Abstrakt

Cíle. Prozkoumat způsoby užívání nízkých dávek aspirinu u pacientů s revmatoidní artritidou (RA) s vysokým rizikem ischemické choroby srdeční (ICHS). Metody. Průřezová studie 36 po sobě jdoucích pacientů s RA s Framinghamským skóre ≥ 10 % pro CAD. Vhodným pacientům s RA byl poskytnut dotazník týkající se rizikových faktorů CAD a užívání nízkých dávek aspirinu. U neuživatelů aspirinu byl důvod neužívání požadován jak od pacienta, tak od revmatologa. Otázky pro pacienty zahrnovaly doporučení lékaře, vlastní preferenci, anamnézu gastrointestinálního krvácení, alergii na aspirin nebo současné užívání jiných protizánětlivých léků. Otázky pro revmatology zahrnovaly povědomí o zvýšeném riziku CAD, přisuzování, preference pacienta, anamnézu gastrointestinálního krvácení, alergii na aspirin a lékové interakce. Výsledky. Studie se zúčastnili pacienti; 8 pacientů uvedlo, že denně užívá aspirin, zatímco 23 pacientů aspirin neužívalo. Hlavním důvodem, který pacienti uváděli pro neužívání aspirinu, bylo, že jim to nenařídil jejich lékař primární péče (PCP) (), což byl také hlavní důvod uváděný revmatology (). Závěr. Tato studie potvrdila nedostatečné užívání aspirinu u pacientů s RA s vysokým rizikem CAD, což je do značné míry způsobeno názorem, že se jedná o záležitost, kterou by měl řešit PCP.

1. Úvod

Rheumatoidní artritida (RA) je chronické systémové zánětlivé onemocnění, jehož hlavní příčinou úmrtí je ischemická choroba srdeční (ICHS), která představuje téměř 40-50 % úmrtí . Tato zvýšená zátěž CAD, zejména infarktem myokardu (IM), je u RA nezávislá na tradičních rizikových faktorech CAD a částečně se připisuje chronickému systémovému zánětu .

Nízké dávky aspirinu se v mnoha studiích u běžné populace ukázaly jako prospěšné pro primární a sekundární prevenci ischemické choroby srdeční (ICHS), ale u pacientů s RA to nebylo studováno.

Jedním z nejčastěji používaných nástrojů pro výpočet rizika CAD v obecné populaci je Framinghamské rizikové skóre, což je souhrn tradičních rizikových faktorů CAD, který odhaduje desetileté riziko CAD, přičemž riziko ≥ 10 % je prahem pro doporučení užívání nízké dávky aspirinu pro prevenci CAD . Framinghamské skóre nezohledňuje RA jako rizikový faktor CAD, ale Chung et al. prokázali, že vyšší Framinghamské skóre je nezávisle spojeno s kalcifikací koronárních tepen stanovenou pomocí výpočetní tomografie s vysokým elektronovým svazkem u pacientů s RA .

Pro zohlednění zvýšeného rizika CAD způsobeného RA doporučila Evropská liga proti revmatismu (EULAR) v roce 2010 modely skóre rizika CAD, které jsou upraveny pro pacienty s RA zavedením násobícího faktoru 1,5, pokud pacient splňuje 2 ze 3 následujících kritérií: trvání onemocnění RA 10 let nebo déle, pozitivita revmatoidního faktoru (RF) nebo anticyklického citrulinovaného peptidu (CCP) a přítomnost mimokloubních projevů .

Přes existenci nástrojů pro výpočet rizika CAD u RA neexistují žádná doporučení pro užívání aspirinu pro primární prevenci CAD u RA a je to do značné míry na uvážení ošetřujícího lékaře. Cílem této studie bylo prozkoumat způsoby užívání nízkých dávek aspirinu u pacientů s RA s Framinghamským skóre ≥10 % pro CAD.

2. Materiály a metody

Byla provedena průřezová studie v ambulantní revmatologické klinice v Geisinger Medical Center, Danville, PA. Zúčastnilo se jí všech pět lékařů z řad zaměstnanců revmatologie. Do studie bylo zařazeno prvních 36 po sobě jdoucích pacientů s RA, definovanou buď podle klasifikačních kritérií American College of Rheumatology z roku 1987 nebo 2010 , nebo revmatologem, kteří byli navštíveni na revmatologické klinice od 1. ledna 2011 do 30. dubna 2013 a měli Framinghamské skóre ≥10 % (http://cvdrisk.nhlbi.nih.gov/calculator.asp). Pacienti byli vyloučeni, pokud měli preexistující CAD, diabetes mellitus (DM), dlouhodobou antikoagulační nebo protidestičkovou léčbu, gastrointestinální krvácení nebo hlášenou alergii na aspirin.

Všechny rozvrhy revmatologů byly denně prověřovány pro vhodné pacienty s RA. Před běžnou návštěvou u revmatologa byl pacientovi poskytnut dotazník týkající se užívání aspirinu. Dotazník pacienta zjišťoval jeho pohlaví, etnický původ, úroveň vzdělání, kuřácký status, osobní, lékařskou nebo rodinnou anamnézu hypertenze, diabetu nebo vysoké hladiny cholesterolu a následně denní užívání aspirinu. Pacienti, kteří aspirin neužívali, byli požádáni o uvedení důvodu neužívání, např. lékař nedoporučil, vlastní preference, krvácení do zažívacího traktu v anamnéze, alergie nebo současné užívání jiných protizánětlivých léků nebo jiný důvod, který měl pacient vyplnit.

U pacientů, kteří aspirin neužívali, byl dotazník zadán ošetřujícímu revmatologovi, aby popsal důvody, proč podle jeho názoru pacient aspirin neužíval. V tomto dotazníku byl revmatolog dotázán, zda si je vědom vysokého rizika CAD u pacientů s RA, zda si je vědom toho, že vhodný pacient může mít prospěch z užívání nízké dávky aspirinu pro primární prevenci CAD, a na důvody, proč pacient aspirin neužívá, jako například „měl by to udělat PCP“, „nenapadlo mě to předepsat“, preference pacienta, anamnéza gastrointestinálního krvácení, alergie na aspirin, interakce s jinými léky nebo jiné důvody, které měl revmatolog vyplnit.

Údaje byly získány ručně z elektronických zdravotních záznamů, včetně věku, pohlaví, délky trvání RA, mimokloubních projevů, kouření, krevního tlaku, DM, CAD, hyperlipidemie, celkového cholesterolu, lipoproteinů vysoké hustoty (HDL), pozitivitu revmatoidního faktoru (RF), pozitivitu protilátek proti anticyklickému citrulinovanému peptidu (anti-CCP), užívání kortikosteroidů, nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID), léků snižujících hladinu lipidů a antihypertenziv.

Provedené Studentův -test a chí-kvadrát test byly vhodné pro porovnání rozdílů mezi skupinami pacientů podle užívání aspirinu.

Tato studie byla schválena příslušnou Radou pro institucionální výzkum společnosti Geisinger Health System. Všichni pacienti dali před účastí ve studii písemný informovaný souhlas.

3. Výsledky

Pacienti byli způsobilí pro zařazení do studie. Pět pacientů účast ve studii odmítlo. Charakteristiky 31 zařazených pacientů jsou uvedeny v tabulce 1. Osm pacientů užívalo denně nízkou dávku aspirinu a 23 pacientů aspirin neužívalo. Pacienti, kteří užívali aspirin, méně kouřili, ale jinak byli podobní neuživatelům.

U 23 pacientů, kteří neužívali aspirin, jsou důvody neužívání aspirinu uvedeny v tabulce 2(a) pro pacienty a v tabulce 2(b) pro revmatology. Hlavním důvodem, který pacienti uváděli pro neužívání aspirinu, bylo, že nebyli poučeni svým lékařem primární péče (PCP), aby tak činili (), následované preferencí pacienta neužívat aspirin (). Gastrointestinální krvácení nebylo hlášeno žádným z pacientů.

Hlavním důvodem, který uváděli revmatologové, proč pacienti neužívají aspirin, bylo to, že PCP by měl aspirin pacientovi doporučit (), dále pak polyfarmacie () nebo preference pacientů/nezvažování (u obou). Pouze u jednoho pacienta se jednalo o gastrointestinální krvácení.

4. Diskuse

Předkládaná studie naznačuje nedostatečné využívání aspirinu u pacientů s revmatoidní artritidou s vysokým rizikem CAD na základě Framinghamského rizikového skóre ≥10 %. Přibližně 61 % těchto pacientů také splňovalo kritéria EULAR pro řízení kardiovaskulárního rizika. Pouze 8 pacientů zařazených do studie užívalo aspirin. Nejčastějším důvodem nedostatečného užívání aspirinu bylo, že lékař primární péče (PCP) pacientům jeho užívání nedoporučil. To může být způsobeno názorem, že PCP se stará o spektrum zdravotních problémů pacientů, na rozdíl od revmatologa, který léčí pouze kloubní onemocnění revmatoidní artritidu. Proto by měl PCP řídit otázky prevence, včetně prevence CAD. Není však známo, zda si je komunita PCP plně vědoma zvýšeného rizika CAD u RA.

Nebyly provedeny žádné další studie, které by se zabývaly užíváním aspirinu pro primární prevenci CAD u pacientů s revmatoidní artritidou, ale naše pozorování se shoduje se studiemi, které uvádějí nedostatečné užívání aspirinu v obecné populaci .

Neexistují žádná specifická doporučení pro užívání aspirinu pro prevenci CAD u pacientů s RA. Pokud jde o řízení rizika CAD u pacientů s RA, obecným doporučením je pokračovat v intervenci podle národních doporučení . V USA doporučují směrnice Americké kardiologické asociace z let 2002 a 2007 podávání aspirinu pro primární prevenci CAD u pacientů s desetiletým rizikem ischemické choroby srdeční ≥ 10 % . Směrnice American College of Chest Physicians z roku 2012 doporučují užívání nízké dávky aspirinu (75-100 mg denně) u osob starších 50 let bez kardiovaskulárního onemocnění. Pokyny US Preventive Services Task Force z roku 2009 doporučují používání aspirinu u vybraných skupin obyvatelstva s ohledem na relativní přínos pro kardiovaskulární systém a krvácení do zažívacího traktu . Vzhledem k tomu, že riziko CAD u RA je vyšší než riziko v běžné populaci, jeví se jako samozřejmé léčit pacienty s RA aspirinem za účelem profylaxe CAD podle výše uvedených doporučení. RA je však také nezávisle spojena se zvýšeným rizikem gastrointestinálního krvácení a k tomuto zvýšenému riziku přispívá také užívání NSAID a kortikosteroidů. Užívání nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID), jako je ibuprofen a naproxen, může navíc interferovat s protidestičkovým účinkem aspirinu , což může být dalším důvodem pro nepředepisování aspirinu u pacientů s RA, u nichž je pravděpodobnost užívání NSAID vyšší než u běžné populace.

Přesto obavy z gastrointestinálního krvácení nebo ze současného podávání NSAID a/nebo kortikosteroidů nebyly hlavními uváděnými důvody, proč pacienti s RA aspirin neužívají. Ve skutečnosti obavu z gastrointestinálního krvácení zaznamenal pouze jeden revmatolog a užívání NSAID nebo kortikosteroidů se nelišilo mezi uživateli a neuživateli aspirinu.

Hlavním zjištěním, které vyplynulo z této studie, je, že většina pacientů i revmatologů považuje otázku užívání aspirinu pro prevenci CAD za záležitost, kterou by měl řešit praktický lékař. Zdá se, že existuje mezera v péči, kdy revmatologové považují PCP za primárního vlastníka problematiky prevence CAD, ale PCP nemusí být nutně informován o zvýšeném riziku CAD u RA.

Závěrem lze říci, že tato studie prokázala nedostatečné využívání aspirinu u pacientů s RA s vysokým rizikem CAD, a to především kvůli názoru, že se jedná o problematiku, kterou by měl řešit PCP. Je nesmírně důležité, aby revmatologická komunita věnovala své úsilí edukaci svých kolegů v primární péči o vyšším riziku CAD, které pacienti s RA nesou. Kromě toho je nutná další diskuse mezi revmatology a poskytovateli primární péče o odpovědnosti za péči o CAD, nejničivější komorbiditu RA.

.