Klíčová slova

Peritonitida; otevřené břicho; chirurgie s kontrolou poškození; kontinuální podtlaková terapie; relaparotomie

Zkratky

CNP: Continuous Negative Pressure; MPI: Mannheimer Peritonitis Index; SSS: Septic Severity-Score; GI: Gastrointestinal; P: Point.

Úvod

Akutní sekundární peritonitida má stále vysokou morbiditu a mortalitu . Základem lokální terapie perforovaných dutých orgánů dutiny břišní nebo anastomotické insuficience je stále, pokud jde o Kirschnera a spol. na počátku minulého století,

– eliminace zdroje,

– výplach dutiny břišní,

– derivace exsudátu.

Důvodem je sanace ložiska, mechanická redukce zárodků a účinná evakuace prozánětlivých zytokinů z břicha . To vyžadujechirurgickou léčbu . V současné době je standardní léčbou otevřený výplach břicha. Ta zahrnuje plánované relaparotomie nebo relaparotomie na požádání s výplachem břicha. Tím je zajištěna účinná redukce zárodků. Navrch lze kontrolovat lokální úspěšnost léčby a vyhnout se intraabdominálnímu zvýšení tlaku .

Otevřený výplach břicha je však spojen s vysokou morbiditou. Problémy jsou mimo jiné poranění střeva a retrakce fascie vedoucí k apertum abdomen . Bylo vyzkoušeno mnoho možností, jak snížit morbiditu, například syntetické sítě, zipy, pásky, ale všechny selhaly . Další nevýhodou je přerušovaná evakuace peritoneální tekutiny. Doba trvání léčby a vysoká morbidita mají relevantní vliv na systém zdravotní péče . Pro zlepšení výsledků léčby peritonitidy byly vynalezeny kontinuální podtlakové systémy . Jejich úkolem bylo spolehlivě odvádět peritoneální tekutinu a evakuovat zárodky a prozánětlivé zytokiny . Měly také fungovat jako bariéra pro okolí a zabránit dalším infekcím. Dále by měly mít pozitivní vliv na dřívější uzávěr obličeje .

Protože neexistovaly klinické studie s vysokou úrovní důkazů, sami jsme na našem oddělení testovali různé systémy CNP terapie . Stále však zůstává mnoho otázek týkajících se optimální léčby akutní sekundární peritonitidy.

Metoda

Na chirurgickém oddělení Charité Campus Mitte Campus Virchow indikujeme exploraci, evakuaci zdroje a výplach břicha v kombinaci s antibiotickou a intenzivní léčbou, pokud máme podezření na sekundární peritonitidu. Zhodnocení nitrobřišní situace je v kompetenci operatéra. Závisí na klinickém makroskopickém nálezu (hnis, stolice, žlučová tekutina v břiše, fetor), jakož i na laboratorních a mikrobiologických nálezech (zvýšení infekčních parametrů, pozitivní stěr z břicha) a na vybraných aspektech pacienta (vitální parametry, imunosuprese). Pokud vidíme peritonitidu ve více než jednom kvadrantu, používáme terapii CNP.

Rádi bychom popsali náš vlastní terapeutický přístup a diskutovali ho se současnou literaturou.

Diskuse

U pacientů s akutní sekundární peritonitidou je často nutná léčba otevřeným břichem . Ale i při optimální léčbě je stále vysoká mortalita kolem 50-80 % . Retrakce fascie (až 82 %), střevní krvácení (18-24 %) a píštěl (15-29 %) jsou častými komplikacemi této léčby, které jsou popisovány s různou četností .

Existuje několik možností otevření břicha a výplachu. Všem je společné, že k odstranění zdroje by mělo dojít co nejdříve, protože to může vést ke snížení mortality .

Pokud vidíme indikaci k exploraci z důvodu možné akutní sekundární peritonitidy, zhodnocení nitrobřišní situace spočívá ve zkušenosti operatéra. Vzhledem k závažnosti onemocnění tyto operace obvykle provádí starší lékař. Jeho jednání závisí na klinickém makroskopickém nálezu (hnis, stolice, žlučová tekutina v břiše, fetor), jakož i na laboratorních a mikrobiologických nálezech (zvýšení infekčních parametrů, pozitivní stěr v břiše) a na vybraných aspektech pacienta (vitální parametry, imunosuprese). Z prognostických důvodů používáme Mannheimerův index peritonitidy (MPI). Jedná se o skóre pro hodnocení prognózy našich pacientů. Za existenci určitých rizikových faktorů a nitrobřišních nálezů je třeba rozdělit několik bodů (tabulka 1).

Tabulka 1: Mannheimerův index peritonitidy použitý pro prognózu pacienta. MPI<20P=smrtelnost téměř 0%; MPI>29P=smrtelnost>50%.

MPI je součet všech bodů. Je MPI ≤ 20, lze očekávat úmrtnost přibližně 0%. Při MPI>29 je úmrtnost vyšší než 50%. MPI vychází z analýzy průběhů onemocnění pacientů s peritonitidou v Mannheimu a Frankfurtu nad Mohanem. Později by mohlo být skóre validováno na dalších klinikách . Existují i další skóre, která lze použít, například skóre APACHE-II, které používáme na naší jednotce intenzivní péče, a skóre septické závažnosti (SSS). Mortalita se významně zvyšovala s rostoucím rozsahem skóre (<20, 20 až 30 a >30 bodů) pro MPI z 0 % na 28 % až 81 %, pro APACHE-II 1. den z 20 % na 46 % až 100 % a pro SSS 1. den z 10 % na 37 % až 71 % .

Po odstranění zdroje (sutura, Hartmannsův postup, damage control surgery) provedeme výplach břicha 10 L Ringersova roztoku a pokud vidíme peritonitidu ve více než jednom kvadrantu, použijeme terapii CNP s velmi nízkým podtlakem -50 mmHg a naplánujeme plánovanou relaparotomii po 48 hodinách.

Odstranění zdroje závisí na zdroji infekce. Anastomotické netěsnosti se mohou vyskytnout v každé části gastrointestinálního traktu, u žaludečního zbytku nebo u jícnu, u tenkého střeva nebo u tlustého střeva a konečníku. Problémy na těchto místech vyžadují individuální přístup zkušeného chirurga. U problémů v horní části trávicího traktu, jako je jícno-jejunostomie nebo gastro-jejunostomie nebo problémy s pahýlem dvanáctníku, budeme spíše provádět a přešívat nebo vytvářet novou anastomózu. Při problémech s anastomózou tlustého střeva nebo konečníku spíše použijeme diverzní operaci. U anastomotických netěsností po horní části gastrointestinálního traktu došlo k zásadní změně paradigmatu v léčbě od chirurgické léčby směrem ke konzervativním a endoskopickým přístupům jako možnostem léčby první volby. Hummel et al. uvedli, že operace je stále indikována u vybraných pacientů v závislosti na závažnosti příznaků, stavu pacienta a selhání počáteční léčby . Kähler et al. popsali stentování, klipování, aplikaci lepidla a endosponge terapii jako slibné možnosti léčby . Je třeba provést další studie.

Blumetti et al. popsali problém diverzních operací po kolorektální nebo koloanální anastomóze, které zanechávají pacientovi případně trvalou stomii . Pokud je již v době úniku přítomna diverzní stomie, existuje několik různých možností léčby, jako je perkutánní drenáž pod CT kontrolou u pánevních úniků nebo transanální stentovaná drenáž či endoskopický klipping. Někdy také používáme endosponge. Jedná se o endoskopicky umístěné vakuové zařízení, které může zavést chirurg nebo endoskopista. Houba by se měla vyměňovat každých 48-72 h. Weidenhagen a kol. popsali první sérii v roce 2008 . Tvořilo ji 29 pacientů, kteří podstoupili léčbu endosponge během mediánu 34 d, přičemž u 28 došlo ke zhojení anastomózy. Ke zhodnocení významu těchto léčebných postupů je zapotřebí dalších studií.

U pacientů, u kterých nedojde ke zlepšení při neoperační léčbě nebo kteří mají těžkou sepsi, je nutné provést chirurgickou léčbu. Do té doby u těchto pacientů neprovádíme minimálně invazivní léčbu. Tato oblast je předmětem aktivního studia. Lee et al. ukázali na retrospektivní analýze 77 pacientů s anastomotickým únikem po laparoskopické kolorektální operaci . Laparoskopická reintervence byla spojena s kratší hospitalizací, menším počtem pooperačních komplikací a vyšší mírou uzavření stomie než otevřená operace. Proto je prý proveditelná a bezpečná.

Provádíme plánované laparotomie po 48 h. V literatuře není prokázán žádný přínos příslušné laparotomie na vyžádání oproti plánované laparotomii . Po výplachu břicha 10 l Ringersova roztoku umístíme přístroj pro kontinuální podtlak, pokud vidíme peritonitidu ve více než jednom kvadrantu. Používáme buď zařízení ABThera® společnosti KCI Medizinprodukte GmbH, nebo Suprasorb® CNP Drainagefolie společnosti Lohmann & Rauscher GmbH. Používáme velmi nízký podtlak -50 mmHg. Provedli jsme vlastní studii s pacienty s akutní sekundární peritonitidou léčenými abdominální podtlakovou terapií dvěma různými přístroji. Nebyly zjištěny žádné rozdíly týkající se charakteristik pacientů, délky trvání abdominální podtlakové terapie, možnosti přímého uzávěru fascie nebo morbidity a mortality u obou použitých různých systémů . Průměrná doba trvání léčby se v literatuře uvádí s 5-26 dny . Naše zjištění tomu odpovídají. Co bylo v naší studii velmi neobvyklé a výjimečné, že jsme měli 0% výskyt střevní píštěle. V mezinárodní literatuře se uvádí míra výskytu píštělí při léčbě otevřeným břichem 4-35 % . Domníváme se, že je to způsobeno nízkým podtlakem, který používáme. Tento tlak jsme zvolili na základě dlouholetých zkušeností a na základě doporučení aktuálního přehledu týkajícího se této terapie . Nenašli jsme žádné rozdíly týkající se množství a roztoku (Ringerův, fyziologický roztok, fyziologický roztok a Na bikarbonát, taurolidin) použitého k výplachu .

Pokud máme podezření na akutní sekundární peritonitidu, začínáme širokospektrými antibiotiky s gramnegativním a anaerobním krytím. Většinou se musíme vypořádat se směsí patogenů sterilní dutiny břišní s patogeny přirozené střevní flóry. Jsou zde gramnegativní enterobakterie, klebsielly, grampozitivní koky jako enterokoky a anaerobní bakterie. Problémem jsou také kvasinky . Při reoperaci pacienta odebíráme stěry pro deeskalaci antibiotik s ohledem na patogen a rezistenci. Odebíráme také peritoneální biopsii k vyšetření přítomnosti plísní. Perioperační terapie pacienta má mimořádný význam. Pacienta léčíme interdisciplinárně na jednotce intenzivní péče.

Uzavření dutiny břišní provádíme v době, kdy již nejsou klinicky zjistitelné nitrobřišní známky infekce (fibrinový kryt střeva, hnis, nejasná tekutina). Pokud se fascie jeví jako stabilní a je možný uzávěr bez tahu, provedeme přímý uzávěr monofilním vstřebatelným stehem (obrázek 1). Pokud to není možné, implantuje se vstřebatelná síťka. Pokud je nutná další úprava rány, použijeme subkutánní podtlakovou terapii.

Závěr

Akutní sekundární peritonitida je stále spojena s vysokou morbiditou a mortalitou. Rychlé působení na odstranění zdroje, výplach dutiny břišní, derivace exsudátu a mezioborová léčba antibiotiky na jednotce intenzivní péče je stále léčbou volby. Intervenční léčbu a různé možnosti laváže je třeba dále studovat.

Konflikt zájmů

Dr. V. Müller a Dr. W. Raue vykonávali poradenskou činnost pro společnost Lohmann & Rauscher GmbH & Co. KG v oblasti kontinuální podtlakové terapie a obdrželi honoráře od společnosti Lohmann & Rauscher.

Příspěvek autorů

Dr. Koplin a Dr. Strauchmann přispěli k článku stejnou měrou a oba jsou považováni za první autory.

1. Bohnen J, Boulanger M, Meakins JL, McLean AP (1983) Prognosis in generalized peritonitis. Vztah k příčině a rizikovým faktorům. Arch Surg (Chicago Ill : 1960) 118: 285-290.
2. Jethon FU, Weber-Fursicht I, Steudle V, Guleke R, Kirschner U (1991) Prevence peritonitidy eliminací rozpojení rizikových faktorů. Contrib Nephrol 89: 53-58.
3. Scheuerlein H, Kube R, Gastinger I, Kockerling F (2000) Prospektivní multicentrická srovnávací studie léčby peritonitidy. Zajištění kvality u těžké nitrobřišní infekce. Zentralbl Chir 125: 199-204.
4. Kiewiet JJ, van Ruler O, Reitsma JB, Boermeester MA (2009) Treatment of secondary peritonitis: slow progress. Ned Tijdschr Geneeskd 153: A386.
5. Kaplan M (2004) Managing the open abdomen. Ostomy Wound Manage 50: 1-8.
6. Schachtrupp A, Fackeldey V, Klinge U, Hoer J, Tittel A, et al. (2002) Temporary closure of the abdominal wall (laparostomy). Hernia 6: 155-162.
7. Miller PR, Thompson JT, Faler BJ, Meredith JW, Chang MC (2002) Late fascial closure in lieu of ventral hernia: the next step in open abdomen management. J Trauma 53: 843-849.
8. Ciresi DL, Cali RF, Senagore AJ (1999) Uzávěr břišní dutiny pomocí nevstřebatelné síťky po masivní resuscitaci zabraňuje vzniku abdominálního kompartment syndromu a gastrointestinální píštěle. Am Surg 65: 720-724.
9. Cuesta MA, Doblas M, Castaneda L, Bengoechea E (1991) Sequential abdominal reexploration with the zipper technique. World J Surg 15: 74-80.
10. Fieger AJ, Schwatlo F, Mundel DF, Schenk M, Hemminger F, et al. (2011) Abdominální vakuová terapie pro otevřené břicho – retrospektivní analýza 82 po sobě jdoucích pacientů]. Zentralbl Chir 136: 56-60.
11. Cheatham ML, Demetriades D, Fabian TC, Kaplan MJ, Miles WS, et al. (2013) Prospektivní studie zkoumající klinické výsledky spojené se systémem podtlakové terapie ran a Barkerovou technikou vakuového balení. World J Surg 37: 2018-2030.
12. Stone PA, Hass SM, Flaherty SK, DeLuca JA, Lucente FC, et al. (2004) Vacuum-assisted fascial closure for patients with abdominal trauma. J Trauma 57: 1082-1086.
13. Muller V, Koplin G, Pratschke J, Raue W (2017) The treatment of acute secondary peritonitis : A retrospective analysis of the use of continuous negative pressure therapy. Med Klin Intensivmed Notfmed .
14. Tons C, Schachtrupp A, Rau M, Mumme T, Schumpelick V (2000) Abdominální kompartment syndrom: prevence a léčba. Chirurg 71: 918-926.
15. Lamme B, Boermeester MA, Reitsma JB, Mahler CW, Obertop H a další (2002) Metaanalýza relaparotomie pro sekundární peritonitidu. Br J Surg 89: 1516-1524.
16. Bosscha K, Hulstaert PF, Visser MR, van Vroonhoven TJ, van der Werken C (2000) Open management of the abdomen and planned reoperations in severe bacterial peritonitis. Eur J Surg 166: 44-49.
17. Shapiro MB, Jenkins DH, Schwab CW, Rotondo MF (2000) Damage control: collective review. J Trauma 49: 969-978.
18. Koperna T, Schulz F (2000) Relaparotomie u peritonitidy: prognóza a léčba pacientů s přetrvávající intraabdominální infekcí. World J Surg 24: 32-37.
19. Reinhart K, Brunkhorst FM, Bone HG, Bardutzky J, Dempfle CE, et al. (2010) Prevence, diagnostika, léčba a následná péče u sepse. První revize S2k Guidelines Německé společnosti pro sepsi (DSG) a Německé mezioborové asociace pro intenzivní a urgentní medicínu (DIVI). Ger Med Sci 59: 347-370.
20. van Laarhoven CJ, Hoofwijk AG, van Vroonhoven TJ (1988) The Mannheimer Peritonitis Index: a valuable method in predicting the outcome of severe peritonitis? Netherlands J Surg 40: 168.
21. Kriwanek S, Armbruster C, Beckerhinn P, Dittrich K (1994) Prognostické faktory přežití u perforace tlustého střeva. Int J Colorectal Dis 9: 158-162.
22. Ohmann C, Hau T (1997) Prognostické ukazatele u peritonitidy. Hepatogastroenterology 44: 937-946.
23. Bruch HP, Woltmann A, Eckmann C (1999) Chirurgická léčba peritonitidy a sepse. Zentralbl Chir 124: 176-180.
24. Malik AA, Wani KA, Dar LA, Wani MA, Wani RA, et al. (2010) Mannheim Peritonitis Index and APACHE II–prediction of outcome in patients with peritonitis. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 16: 27-32.
25. Hummel R, Bausch D (2017) Anastomotic Leakage after Upper Gastrointestinal Surgery: Chirurgická léčba. Visc Med 33: 207-211.
26. Kahler G (2017) Anastomotic Leakage after Upper Gastrointestinal Surgery: Endoskopická léčba. Visc Med 33: 202-206.
27. Blumetti J, Abcarian H (2015) Management of low colorectal anastomotic leak: Zachování anastomózy. World J Gastrointest Surg 7: 378-383.
28. Weidenhagen R, Gruetzner KU, Wiecken T, Spelsberg F, Jauch KW (2008) Endoluminální vakuová terapie pro léčbu anastomotického úniku po přední resekci rekta. Rozhl Chir 87: 397-402.
29. Lee CM, Huh JW, Yun SH, Kim HC, Lee WY, et al. (2015) Laparoscopic versus open reintervention for anastomotic leakage following minimally invasive colorectal surgery. Surg Endosc 29: 931-936.
30. Kujath P, Eckmann C, Esnaashari H, Bruch HP (2007) The value of different lavage treatment patterns in diffuse peritonitis. Zentralbl Chir 132: 427-432.
31. Garner GB, Ware DN, Cocanour CS, Duke JH, McKinley BA, et al. (2001) Vacuum-assisted wound closure provides early fascial reapproximation in trauma patients with open abdomens. Am J Surg 182: 630-638.
32. Bruhin A, Ferreira F, Chariker M, Smith J, Runkel N (2014) Systematic review and evidence based recommendations for the use of negative pressure wound therapy in the open abdomen. Int J Surg 12: 1105-1114.
33. Nunes VR, Barbuto RC, Vidigal PV, Pena GN, Rocha SL, et al. Effect of peritoneal cavity lavage with 0.9% and 3.0% saline solution in the lung and spleen of gerbils with induced peritonitis. Surg Infect (Larchmt) 15: 84-89.
34. Woltmann A, Schult M, Schiedeck T, Markert U, Bruch HP (1999) Peritoneal lavage in standardized peritonitis models. Zentralbl Chir 124: 195-198.
35. Hecker A, Hecker B, Kipfmuller K, Holler J, Schneck E a další (2014) Diagnostika a terapie akutního břicha. Med Klin Intensivmed Notfmed 109: 445-456.
36. Fortelny RH, Hofmann A, Gruber-Blum S, Petter-Puchner AH, Glaser KS (2014) Delayed closure of open abdomen in septic patients is facilitated by combined negative pressure wound therapy and dynamic fascial suture. Surg Endosc 28: 735-740.