Dr Robin Bell a profesor Leo JeffcottEquine Performance and Imaging Centre Sydney University Veterinary Teaching Hospital Camden

V tomto článku se vám pokusíme poskytnout přehled problémů, které mohou postihnout kolenní kloub u koně, a to nejprve přehledem anatomie, rolí, kterou hraje konstituce, a nakonec podrobnějším rozborem nejčastějších stavů, které tento kloub u koně postihují.

Anatomie a konformace

Koleno koně je jednou z nejsložitějších oblastí končetiny. Je to proto, že se zde nachází řada malých kostí a vazů, které se spojují do tří hlavních kloubů.

Těmi jsou radiokarpální, interkarpální a karpometakarpální kloub. Tyto kolenní klouby tvoří 9 (někdy až 11) kostí. Drobné kůstky v koleni jsou uspořádány ve dvou řadách, které kloubně spojují buď vřetenní kost v horní části kolene, nebo dělo a dlahu v dolní části. Tyto kosti drží pohromadě složitá řada vazů, které pomáhají udržovat stabilitu kloubu, ale také fungují jako tlumiče nárazů při cvičení.

Konformace je u kolena koně velmi důležitá. Poruchy konformace mohou být způsobeny faktory vyskytujícími se před narozením, jako je nezralost, abnormální poloha plodu v děloze, a těmi, které se vyskytnou po narození, jako je nadměrná výživa, nadměrné cvičení a vnější trauma. Skupina pro funkční anatomii a biomechaniku na Melbournské univerzitě strávila řadu let pečlivým zkoumáním konstituce kolen dostihových koní a jejich první výsledky naznačují, že konstituce hraje významnou roli při špatné výkonnosti. Nedávné studie pak navíc zpochybnily dlouholetý názor, že všechny odchylky kolene jsou škodlivé. Zejména studie na dostihových plnokrevnících ukázala, že vytočení kolene (varózní deformace) o několik stupňů ve skutečnosti chrání před zlomeninami, a další studie naznačují, že odchylka do 5 stupňů by měla být považována za normální. Jiné konstituční vady, jako je vnější deviace kolene (karpální valgozita), lavicová kolena, deviace kolene dopředu nebo dozadu, však byly spojeny se zvýšeným rizikem zranění a kulhání.

Diagnostika

Stejně jako u ostatních oblastí koně, kterými jsme se zabývali dříve, se kulhání lokalizuje na koleno kombinací fyzikálních vyšetření, vyšetření chůze, ohybových testů a nervových blokád.

Injekce lokálního anestetika do kolenních kloubů je velmi účinným prostředkem k lokalizaci kulhání na karpální kloub

Všeobecně je poměrně snadné zjistit, že kulhání vychází z kolena koně, ale je složitější přesně určit, co je příčinou problému, a to kvůli složité anatomii této oblasti a podobnosti projevujících se příznaků u těchto stavů. Navzdory nedávným pokrokům v oblasti magnetické rezonance, počítačové tomografie a nukleární scintigrafie zůstává nejužitečnější technikou použití rentgenových snímků a ultrazvuku, pomocí nichž lze diagnostikovat většinu patologií postihujících oblast kolene. Nyní se budeme zabývat čtyřmi nejčastěji se vyskytujícími onemocněními kolenního kloubu u výkonnostních koní: osteoartrózou, tříštivými zlomeninami, desítkou proximálního závěsného vazu a sklerózou třetí karpální kosti.

Osteoartróza kolenních kloubů je zdaleka nejčastějším onemocněním postihujícím tuto oblast u koní a často je sekundární k jiným problémům, jako jsou tříštivé zlomeniny nebo špatná konstituce. Existují dvě hlavní kategorie osteoartrózy u koní, a to ta, která se vyskytuje u dostihových koní (nebo bývalých dostihových koní), a poněkud odlišný klinický obraz pozorovaný u starších koní, který je mnohem méně častý. U dostihových koní se osteoartróza vyvíjí sekundárně v důsledku stresových změn kostí a chrupavek v kolenních kloubech způsobených tréninkovým a závodním zatížením. Osteoartróza u starších koní se zdánlivě vyvíjí bez cyklu remodelace a poškození kostí a chrupavek vyvolaného cvičením. Tito koně mohou vykazovat dramatické abnormality na rentgenových snímcích s relativně malými klinickými příznaky. Koně s tříštivými zlomeninami jsou náchylní k artritidě a u některých koní s chronickou artritidou se vyvinou třísky v koleni. Koně s osteoartrózou zápěstí obvykle kulhají a mají určitý stupeň otoku kloubu. Obvykle mají snížený rozsah pohybu karpu a při ohýbání kloubu jsou bolestiví. Instilace lokálního anestetika do postiženého karpálního kloubu nejčastěji odstraní toto kulhání a pomůže identifikovat konkrétní postižený kloub. K diagnostice přispívá také použití rentgenových snímků a v obtížnějších případech může být užitečný kostní sken. Léčba onemocnění, které se již rozvinulo, se soustřeďuje na minimalizaci klinických příznaků a spočívá v injekční aplikaci léků přímo do kloubu, klidu a léčbě protizánětlivými léky, jako je fenylbutazon. V závažných případech, kdy je kůň využíván spíše k chovu nebo chován na pastvě než ke sportovním výkonům, může kulhání zmírnit chirurgické spojení kloubů pomocí úplné nebo částečné artrodézy karpálního kloubu (fúze kloubů). Obrázek 3 ukazuje rentgenové změny u případu těžké artritidy v kolenním kloubu.

Radiografický snímek kolene 7letého valacha plnokrevníka. Všimněte si velkého množství novotvorby kosti (kroužek) a souvisejícího otoku kloubu (šipky)

Zlomeniny karpálního čipu

Zlomeniny karpálního čipu, správně nazývané „osteochondrální fragmentace“, jsou především onemocněním dostihových nebo bývalých dostihových koní. Jsou způsobeny stejným cyklem poškození kostí a chrupavek, který vyvolává osteoartrózu, a obě onemocnění se často vyskytují společně (tj. u koní s tříštivými zlomeninami se často vyvine osteoartróza a u koní s osteoartrózou se mohou vyvinout tříštivé zlomeniny). Kulhání u koní s malými tříštivými zlomeninami se pohybuje od mírného až po závažné, většina koní však zpočátku velmi kulhá. Závažnost kulhání závisí na počtu a umístění úlomků a na tom, zda jsou tyto úlomky přítomny v obou kolenou. Koně s tímto onemocněním vykazují teplo a otok nad zápěstním kloubem a tito koně se brání ohýbání postiženého kolene. Většina tříštivých zlomenin karpálního kloubu je viditelná na rentgenovém snímku, ačkoli bonescan a nověji i magnetická rezonance mohou být velmi užitečné při diagnostice časných tříštivých zlomenin. Definitivní léčba spočívá v chirurgickém odstranění pomocí operace klíčovou dírkou (artroskopie) a toto odstranění minimalizuje pravděpodobnost vzniku významné artritidy v kloubu.

Intraoperační snímek zlomeniny karpálního čipu při artroskopii. Všimněte si sondy, která se používá ke zjištění, zda je úlomek volný. Všimněte si také zdrsněných povrchů chrupavky, které by za normálních okolností měly být extrémně hladké.

Zejména u malých úlomků však může použití nitrokloubních léků vést ke zlepšení klinických příznaků. V každém případě, ať už jsou koně léčeni chirurgickým odstraněním nebo jsou vedeni konzervativně, je nezbytnou součástí léčby klid, protože umožňuje lůžku zlomeniny a okolním tkáním zhojit se. Prognóza závisí na řadě faktorů, včetně využití koně, věku, závažnosti zlomenin a přítomnosti artritidy. U dostihových koní lze očekávat, že přibližně 70 % postižených koní se vrátí na úroveň výkonnosti před úrazem, avšak u koní s nejzávažnějším poškozením chrupavky se k plné práci vrátilo pouze 50 %. Prognóza výkonnostních koní, zejména při včasném odstranění fragmentů, je mnohem lepší.

Desmitis proximálního závěsného vazu

Diskuse o tomto stavu je zařazena vzhledem k blízkému umístění této části závěsného vazu ke kolenu. Navíc v závislosti na technice použité při provádění nervových blokád může být kulhání způsobené proximální suspenzorickou descendentózou zmírněno při provedení blokády středního karpálního kloubu nebo naopak. Tento stav má obvykle za následek akutní kulhání, které může odeznít během 1-2 dnů klidu, ale při další práci s koněm se vrací. Kulhání je obvykle jen mírné až střední a často je nejhorší na měkkém podkladu s postiženou končetinou na vnější straně kruhu. U koní využívaných pro jezdectví a drezuru může onemocnění postihnout obě přední končetiny, tito koně se mohou projevovat spíše změnou chůze než zjevným kulháním a často není abnormalita chůze patrná, pokud kůň není ve středním nebo prodlouženém klusu. U koní používaných pro skoky může být hlavním klinickým příznakem tendence dopadat nepostiženou končetinou jako vedoucí nohou. Diagnostika se provádí kombinací nervových blokád k lokalizaci kulhání do oblasti závěsného vazu a následně ultrazvukem ke stanovení specifické diagnózy.

V případech, kdy ultrazvuk nedává odpověď, lze ke stanovení specifické diagnózy použít MRI nebo CT. Vyšetření kostí je indikováno zejména v případech, kdy je přítomna zlomenina v horní části dělené kosti na počátku závěsného vazu.

Ultrazvukový snímek těžkého natržení závěsného vazu s velkou ztmavlou jádrovou lézí (červená šipka) v těle závěsného vazu.

Kostní snímek koně s natržením počátku závěsného vazu v místě počátku na dělové kosti a zlomeninou kosti v této úrovni. Světlá skvrna v levé části snímků označuje tento proces.

Většina koní je schopna návratu k plnému sportovnímu výkonu (mezi 85-90 %). Stejně jako u většiny poranění šlach a vazů je základem počáteční terapie období omezení a klidu. Po počátečním 2-3měsíčním omezení a chůzi je v některých případech prospěšná stimulace klusáckým cvičením, jakmile si kůň 2-3 měsíce odpočine. Mezi další uváděné způsoby léčby patří terapie rázovou vlnou, injekční aplikace kortikosteroidů nebo přípravků regenerativní medicíny do počátku vazu a chirurgické rozštěpení počátku vazu.Jak je vidět z výše uvedené tabulky, existuje mnoho problémů, které mohou způsobovat kulhání karpálních kloubů u koní, a diagnostika může být někdy obtížná. Doufáme, že s lepším pochopením anatomie a predispozičních faktorů oceníte složitost řešení kulhání v této oblasti a způsob, jakým bude váš veterinární lékař problém řešit.

Tento článek poprvé vyšel v červnovém čísle THM v roce 2012.

Tento článek poprvé vyšel v červnovém čísle THM v roce 2012.