Od Michaela Jaffina, DMD
Chronická parodontitida je interakcí mezi biofilmem zubního plaku a imunitní odpovědí organismu. Biofilm je vícevrstvý mikrobiologický ekosystém, který ulpívá na povrchu struktury a poskytuje větší ochranu před antibiotiky a imunitní odpovědí oproti samotné planktonní mikrobiotě.1,2 Některé z klíčových patogenů parodontitidy jsou P. gingivalis, T. denticola, T. forsythia, A. actinomycetemcomitans, P. intermedia, C. rectus, stejně jako další gramnegativní tyčinkové anaeroby, spirochéty, střevní tyčinky a beta hemolytické streptokoky sídlí v biofilmech, takže je obtížné je léčit pouze antibiotiky.3 Cílem tohoto článku je lépe porozumět antibiotikům, která se předepisují při parodontitidě, a tomu, jaký vliv mají na biofilmy a na klinické způsoby léčby.
Antibiotika mají různé spektrum a působí na mikroby různým způsobem. Amoxicilin je širokospektrý penicilin ze skupiny beta-laktamů. Mechanismem účinku beta-laktamových antibiotik je inhibice syntézy buněčné stěny. Amoxicilin je lékem volby pro streptokoky skupiny Viridens, E. corrodens, F. nucleatum, nebeta-laktamázové Prevotella a Porphyromonas spp. Pokud se amoxicilin užívá s kyselinou klavulanovou (Augmentin), spektrum se zvyšuje a pokrývá i mikroby produkující beta-laktamázy.4 Metronidazol je bakteriocidní nitroimazol. Mechanismus účinku spočívá v tom, že aktivní část poškozuje bakteriální a protazoální DNA, což vede k buněčné smrti. Metronidazol je účinný proti obligátním anerobům, jako jsou Porphyromonas spp, Prevotella spp, Bacteroides spp, Fusobacterium spp a Clostridium spp.4A. actinomycetemcomitans (známý mikrob u agresivní parodontitidy) má omezenou citlivost na metronidazol; pokud se však metronidazol podává společně s amoxicilinem, vede tato kombinace k většímu vychytávání metronidazolu buňkami, což pak vede k větší účinnosti ve srovnání s jedním z obou antibiotik samostatně.5
Klindamyacin je linkosamidové antibiotikum. Je to bakteriostatické antibiotikum, jehož mechanismus účinku spočívá ve vazbě na 23s podjednotku 50s ribozomu, která zabraňuje syntéze bakteriálních proteinů. Je účinné proti mnoha grampozitivním a gramnegativním anaerobním a fakultativně anaerobním bakteriím, včetně Prevotella, Porphyromonas, Eubacteria a Streptococci spp.4
Tetracykliny (tetracyklin, minocyklin a doxycyklin) jsou širokospektrá bakteriostatická antibiotika. Jejich mechanismus účinku spočívá ve vazbě na ribozomální podjednotku 30s a zabránění syntéze bílkovin. Tetracykliny působí na široké spektrum gramnegativních i grampozitivních bakterií, včetně spirochet a A.a – obě tyto bakterie jsou hlavními aktéry parodontitidy.4 Azythromycin je makrolidové antibiotikum. Je bakteriostatický s mechanismem účinku spočívajícím v inhibici syntézy proteinů vazbou na ribozom 50s. Je účinný proti grampozitivním aerobům a fakultativním aerobům i spirochetám a pigmentovaným anaerobům, jako jsou T. forsythia, P. gingivalis, T. denticola a P. intermedia.4
Používání antibiotik u parodontálních infekcí má několik opodstatnění. Několik studií se zabývalo použitím antibiotik jako primární intervence u parodontitidy. Počty bakterií P. gingivalis byly po systémovém podání metronidazolu nižší; tyto počty se však statisticky nelišily od placeba.6 Byla provedena metaanalýza několika studií o metronidazolu s amoxicilinem nebo bez něj jako monoterapie (bez scalingu a root planingu). Obecným zjištěním bylo, že samotná léčba antibiotiky není dostatečnou léčbou parodontitidy.2 To je pravděpodobně způsobeno tím, že průnik antibiotik do biofilmu byl nízký a že v biofilmu je vyšší rezistence.2
Organizované biofilmy mají vyšší rezistenci vůči antimikrobiálním látkám.7 Existuje několik teorií, jak biofilmy získávají rezistenci:
- Molekulární signalizace/kvorum sensing
- Horizontální přenos genů
- Různé fyziologické fáze v biofilmu
- Glykokalix působící jako mechanická bariéra.8
Mechanické narušení biofilmu je zlatým standardem pro snížení výskytu onemocnění.9 Systémová antibiotika pomáhají zabránit rekolonizaci a reorganizaci biofilmu po jeho narušení.6 Mnoho studií hodnotí účinek různých antibiotik ve spojení se skalingem a planingem kořenů.
1. Tetracyklin podávaný jako doplněk ke skalingu a planýrování kořenů prokázal větší redukci kapsy než samotný skaling a planýrování kořenů. Průměrné snížení hloubky kapsy bylo po šesti měsících o 0,2 mm až 0,8 mm větší než u samotného scalingu a root planingu (celkové snížení o 2,2 mm až 3,1 mm) u kapes o velikosti 4 mm až 6 mm.10 Průměrný přírůstek klinické úrovně attachmentu po šesti měsících byl o 0,04 mm až 0,3 mm lepší než u samotného scalingu (čistý přírůstek 1,06 mm až 1,7 mm).10 Pokud se do metaanalýzy zahrnou i výsledky chirurgického zákroku, pak tetracylin se scalingem a root planingem s nahrazeným lalokem nebo bez něj má čistý přírůstek attachmentu oproti samotnému zákroku 0.41 mm s P = 0,003,2
2. Samotný metronidazol prokázal průměrnou změnu PD oproti samotnému scalingu a root planingu v rozmezí od -,02 mm do 0,41 mm (snížení PD o 0,46 mm až 1,83 mm);10 tyto rozdíly v hloubce kapsy však nedosáhly statistické významnosti.8 Klinické změny úrovně attachmentu u pacientů užívajících metronidazol se pohybovaly od 0,2 mm do 1,2 mm rozdílu oproti samotné SRP (0,43 mm až 2,45 mm). Metronidazol s amoxicilinem po scalingu a root planingu u pacientů s chronickou parodontitidou znamenal průměrný rozdíl v klinickém attachmentu oproti samotnému scalingu a root planingu 0,46 mm až 0,9 mm.
3. Augmentin se scalingem a root planingem se neukázal být účinný ve změnách PD po jednom roce oproti samotné SRP.11 Úrovně cal u Augmentinu se lišily od samotné SRP o 0,16 mm až 1,3 mm (1 mm až 2,18 mm celkem).10
4. U klindamycinu se SRP byly úrovně cal o 1,6 mm lepší než u samotné SRP v místech 6 mm a více (změna o 3 mm) a o 1,4 mm lepší než u samotné SRP celkově (změna o 1,7 mm).2 Změny PD se mezi studiemi pohybovaly v rozmezí od 0,2 mm do 2,3 mm.10
5. Změny v PD se lišily o 0,2 mm až 2,3 mm. Azithromycin a SRP vykazovaly po jednom roce zvýšení PD o 0,3 mm oproti samotnému SRP, zatímco v místech s hloubkou kapsy původně 5 mm a více vykazoval azithromycin zlepšení o 0,8 mm oproti samotnému SRP.12 V místech s hloubkou kapsy 6 mm a více vykazoval azithromycin a SRP po jednom roce zisk cal oproti samotnému SRP 0,9 mm.12 Mikrobiologické složení subgingiválního biofilmu v jednom roce po SRP a azitromycinu obsahovalo významně méně červených komplexních bakterií.12 Během jednoho roku se všechny ostatní bakteriální změny vrátily téměř k výchozímu stavu.12
Všechny polymikrobiální povahy a reakce hostitele na polymikrobiální biofilm způsobují, že odpověď každého jedince na léčbu je jiná. Některé biofilmy, například ty spojené s lokalizovanou agresivní parodontitidou, reagují na léčbu antibiotiky.10 Nejlepší důkazy ukazují, že antibiotika mají při léčbě parodontitidy ve spojení s odstraňováním zubního kamene a plánováním kořenů určitý přidaný přínos; je však třeba provést analýzu poměru rizika a přínosu vzhledem k možným vedlejším účinkům a vznikajícím kmenům rezistentním na léky.13
Bio autora
Mike Jaffin je absolventem postgraduálního parodontologického programu SUNY Stony Brook. V současné době vykonává soukromou praxi v New Jersey.
1. Marsh PD. Zubní plak: biologický význam biofilmu a životního stylu komunity. Journal of Clinical Periodontol 2005; 32(Suppl. 6)7-15.
2. Haffajee AD, Socransky SS, Gunsolley JC. Systémová antiinfekční parodontální terapie. A Systematic Review (Systematický přehled). Annals of Periodontology, 2003; 8:115-181.
3. Genco R, Kornman K, Williams R, Offenbacher S, Zambon JJ, Listgarten M, Michalowicz B, Page R, Shenken H, Slots J, Socransky S, VanDyke T. Consensus report periodontal disease: pathogenisis and microbial factors. Annals of Periodontology 1996; 1:926-932.
4. Pallasch TJ. Antibakteriální a antibiotická léčiva CH 39 Pharmacology and Theraputics for Dentisry 5. vydání, Mosby, 2004.
5. Van Winkelhoff AJ, Tijhof CJ. DeGraff J. Mikrobiologické a klinické výsledky metronidazolu plus amoxicilinu v terapii A.a.-asociované parodontitidy. J Periodontology 1992; 63:52-55.
6. Slots J, Ting M. Systémová antibiotika v léčbě parodontálního onemocnění. Periodontology 2000, 2002; 28:106-176.
7. Roberts A, Mullany P. Genetic basis of horizontal gene transfer among oral bacteria. Periodontolgy 2000, 2000; 42:36-46.
8. Herrera D, Alonso B, Leon R, Roldan S, Sanz M. (2008)Antimikrobiální terapie u parodontitidy: použití antimikrobiálních látek proti subgingiválnímu biofilmu. J Clinical Periodontology, 2008; 35(Suppl. 8)45-66.
9. Lindhe J, Liljenberg B, Adielson B, Borjesson I. Použití metronidazolu jako sondy při studiu onemocnění lidského parodontu. J clinical Periodontology, 1983; 10:100-112
10. Herrera D, Sanz M, Jepsen S. Needleman I, Roldan S. Systematický přehled účinku systémového antibiotika jako doplňku k odstraňování zubního kamene a kořenového struníku u pacientů s parodontitidou. J Clinical Periodontology 2002; 29(Suppl. 3):136-159.
11. Winkle E, van Winkelhoff A, Timmerman M, van der Velden U. Klinické a mikrobiologické účinky úvodní parodontologické terapie ve spojení s amoxicilinem a kyselinou kalvulanovou u pacientů s parodontitidou dospělých. Randomizovaná dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie. J Clinical Periodontology, 1999; 26:461-468.
12. Haffajee AD, Torresyap G, Socransky S. Klinické změny po čtyřech různých parodontologických terapiích pro léčbu chronické parodontitidy: jednoleté výsledky. J Clinical Periodontology 2007; 34:243-253.
13. Slots J. Position paper: Systémová antibiotika v parodontologii. J Periodontolgy #2004; 75:1553-1565.
Další zdroje
– Armitage GC. Srovnání mikrobiologických charakteristik chronické a agresivní parodontitidy. Periodontology 2000, 2010; 53:70-88.
– Deas D, Mealey B (2010) Response of chronic and aggressive periodontitis to treatment. J Clinical Periodontology, 2010; 53:154-166.
– Heutz-Mayfield L, Lang N. Comparative biology of chronic and aggressive periodontitis vs perio-implantitis. Periodontology 2000 2010; 53:167-181.
– Mestnick MJ, Feres M, Figueiredo, Duarte O, Gomes E, Faveri L (2010) Short-term benefits of the adjunctive use of metronidazole plus amoxicillin in the microbial profile and in the clinical parapeters of subjects with generalized aggressive periodontitis. J Clinical Periodontolgy, 2010; 37:353-365.
– Takahshi N, Ishihara K, Kimizuka R, Okuda K, Kato T. The effects of tetracycline, mincycline, doxycycline and oxyfloxacin on P. intermedia biofilm. Oral Microbiology Immunology 2006; 21:366-371.