polemiku o tom, jaké měřítko má význam pro prohlášení, že bariatrická operace dlouhodobě selhala. Žádná ze současných prahových hodnot pro selhání není založena na důkazu, že došlo ke ztrátě klinického přínosu. Spíše se zdá, že se jedná o jednoduše přijaté konvence.

„Vadí mi, když v těchto prezentacích slyším slovo selhání, protože si myslím, že se mění paradigma od úspěchu a selhání k paradigmatu léčby chronického onemocnění,“ uvedla doktorka Stacy Brethauerová, pracovnice chirurgie v Cleveland Clinic Digestive Disease Institute. Dr. Brethauerová, moderátorka sekce na Týdnu obezity, kde byly oba příspěvky o dlouhodobém sledování prezentovány, souhlasila s tím, že kritérium alespoň 50 % EWL je „chybné“. Navrhl, že pro klinické i výzkumné účely jsou zapotřebí klinicky významnější metody hodnocení dlouhodobých výsledků.

Diskutující k příspěvku Dr. Morella, doktor Samer G. Mattar, bariatrický chirurg ze Swedish Medical Center v Seattlu, rovněž vyzval k metrikám založeným na klinickém přínosu spíše než na samotné hmotnosti.

„Varoval bych před tímto celkovým důrazem, který, jak se zdá, klademe na přírůstek hmotnosti a úbytek hmotnosti jako měřítko a převažující cíl toho, co děláme,“ řekl. „Naši kolegové nechirurgové opakovaně prokázali klinický přínos celkového poklesu tělesné hmotnosti o 10 % nebo dokonce o 5 %. Takže se nebijme za to, že se snažíme udržet větší než 50% EWL u všech našich pacientů.“

.