Jaké rentgenové snímky a vyšetření jsou nejlepší u nádorů nadledvin?

Existují 4 základní radiologická (rentgenová) vyšetření k vyšetření nadledvin (a zbytku břicha) na přítomnost nádoru (slovo „nádor“ znamená jednoduše „útvar“. Ty mohou být nezhoubné nebo zhoubné). Některé z těchto testů jsou lepší než jiné, a proto se používají rutinně, zatímco jeden nebo dva se používají zřídka, ale mohou přinést důležité informace, pokud jsou pozitivní.

Dr. Carling pečlivě studuje CT před operací Mini Back Scope Adrenalectomy (MBSA). Dr. Carling prohlédl tisíce snímků nádorů nadledvin.

Když se díváme na zobrazovací vyšetření nadledvin, ať už jde o ultrazvuk, CT, MRI, vyšetření nukleární medicíny (MIBG, PET atd.) nebo jiné zobrazovací vyšetření, musíme mít celostní přístup a zhodnotit všechny aspekty nádoru a pacienta. Pečlivě analyzujeme „zobrazovací fenotyp“ nádoru. „Zobrazovací fenotyp“ popisuje všechny aspekty toho, jak nádor na snímku vypadá, a pomáhá nám dospět ke správné diagnóze, včetně pravděpodobnosti vzniku rakoviny. Je třeba poznamenat, že se zdaleka nejedná o dokonalou vědu. V mnoha případech nemůžeme nikdy s jistotou vědět, zda je nádor rakovinný, pokud jej neodstraníme pomocí adrenalektomie. Protože interpretace zobrazovacích vyšetření nadledvin není černobílá, potřebujete tým a chirurga, který je zkušený a má skvělý úsudek.

Co hledají odborní lékaři na rentgenových snímcích a skenech nadledvin? To, co hledáme na zobrazovací studii (skenu), je kombinace více než tuctu kritérií, která nám dávají celkový dojem, nazývaný „zobrazovací fenotyp“. Pečlivě zkoumáme například velikost a tvar nádoru. To znamená, že se podíváme na to, zda jsou okraje hladké nebo nepravidelné, zda jsou okraje jasné nebo nejasné atd.

Klíčovými a nejdůležitějšími body zobrazovacích vyšetření a skenování nadledvin jsou

Protokol nadledvin, CT vyšetření s kontrastní látkou prokazující adenom pravé nadledviny (4,4 cm, šipka), který způsobuje Cushingův syndrom. Benigní adenomy nadledvin jsou typicky hladké, kulaté nebo oválné, homogenní a bohaté na lipidy.

• Benigní kortikální adenom je nejčastějším nádorem nadledvin a je téměř vždy kulatý. Kortikální adenom je nádor nadledvin, který vyrůstá z kůry nadledvin — nejzevnější vrstvy nadledviny. (Další informace viz anatomie nadledvin)
• Zlatým standardem zobrazování nadledvin je CT vyšetření (počítačová tomografie). Nejvhodnější je „adrenální protokol, CT vyšetření s kontrastním zesílením“. CT vyšetření nadledvin s kontrastem i bez něj by tedy mělo být vždy prvním nařízeným vyšetřením a ve více než 90 % případů JEDINÝM vyšetřením, které bude pacient potřebovat. Výjimkou z tohoto pravidla je, že pokud máte alergii na kontrastní látku, pořiďte si CT vyšetření bez kontrastu.
• Téměř nikdy není nutné vyšetření magnetickou rezonancí a nikdy by nemělo být prvním vyšetřením, které lékař objedná k vyšetření mas nadledvin.
• Téměř nikdy není nutné vyšetření nukleární medicínou. Skenování nukleární medicínou je užitečné v některých velmi specifických situacích, se kterými se setká jen málo lékařů.
• Ultrazvuk není příliš užitečný, takže se jím nezabývejte.

CT vyšetření (CAT) k posouzení nádorů a výrůstků nadledvin

CT vyšetření (nazývané také CAT) je velmi přesné při vyšetření nadledvin a dalších břišních struktur a lze ho použít u jakéhokoli typu nádoru nadledvin. Stejně jako ostatní 3 vyšetření v této skupině je CT vyšetření nebolestivé. Jeho provedení zabere jen několik minut. Výsledné snímky velmi dobře zobrazují nádory v celém těle a lze na nich provést velmi přesná měření, která pomáhají při plánování následné terapie. CT představuje zobrazovací metodu první úrovně pro hodnocení lézí nadledvin, protože je rychlé, zajišťuje velké rozlišení, přičemž k dosažení správné diagnózy se běžně používají nálezy předkontrastních snímků a postkontrastního chování.

„Protokol nadledvin, kontrastní CT vyšetření“ je nejlepším vyšetřením nebo rentgenovým snímkem pro nádory a masy nadledvin. Nevylepšené (pacientovi není podán intravenózní kontrast) je dobré, ale zdaleka ne tak dobré jako CT s intravenózním kontrastem. Na CT snímcích jsou adenomy nadledvin obvykle dobře ohraničené kulaté nebo oválné léze s homogenními a relativně nízkými hodnotami zesílení (nižšími než 10 Hounsfieldových jednotek ), což je způsobeno vysokým obsahem tuku. bohužel samotné nevylepšené (nekontrastní) CT není vždy diagnostické, protože 15-30 % adenomů je chudých na lipidy, a tím vykazují vyšší hodnoty zesílení. V těchto případech je k odlišení adenomů od neadenomů nutné další zobrazovací vyšetření po intravenózním podání kontrastu (adrenální protokol, CT s kontrastním zesílením). Vyhodnocení vzorce zesílení lézí nadledvin vyžaduje další pozdní fázi po žilní fázi. Pro hodnocení adrenálních mas jsou navrženy různé CT protokoly; existují však důkazy, že nejlepší diagnostickou přesnost má 15minutový postkontrastní protokol.

Pravý 6cm feochromocytom viditelný na CT (šipka) a po odstranění. Feochromocytomy jsou vaskulární a mohou se jevit variabilně se solidními, cystickými, kalcifikovanými a nekrotickými komponentami. Omlouvám se lidem za technické věci, Toto je zdaleka nejtechničtější stránka tohoto obrovského webu. Děláme to proto, že téměř každý endokrinolog, který dostane pacienta s nádorem nadledvin, čte tuto stránku, takže pro ně musíme přihodit nějaké technické věci, aby se o vás mohli lépe postarat. Pokud nejste lékař, nedělejte si starosti s technickými věcmi – čtěte dál, protože 95 % této webové stránky je napsáno pro pacienty i lékaře.

Absolutní procentuální vyplavení (APW) kontrastu z nádoru nadledvin lze pak vypočítat pomocí vzorce. Relativní procentuální vyplavení (RPW) se používá v případě, že není k dispozici hodnota nevýrazného CT. Pokud je APW >60 % nebo RPW >40 % po 15 minutách od podání kontrastu, svědčí to o benigním adenomu se senzitivitou a specificitou 88 % a 96 % u APW a senzitivitou a specificitou 83 % a 93 % u RPW.

Tato metoda může s určitou mírou jistoty odlišit benigní adenomy, které se rychle zesilují a vykazují rychlé vymývání, od neadenomů, jako jsou adrenokortikální karcinom, feochromocytom a metastázy, které naopak vykazují silné zesílení, ale prodloužené vymývání.

Feochromocytomy na CT snímcích se zvýšeným kontrastem. Feochromocytomy mohou mít solidní, cystické, kalcifikované a/nebo nekrotické komponenty – poměrně variabilní. Menší feomy mají tendenci vykazovat rovnoměrnější zeslabení s hustotou 40-50 HU. Po podání kontrastu se feochromocytomy nápadně zesilují (což znamená, že jsou velmi jasné), přičemž některé z nich vykazují větší zesílení v portální žilní fázi a jiné v arteriální fázi; nicméně jejich APW a RPW jsou podobné jako u adenomů. Proto feochromocytomy často nelze spolehlivě odlišit od adenomů pomocí protokolů vymývání CT. Pokud jsou léze poměrně velké (>6 cm), lze pozorovat intralezionální krvácení, nekrózy nebo kalcifikace.

Karcinom levé nadledviny (šipka) zobrazený na CT s kontrastem v protokolu nadledvin (arteriální fáze) a po odstranění. Karcinomy nadledvin často vykazují heterogenní (proměnlivý) vzhled v důsledku nekróz, kalcifikací a krvácení do nádoru.

Adrenokortikální karcinom (rakovina) na CT snímcích s kontrastní látkou. Karcinomy kůry nadledvin (adrenokortikální karcinom) obvykle vykazují heterogenní (proměnlivý) vzhled v důsledku nekróz, kalcifikací a hemoragie (předchozího krvácení do nádoru). Po intravenózním podání kontrastu často vykazují heterogenní a především periferní enhancement. RPW karcinomu bývá nižší než 40 %. Může dojít k invazi do přilehlých struktur, jako je ledvina, dolní dutá žíla, játra, slinivka břišní, slezina a slezinné cévy, a také k metastázám do jater a retroperitoneálních lymfatických uzlin. Rozhodující je také velikost nádoru.

Metastázy do nadledvin (nejčastěji karcinomy plic, prsu, ledvin a melanom) se objevují jako ložiskové masy se silným a dlouhodobým zesílením na portální žilní fázi, obvykle více než 120 HU, ale pomalejším vymýváním než u adenomů. Je třeba poznamenat, že vzhled metastáz nadledvin může být velmi variabilní v závislosti na základním nádoru.

MRI vyšetření k hodnocení nádorů nadledvin

MRI prokazující levý feochromocytom (šipka a patologie). Často se feochromocytomy na snímku MRI zvýrazňují (jasně svítí), což je natolik charakteristické, že to samo o sobě rozhoduje o diagnóze.

MRI (nazývaná také MR nebo NMR) je velmi podobná CT vyšetření, pokud jde o typ informací a obrazů, které poskytuje. Vyšetření trvá asi hodinu a k vytvoření snímků tělesných struktur využívá spíše magnetické pole než rentgenové záření jako CT nebo zvukové vlny jako ultrazvuk.

MRI má podobnou diagnostickou přesnost jako CT a umožňuje charakterizovat adenomy bez ohledu na jejich CT zesílení. Na T2 vážených snímcích MR (tkáně naplněné tekutinou se jeví jako světlé) jsou adenomy nadledvin homogenní a vykazují středně nízkou intenzitu signálu ve srovnání s kosterním svalstvem nebo játry. Důležitou součástí protokolu magnetické rezonance nadledvin je zobrazení chemického posunu (CSI). Tato modalita umožňuje radiologovi detekovat tuk uvnitř nádoru, což vede ke ztrátě intenzity signálu. Senzitivita MR pro adenomy o velikosti 10-20 HU je téměř 100%, zatímco senzitivita pro adenomy chudé na tuky o velikosti větší než 30 HU je výrazně nižší (13-75%)

Často se feochromocytomy při vyšetření MRI zvýrazní (jasně se rozsvítí), což je natolik charakteristické, že to samo o sobě rozhoduje o diagnóze. Pacientům s feochromocytomem je samozřejmě třeba ještě před adrenalektomií změřit frakcionované metanefriny a katecholaminy v plazmě a moči (24hodinový sběr) a vhodně je připravit.

MRI zobrazující karcinom nadledviny (šipka) vycházející z pravé nadledviny. Všimněte si heterogenity a nepravidelných okrajů. Na MR vykazují adrenokortikální karcinomy nízkou intenzitu signálu na T1 vážených snímcích, vysoký signál na T2 vážených snímcích a silné a heterogenní zesílení kontrastu s pomalým vymýváním. Podobně i metastázy do nadledvin se mohou na MR zobrazit velmi variabilně.

Jsou snímky nukleární medicíny užitečné pro hodnocení nádorů nadledvin?

Scan nukleární medicíny využívá radioaktivní látky (velmi nízká dávka záření) k pořízení snímků oblastí uvnitř těla. Radioaktivní látka se vstříkne do těla a lokalizuje a naváže se na konkrétní buňky nebo tkáně, včetně nádorových buněk. Tato technologie je podobná vyšetření radioaktivním jódem, které se používá při onemocnění štítné žlázy, nebo vyšetření sestamibi, které se používá při onemocnění příštítných tělísek.

Scan nukleární medicíny je nutný pouze v některých případech nádorů nadledvin, kdy CT a MRI vyšetření nestačí. Nejčastěji používaná vyšetření nukleární medicíny při zobrazování nádorů nadledvin jsou:

• MIBG (I-131 MIBG)
• DOTATATE PET (Gallium-68 PET/CT)
• Regulární PET (18-FDG-PET/CT)

Sken MIBG prokazující pozitivní vychytávání v pravé nadledvině (šipka) prokazující feochromocytom. MIBG sken se používá pouze ke zjištění přítomnosti a lokalizace feochromocytomů a paragangliomů (známých také jako extraadrenální feochromocytomy). Toto vyšetření NEDOKÁŽE odhalit žádný jiný typ nádoru nadledvin. MIBG je další vyšetření nukleární medicíny, které využívá skutečnosti, že endokrinní buňky vytvářejí hormony. Pacientovi se podává speciální radioaktivní barvivo, které je prekurzorem adrenalinu (hormonu vytvářeného dření nadledvin). Toto barvivo se koncentruje v hyperaktivní endokrinní tkáni, která tvoří pheo, a je vidět na rentgenovém snímku. MIBG scintigrafie je funkční zobrazovací metodou volby v nukleární medicíně pro feochromocytom a paragangliom, ale trpí nevýhodami, jako je omezené prostorové rozlišení, obtížná detekce malých nádorů (What PET Scans are Used to Evaluate Adrenal Tumors and Growths?

PET/CT vyšetření 68 DOTATATE pro maligní feochromocytom, které demonstruje mnohočetná metastatická ložiska v kostech a lymfatických uzlinách (šipky). Skenování DOTATATE je novější technologie a exprese somatostatinových receptorů buňkami feochromocytomu a paragangliomu usnadňuje cílené PET zobrazení pomocí 68-Ga-DOTA-peptidů. a-68 DOTATATE PET/CT zjistil podobný počet lézí, ale ve srovnání s FDG PET/CT má výrazně větší kontrast vůči pozadí. DOTATATE PET/CT by nyní mělo být považováno za ideální vyšetření první linie pro zobrazování feochromocytomu a paragangliomu. V závislosti na nálezech DOTATATE a klinické otázce zůstávají FDG a MIBG užitečné a ve vybraných případech mohou poskytnout přesnější staging, charakterizaci onemocnění a nasměrovat volbu léčby

Regulární PET (18-FDG-PET/CT) se používá především k zobrazení maligních (nádorových lézí). Jedná se o zobrazovací metodu, která je velmi užitečná u karcinomu kůry nadledvin a metastáz do nadledvin (nejčastěji karcinomů plic, prsu, ledvin a melanomu). U karcinomu kůry nadledvin může být 18-FDG-PET/CT přesnější než CT vyšetření a může odhalit metastázy (šíření) například do lymfatických uzlin a jater, které nebyly zjištěny při CT vyšetření.

Jako funkční zobrazovací metoda prokázala 18-FDG-PET/CT, která poskytuje informace o metabolismu glukózy v maligních nádorech, skvělé výsledky při detekci metastáz nadledvin. Používá se u mnoha pacientů s rakovinou (včetně rakoviny plic, prsu, ledvin, kolorektálního karcinomu a melanomu) a poskytla v těchto případech informace pro diagnostiku, sledování a následnou léčbu. Příležitostně je metastáza nadledvin jediným důkazem rakoviny a v těchto případech je indikována adrenalektomie. Více informací o operaci nadledvin při metastázách naleznete zde.

Ultrazvuk k posouzení nádorů a výrůstků nadledvin

Ultrazvuk je nejrychlejší, nejlevnější a nejdostupnější vyšetření, které umožňuje prohlédnout ledviny a nadledviny. Je však nejméně přesný, takže se obvykle nepoužívá tak často jako CT vyšetření. Lze jej použít k vyšetření jakéhokoli typu nádoru nadledvin, ale není příliš kvalitní, takže se jím nezatěžujte.