Abstrakt
Endometrióza je chronické gynekologické onemocnění charakterizované přítomností endometriální tkáně mimo dělohu. Onemocnění nejčastěji postihuje vaječníky, děložní vazivo, vejcovody a cervikovaginální oblast. Postižení močových cest je vzácné, představuje přibližně 1-2 % všech případů, z nichž 84 % se týká močového měchýře. Uvádíme případ izolované lumbální stenózy močovodu způsobené endometriózou u 37leté pacientky. Pacientka se dostavila na naše pozorování se stížnostmi na bolesti bederní části zad a udávala silnou horečku. Při urologickém vyšetření byl nalezen monolaterální levostranný pozitivní Giordanův příznak. Krevní testy prokázaly výraznou lymfocytózu a zvýšenou hodnotu C-reaktivního proteinu. Urologický ultrazvuk prokázal hydronefrózu prvního stupně v levé ledvině a absenci obrazů souvisejících s kameny oboustranně. Uro-CT vyšetření prokázalo stenózu močovodu na přechodu mezi ilickým a pánevním řečištěm. Pacienta jsme adresovali k operaci a provedli jsme laparoskopickou excizi paraureterálního objemu, endoskopickou mechanickou dilataci močovodu a stentování. Histologické vyšetření prokázalo žlázové struktury vystlané jednoduchým epitelem a obklopené stromatem. Imunohistochemické vyšetření žlázového epitelu prokázalo pozitivitu na estrogenové a progesteronové receptory a stromální buňky byly navíc pozitivní na CD10. Nález naznačoval velmi vzácnou diagnózu izolované lumbální ureterální endometriózy.
1. Úvod
Endometrióza je onemocnění charakterizované ektopickou přítomností a růstem funkční endometriální tkáně, žláz a stromatu mimo dělohu .
Klasifikuje se v závislosti na počtu, velikosti a povrchové a/nebo hluboké lokalizaci endometriálních implantátů, plaků, endometriomů a/nebo adhezí takto: stadium I (minimální, 1-5 bodů), stadium II (mírné, 6-15 bodů), stadium III (středně těžké, 16-40 bodů) a stadium IV (těžké >40 bodů) podle revidované klasifikace Americké společnosti pro reprodukční medicínu pro endometriózu (American Society for Reproductive Medicine, 1996) .
Přibližně 10 % žen v reprodukčním věku je podle odhadů postiženo tímto onemocněním . Běžnými příznaky jsou akutní nebo chronická pánevní bolest a abnormální krvácení .
Pánevní bolest se může projevovat v široké škále kombinací typu, jako je dysmenorea, dyspareunie, dysurie, dyschezie a nemenstruační chronická pánevně-břišní svalová bolest .
Jak naznačuje řada autorů , zdá se, že riziko endometriózy se zvyšuje u reprodukčních zdravotních faktorů, které mohou souviset se zvýšenou expozicí menstruaci (tj, Kratší délka cyklu, delší trvání průtoku nebo snížená parita). Zdá se, že riziko se snižuje u osobních návyků, které mohou souviset se sníženou hladinou estrogenů (tj. kouření a cvičení).
Onemocnění nejčastěji postihuje vaječníky (až 88 % všech případů), děložní vazy, vejcovody, konečník, cervikovaginální oblast a močové cesty. Postižení močových cest je vzácné a představuje 1-2 % všech případů , z nichž 84 % se nachází v močovém měchýři .
S endometriózou se však můžeme setkat i v jiných břišních orgánech, jako jsou játra, slinivka břišní, střevní trakt, slezina , žlučník , břišní stěna, nosní sliznice pupku nebo centrální nervový systém.
Popisujeme případ izolované lumbální ureterální stenózy způsobené endometriózou u 37leté pacientky.
2. Prezentace případu
Třicetiletá pacientka se dostavila s bolestmi bederního paketu a silnou horečkou. V anamnéze měla opakované renálně-ureterické koliky doprovázené horečkou, pánevními bolestmi a meteorickými střevy a alergii na více léků (ciprofloxacin, cefalosporin třetí generace a nesteroidní protizánětlivé léky). První menstruaci udávala v 10 letech a po ní následovala pravidelná menstruace. Navíc během svého jediného těhotenství podstoupila císařský řez z fetální indikace (tísně plodu). Při urologickém vyšetření bylo zjištěno monolaterální levé pozitivní Giordanovo znamení, oblast levé ledviny a kostovertebrální úhel citlivý na pohmat. Spouštěcí body močovodu na levé straně byly pozitivní na hlubokou palpaci a břicho bylo bolestivé, ale trakční.
Krevní test prokázal neutrofilii a analýza moči prokázala >1 000 000 kolonie tvořících jednotek E. coli.
Byla podávána antibiotická terapie amoxicilin + kyselina klavulanová 1 gr × 2/die e.v. a kortikosteroid 4 mg/die i.m.
Byla podávána antibiotická terapie amoxicilin + kyselina klavulanová 1 gr × 2/die e.v. a kortikosteroid 4 mg/die i.m.
Urologické ultrazvukové vyšetření (obr. 1) prokázalo hydronefrózu levého ledviny prvního stupně a vyšetření Uro-CT (obr. 2) potvrdilo hydronefrózu levého ledviny prvního stupně a ukázalo 15 mm dlouhou stenózu močovodu na přechodu mezi ilickým a pánevním řečištěm.
Levá ledvina normální velikosti, se zvýšenou tloušťkou a echogenitou parenchymu způsobenou pravděpodobně zánětlivým procesem, s hydronefrózou prvního stupně.
Uro-CT: (a) a (b) potvrzení hydronefrózy prvního stupně levé ledviny.
Další vyšetření bylo provedeno pomocí Uro-MRI (Obrázek 3), které prokázalo hyperintenzivní solidní objem močovodu 12 mm pod bifurkací levé společné ilické tepny.
Uro-MRI: (a) a (b) hyperintenzivní solidní objem močovodu pod bifurkací levé společné ilické tepny
Podezření na vzácnou formu endometriózy a dle gynekologického poradce jsme provedli dávkování nádorových markerů a hormonálních hladin, které vykazovaly hodnoty uvedené v tabulce 1, se zjištěným zvýšením pouze hodnoty 17 β estradiolu.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Pacientku jsme oslovili k laparoskopické operaci s odstraněním tkáně podobné endometriu. Byla provedena současná ureteroskopie a stentování močovodu.
Histopatologické nálezy naznačovaly diagnózu endometriózy.
Makroskopicky byl resekovaný vzorek velký 1,5 cm. Byl fixován ve formalínu, zalit do parafínu a nařezán na 4 μm řezy pro histologické vyšetření s barvením hematoxylinem a eozinem. Mikroskopicky byly ve svalové tkáni patrné různě velké žlázky endometriálního typu vystlané sloupcovitým epitelem uloženým ve stromatu podobném endometriu (obr. 4(a) a 4(b)). Imunohistochemie prokázala jaderné barvení na estrogenové a progesteronové receptory (ER a PR) ve žlázkách i v endometriálním stromatu (obrázek 4(d)). Také barvení CD10 bylo difuzně nalezeno ve stromatu podobném endometriu (obrázek 4(c)).
(a) Endometriální-typu žlázek uložených ve stromatu podobném endometriu byly patrné ve svalové tkáni (barvení hematoxylinem a eozinem; původní zvětšení ×100). (b) Větší zvětšení žlázek, které ukazuje cylindrický epitel vystýlající žlázky (barvení hematoxylinem a eozinem; původní zvětšení ×200). (c) Barvení CD10 ve stromatu endometria (barvení CD10; původní zvětšení, ×100). (d) Jaderné barvení na estrogenový receptor v epiteliálních a stromálních buňkách endometriotického ložiska (barvení na estrogenový receptor; původní zvětšení, ×200).
Pacientka byla propuštěna z nemocnice za 4 dny po operaci. Ultrazvukové vyšetření a vyšetření krve 15 dní po operaci byly v normě. Odstranění stentu bylo provedeno 3 měsíce po operaci. Při ultrazvukové kontrole hydronefróza zcela regredovala.
3. Diskuse
Etiopatogeneze endometriózy zůstává stále kontroverzní; zdá se, že se na ní podílejí imunitní, hormonální, genetické a environmentální faktory. Z několika teorií, které byly navrženy k vysvětlení patogeneze onemocnění, je nejpopulárnější teorie navržená Sampsonem v roce 1927 .
Podle této teorie dochází během retrográdní menstruace k refluxu eutopických endometriálních buněk přes vejcovody do peritoneální dutiny, jejich adhezi k peritoneální stěně, proliferaci a vzniku endometriotických lézí. Ačkoli dosud nebyla vyvrácena, zdá se, že tato teorie není definitivní, protože retrográdní menstruaci lze pozorovat u 90 % žen v reprodukčním věku bez endometriózy s průchodnými vejcovody, aniž by způsobila onemocnění. Jiná teorie postuluje, že endometriotická ložiska by mohla vzniknout z endometriálních buněk, které se dostanou do děložního žilního nebo lymfatického oběhu; jiní autoři , naopak, předpokládají, že endometrióza může pocházet z posunu primitivní tkáně, která dává vzniknout endometriálním buňkám, způsobeného nesprávnou organogenezí reprodukčního traktu (teorie embryonální derivace).
Existuje také možnost, že onemocnění pochází z procesu metaplazie buněk viscerálního a abdominálního peritonea (coelomového původu), a to v důsledku neustálého stimulování dosud neznámými podněty .
V případě, který jsme dříve popsali, předpokládáme, že endometriotické ložisko na levém lumbálním ureteru může pocházet z endometriálních zbytků refluxovaných při retrográdní menstruaci nebo prostřednictvím děložního cévního oběhu. Podle tohoto způsobu vývoje je poměrně neobvyklé, že jsme nenašli žádné další endometriotické implantáty v peritoneu nebo v jiných pánevních lokalitách, ani fibrózu a adheze mezi pánevními orgány. Z tohoto důvodu je další možnou hypotézou vysvětlující izolovanou endometriózu levého lumbálního močovodu (kterou jsme pozorovali), že by mohla být způsobena progenitorovými buňkami odvozenými od Mülleriánů, které se po určitých podnětech vyvinuly a vytvořily typický implantát.
V závislosti na lokalizaci a rozšíření endometriotického implantátu bychom mohli souhrnně rozdělit endometriózu na povrchovou peritoneální, ovariální a hluboko infiltrující (DIE); tuto poslední formu, charakterizovanou infiltrací na více než 5 mm za stěnu pánevního peritonea, která obvykle zasahuje uterosakrální vazy, rektovaginální prostory, horní třetinu zadní stěny pochvy, střevo a močové cesty, uvádí Nezhat et al.
Náš případ odpovídá případu popsanému Traşcă et al. , protože jsme pozorovali nespecifické příznaky, pseudotumorózní vývoj a nemožnost stanovit předoperační etiologickou diagnózu. Zvláštností našeho případu je, že endometriotické implantáty postihují především lumbální ureter, bez jiné lokalizace; to je velmi vzácné vzhledem k tomu, že ureterální endometrióza obvykle postihuje pánevní trakt močovodu. Konečně, endometrióza by měla být zvažována jako příčina monolaterální ureterohydronefrózy bez průkazu kamenů u pacientky v reprodukčním věku, i když se bude jednat o vzdálený a vzácný výskyt.
Konflikt zájmů
Autoři neuvádějí žádný konflikt zájmů. Za obsah a napsání článku odpovídají výhradně autoři.