REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(2): 150-162
Dokument
SEXUALITA VE STARŠÍM VĚKU: MÝTUS NEBO REALITA?*
Dr. Adela Herrera P.
Vedoucí geriatrického oddělení a oddělení vnitřního lékařství, Hospital Clínico J. J. Aguirre,
Univerzita Chile a Clinica Las Condes
Sexualita je jedním z nejčastějších problémů v Chile.J. J. Aguirre,
University of Chile and Clínica Las Condes
Sexuální problém je jedním z nejsložitějších v lidském životě do té míry, že se ho někdy rozhodneme neřešit pomocí důvodů a necháme každý případ, aby si našel své vlastní spontánní řešení.
Jsme si dobře vědomi významu sexuálního zdraví, a to jak psychického, tak fyzického, pro náš pocit pohody a naši schopnost podílet se na dvou nejdůležitějších a nejsmysluplnějších aspektech lidského života: být schopen pracovat a být schopen milovat. Přesto většina z nás věří s omezenými znalostmi toho, co se očekává od pohlavních bytostí, tedy co můžeme očekávat, až naše těla dosáhnou biologické zralosti, a co můžeme očekávat, až se s těmito změnami budeme muset emocionálně vyrovnat. Ze všeho, co se vyučuje v základním a univerzitním vzdělávání, nemá nic takový praktický význam pro osobní život jako znalosti o lidské sexualitě, ale více než akademické znalosti by měly být upřednostňovány emocionální aspekty, jako je pocit spokojenosti s vlastní sexualitou, protože to má trvalé a neměřitelné důsledky. Pokud jde o duševní zdraví, je naléhavě nutné jasně pochopit biologické, psychosociální a behaviorální aspekty sexuality v každé fázi lidské existence.
Naše neschopnost zabývat se vlastní sexualitou uceleným a organizovaným způsobem je odrazem obecného zmatku, který v naší společnosti panuje v sexuálních otázkách.
Sexualita je a byla jednou z neznámějších oblastí lidského chování, v níž anekdota stále často převažuje nad vědeckými poznatky. A pokud to platí v každém věku, u starších lidí to platí obzvlášť. Samotná existence jakýchkoli sexuálních projevů u starších lidí je velkou částí společnosti systematicky popírána, odmítána nebo bráněna.
V naší společnosti je o tomto tématu málo znalostí, a to i mezi zdravotníky. Přesvědčení a mylné představy se projevují i v lékařských záznamech, kde se údaje o sexuální aktivitě neshromažďují. To se v některých případech nesprávně vysvětluje předpokladem, že starší lidé jsou sexuálně neaktivní, a v jiných případech nepohodlím klást otázky nebo obavou, že nebudou schopni adekvátně odpovědět na pochybnosti staršího pacienta v této oblasti.
V postupně stárnoucí společnosti by sexualita měla zůstat v afektivním, sentimentálním a vztahovém rozměru po celou dobu existence, s ohledem na tělo a zvláštní aspekty přítomné v každé fázi života.
Již několik let jsme svědky procesu demografického přechodu, který musí být nutně doprovázen procesem revize „kultury senility“, která zahrnuje i proměnnou sexuality. Navíc žijeme v době recyklace: recykluje se všechno, včetně stáří. V oblasti sexuality však hrozí nebezpečí „recyklace starého muže na falešného (a nemožného) mladého muže“ pomocí mýtů a sexuálních stereotypů založených na výkonnosti, efektivitě a schopnosti ztotožnit se s mladým mužem s úžasnými sexuálními schopnostmi; což je zcela opačné pojetí než to staré, které spojovalo sexualitu s plozením a považovalo starého muže za asexuálního a vyloučeného kvůli neefektivitě způsobené neplodností. Zdálo by se, že mezi těmito dvěma extrémy, popíranou nebo vnucenou sexualitou, nemůže existovat sexuální obraz, v němž se harmonicky spojují fyzické, psychické a sociální složky a vytvářejí specifickou sexuální modalitu, která doprovází tuto životní etapu.
Definice
Termín sexualita znamená pro různé lidi a různé fáze životního cyklu mnoho věcí.
Geriatrické sexuální zdraví je definováno jako „psychologické vyjádření emocí a závazku, které vyžaduje co největší množství a kvalitu komunikace mezi partnery, ve vztahu důvěry, lásky, sdílení a potěšení, s pohlavním stykem nebo bez něj“ (Maslow).
Ve stáří je tedy pojetí sexuality zásadně založeno na optimalizaci kvality vztahu, nikoliv na jeho kvantitě. Tento pojem je třeba chápat široce a zahrnout do něj roli, kterou hraje osobnost, pohlaví, intimita, myšlenky, pocity, hodnoty, náklonnost, zájmy atd.
Základy chápání sexuality ve stáří
V současné společnosti jsou starší lidé vzhledem ke svému věku bezbrannější a v přísné oblasti sexuality je k nim společnost také nepřátelská.
Proces stárnutí totiž vede k větší organické křehkosti, ke zvýšené zranitelnosti vůči nemocem a obecně vůči jakémukoli druhu agrese.
Pro proces stárnutí je navíc charakteristické, že je to jediný věk, který nezavádí další životní cyklus, a že je to nejdramatičtější moment existence: fáze „ztrát“ a „strachů“. Ztráty všeho druhu, ke kterým v této fázi života dochází: ztráta produktivní role, pracovní schopnosti, možnost ztráty partnera, přátel, dětí, snížení fyzické výkonnosti a psychické nezávislosti atd.
Obavy: strach z osamělosti, izolace, nepochopení, nedostatek finančních prostředků, postižení, křehkost, závislost.
V této fázi se navíc objevují rozporuplné pocity ohledně sexuality a otázky spojené se sexualitou vyvolávají velmi rozdílné postoje a reakce. Všechny výše uvedené skutečnosti staví seniory jako jednotlivce i jako kolektiv do pozice zjevné slabosti (Herrera A., osobní sdělení).
Všechny společenské předsudky trestají starší lidi a zbavují je práva na zachování uspokojivé sexuální aktivity. To spolu se změnami, které stárnutí v sexualitě vyvolává, a obtížemi či nezájmem o její studium vede k velké neznalosti tohoto tématu, takže se zdá být dokonce „nevhodné“ uvažovat o možnosti, že by starší dospělí (MA) žili vlastním sexuálním životem. Zdá se, že naprostá většina společnosti a dokonce i velká část zdravotníků si myslí, že starší lidé jsou „asexuální bytosti“.
Sexuální chování starších osob
Mezi faktory, které se podílejí na změnách sexuálních vzorců a na ukončení sexuální aktivity, hraje nepochybně důležitou roli proces stárnutí. S fyziologickým stárnutím dochází v pohlavních orgánech starších osob k řadě anatomických změn, které jsou doprovázeny funkčními změnami v různých fázích pohlavního cyklu (tabulky I a II).
ZÁKLADNÍ ANATOMICKÉ ZMĚNY SEXUÁLNÍCH ORGÁNŮ SE STÁRNUTÍM
| Mužský | Ženský | |
| Penilní abdominální úhel | Ženský | |
| Penilní abdominální úhel.abdominální | ¯ Velikost vaječníků, vejcovod a děloha | |
| Ø Velikost varlat | ¯Délka pochvy | |
| < Askus varlat s erekcí | ||
| < Askus varlat s erekcí erekce | Atrofie velkých stydkých pysků | |
| Velikost prostaty | Atrofie endometriální sliznice, cervix and vagina | |
| Převzato z Cruz Jentof A. a Ribera Casado JM (1992). | ||
ZÁKLADNÍ FUNKČNÍ ZMĚNY SEXUÁLNÍCH ORGÁNŮ SE STÁRNUTÍM
| Muži | Ženy | ||||
| . | |||||
| Pomalejší a méně úplná erekce | ¯Cirkulující pohlavní hormony ¯Vaginální lubrikace |
||||
| Rychlý pokles erekce po ejakulaci | |||||
| Vaginální lubrikace | |||||
| Rychlý pokles erekce. Erekce po ejakulaci Frekvence retrográdní ejakulace Orgasmus krátkého trvání |
|||||
| Orgasmus krátkého trvání ¯ Počet orgasmických stahů ¯Klitorální intumescence |
|||||
| Prodloužená refrakterní doba po ejakulaci | Rychlý pokles po orgasmu | ||||
| Převzato z Cruz Jentof A. a Ribera Casado JM (1992). | |||||
Fyziologické faktory
DSM IV rozeznává čtyři fáze lidského sexuálního cyklu: vzrušení, vrchol, orgasmus a rozuzlení.
Biologické faktory u staršího muže
Trvání a intenzita jeho sexuálního cyklu se mění i při absenci patologických faktorů.
Fáze vzrušení: starší muži potřebují k dosažení erekce více minut než mladší muži a erekce je méně pevná a vizuální a hmatová odezva je ve srovnání s mladšími muži snížená.
Fáze plateau: delší v důsledku poklesu síly kremasterového svalu se sníženou elevací varlete.
Fáze orgasmu: kratší a s menším objemem semenné tekutiny.
Resoluční fáze: úbytek objemu penisu je rychlejší a refrakterní období se prodlužuje.
Biologické faktory u starší ženy
Všechny fáze cyklu jsou zachovány, ale s menší intenzitou.
Fáze vzrušení: fáze rozšíření a lubrikace pochvy je delší.
Fáze plateau: snižuje se elevace dělohy, zvyšuje se délka a intenzita sexuální stimulace k dosažení orgasmu.
Fáze orgasmu: svalové kontrakce pro orgasmus jsou přítomny, ale jejich počet a intenzita se snižují, mohou se objevit bolestivé kontrakce.
Rezoluční fáze: je delší než u mladších žen a dochází ke snížení schopnosti vícenásobného orgasmu (tabulky I a II).
Hormonální faktory
Testosteron hraje při snižování sexuální schopnosti druhořadou roli, mnohem důležitější jsou monoaminergní dráhy centrálního nervového systému, které jsou při stárnutí změněny a budou méně senzibilizovány androgeny.
Tyto změny musí být dobře známy jak zdravotnickému personálu, tak samotným starším lidem, aby se předešlo nesprávné interpretaci těchto změn, která by mohla mít negativní dopad na sexuální aktivitu této věkové skupiny. Tyto znalosti umožní lepší adaptaci na fyziologické změny procesu stárnutí a přizpůsobení sexuální aktivity staršího páru těmto změnám umožní plnější, pozitivnější a uspokojivější sexualitu.
Ke změnám vyplývajícím z fyziologického stárnutí lze přidat důsledky dalších chronických organických patologií a užívání léků. Ty mohou modifikovat sexuální chování starších osob, ať už změnou hormonálního systému, nebo fyzickými a/nebo psychosociálními následky chronických onemocnění, které mohou způsobit určitý stupeň postižení.
Sexuální chování ve stáří
Fyziologické, anatomické a funkční změny (tabulky I a II) v pohlavních orgánech u starších osob nemusí nutně podmiňovat ukončení sexuální aktivity, ale vyžadují přizpůsobení sexuálního chování jejich novému fungování, čímž se předejde frustracím a situacím úzkosti před dalším sexuálním stykem, které by mohly vést ke zbytečnému ukončení sexuální aktivity.
Ukázalo se, že sex a sexualita hrají důležitou roli ve zdravém a plnohodnotném stárnutí, nicméně sexuální chování starších osob je v závislosti na jejich choutkách a zájmech různorodé. Kromě již zmíněných faktorů ovlivňujících sexuální chování starších osob (fyziologické stárnutí, chronická patologie, vedlejší účinky léků) mají na sexuální aktivitu v dospělosti velký vliv i sociální faktory.
Sociální faktory
1. Sebepojetí sexuální atraktivity
Člověk, který si udržuje pozitivní vnímání svého těla a partnera, bude udržovat uspokojivé sexuální vztahy. Společnost se obecně domnívá, že starší ženy jsou ty, které dříve ztrácejí svou sexuální přitažlivost, možná kvůli dřívější ztrátě reprodukční schopnosti ve srovnání s muži.
Situace starších žen
Ve světě, kde se upřednostňuje mládí a produktivita, není těžké mít strach ze „stárnutí“, protože jsou postupně považovány za nepotřebné nebo „již nepoužitelné“.
Klimakterium předjímá u žen tento „pocit stáří“, který se u mužů dostavuje o dvě desetiletí později, kdy začínají ztrácet prestiž (Herrera A., nepublikovaná práce).
Obecně je sexualita pro ženy stále něčím odepřeným, obětí vzdělání a kultury. Je mýtus, že se ztrácí sexuální apetit. Jediné, co bylo prokázáno, je, že délka orgasmické fáze u žen mezi 50. a 70. rokem života postupně klesá, což nemá velký význam (Master a Johnson 1981).
Mnoho žen se mylně domnívá, že jakmile skončí jejich reprodukční funkce, ztratí se i funkce sexuální. Sexualita však zůstává z velké části nezměněna. Fyzická sexuální odpověď na stimulaci zůstává zachována i přes postmenopauzální hormonální změny (které lze obejít podáváním ženských hormonů). Podle studií Mastera a Johnsonové (1995) by pravidelná sexuální aktivita chránila před fyziologickými změnami stárnutí ženské pohlavní anatomie.
Podle našich zkušeností jsme zjistili, že (Herrera A., nepublikovaná práce):
– tělesné změny, které utrpěly sekundárně v důsledku procesu stárnutí, nijak výrazně neovlivnily sexualitu žen s AM, spíše se jim dokázaly přizpůsobit (kromě toho, že mají menší vaginální lubrikaci, v závislosti na tom, zda žena dostává hormonální substituční terapii).
– Ženy vnímají svou sexualitu jako důležitý aspekt svého života a sex je spojen s jejich intimitou a láskou k partnerovi: je to další projev lásky.
– Láska je základní součástí vztahu manželů a v jejich životě obecně léta společného soužití neoslabila jejich intimitu, ba naopak, projevy jako objímání, líbání a hlazení jsou pozorovány v každodenním životě mnoha vztahů. Většina lidí se shoduje na tom, že život v páru stojí za to.
– Jedním z nejdůležitějších faktů bylo ověření, že jeden z mýtů, který nejsilněji existuje pro společnost obecně, pro MA a zejména pro ženy MA, prakticky neexistuje: Odchod dětí z domova pozitivně ovlivňuje život v páru a sexuální život, protože se mohou spolehnout na větší fyzický prostor, který jim umožňuje svobodnější sexualitu a není nutné čekat na správný čas na sex a užívat si vzájemné společnosti: mýtus „syndromu prázdného hnízda“ se mění na mýtus „mise splněna“.
– Dalším mýtem, který se v našem prostředí boří, je, že starší ženy sex nepotřebují, že je v jejich životě zbytečný a že je v jejich věku nevhodný, „nenormální“; většinou dochází k postupnému úbytku předsudku „sex ve vyšším věku“. Ženy nevnímají sex jako něco špatného a začleňují sexuální akt do svého života. Sexualita už nesouvisí pouze s rozmnožováním, ale je nedílnou součástí jejich života. Vzniká však rozpor v tom, že u žen je obtížné předpokládat, že mají sexuální touhy, a proto mají tendenci očekávat, že je jejich partneři vyhledají a budou iniciovat pohlavní styk. To je do značné míry způsobeno socializací, které se této generaci dostalo, což v některých případech vede k rozdělení zdánlivě otevřeného diskurzu a sexuální zkušenosti, která popírá potěšení.
– Kromě toho bylo zjištěno, že pro starší ženy je pohlavní styk aktem odevzdání, spojeným s citovou potřebou. Pro mnohé je krása klíčem k vnímání sexuality. Cítit se sexuálně žádoucí pro někoho znamená cítit se i nadále krásný. Touha nevypadat „staře“ souvisí s kultem mladistvé krásy a fyzické krásy, který je pro naši společnost tak typický. Navíc je vnímáno, že tato společnost umožňuje mužům stárnout, aniž by byli tak přísně posuzováni podle svého fyzického vzhledu, je jim dovoleno stárnout mnoha způsoby, což není případ žen.
2. Přístup k partnerovi
Významný podíl odpovědnosti na tom mají určité kulturní a společenské zvyklosti: obecně se nepovažuje za správné mluvit veřejně o sexualitě a ve specifickém případě starších lidí se často zdá dokonce „nevhodné“ upozorňovat na možnost vlastní sexuality. Paradoxně je navazování nových partnerských vztahů ve stáří často nežádoucí, což je doprovázeno hanlivými výrazy jako „špinavý stařec“ nebo „veselá vdova“. Všechny tyto mýty a společenské předsudky trestají starší lidi a zbavují je práva na uspokojivou sexuální aktivitu.
Vzhledem k prodlužující se délce života populace se navíc starší lidé stále častěji vdávají za sexuálně neschopné partnery, což je častější u starších žen, které si obvykle znovu berou starší muže a stávají se „pečujícími manželkami“. Sňatky s mnohem mladšími ženami však nejsou u starších lidí neobvyklé (Herrera A., osobní sdělení).
Vdovství
Podle epidemiologických studií je ztráta partnera jedním z nejdůležitějších faktorů pro ukončení sexuální aktivity. Dlouhodobé přerušení sexuálního života starších osob navíc ztěžuje jejich pozdější obnovení sexuální aktivity. Představa, že by si znovu dopřáli rozkoš s jiným než bývalým partnerem, je pro ně velmi obtížná, zejména pokud bylo soužití se zesnulou osobou uspokojivé nebo dlouhodobé.
Vdovství u žen nemá stejný vliv na ukončení sexuální aktivity jako u mužů. Kromě demografického rozdílu, který působí v neprospěch žen (poměr 1 muž/4-6 žen), existuje tradičně silná společenská tendence negativně hodnotit navazování nových citových vztahů a dokonce nových manželství u ovdovělých žen, což dále omezuje jejich sexuální aktivitu (Herrera A., nepublikovaná práce). Bylo zjištěno, že 90 % ovdovělých žen po smrti manžela ukončilo sexuální styk (Dukeova longitudinální studie).
3. Ztížený přístup k intimitě
Starší lidé žijící s dětmi nebo lidé v ústavní péči nemají pro sex nejvhodnější intimní prostředí nebo je jim to výslovně zakázáno.
Změna bydliště
Není neobvyklé, že starší lidé musí opustit své obvyklé bydliště, ať už z důvodu zdravotních problémů nebo značné nemohoucnosti, odejít k nejbližším rodinným příslušníkům nebo dokonce do domova či ústavu. V takovém případě dochází přinejmenším ke ztrátě soukromí a intimity páru a často může dojít ke konfliktům s příbuznými nebo přímými pečovateli, kteří nerozumí sexuálním projevům starší osoby a zaujímají vůči ní omezující nebo brzdící postoje. Tato situace se ještě zhoršuje, když se pár rozejde s úmyslem rozdělit břemeno péče mezi rodinné příslušníky, aniž by vůbec pomyslel na to, že existuje potřeba sexuálního vyjádření. Rodinní příslušníci se mohou snažit vnutit pravidla chování, která považují za vhodná, aniž by vzali v úvahu, že v těchto nových situacích potřebují starší lidé ještě více vyjádřit své pocity a emoce.
Všechno výše uvedené by se dalo obejít, kdyby si společnost obecně uvědomila tuto potřebu a pokusila se společně se seniory a jejich rodinami najít nejlepší řešení v okamžiku, kdy se rozhodují o přestěhování.
Je třeba v co největší míře zachovat rovnováhu mezi soukromím, důstojností a právy starších osob, a to i v případě určitého stupně duševní nezpůsobilosti, neboť mají schopnost cítit potěšení a při mnoha příležitostech se potřebují dotýkat, být dotýkáni a cítit teplo (Herrera A., nepublikovaná práce).
Výzkum sexuality starších osob
Epidemiologické studie
Sociokulturní postoje, které jsou často „ageistické“ (odmítání starších osob jen proto, že jsou starší), vysvětlují nedostatek vědeckého zájmu o toto téma; počet publikací týkajících se výzkumu sexuality starších osob totiž začal nabývat na významu až v posledních letech.
Z hlavních epidemiologických studií o sexuální aktivitě starších osob, a to jak z kvantitativního, tak kvalitativního hlediska, vynikají následující:
– Von Krafft-Ebing (Capodeci, 1990), slavný sexuolog konce 19. století, považoval sexualitu starších osob za „úchylku“, a to právě proto, že nebyla reprodukční.
– Kinsey a další (Morley, 1989, 1993), ve své práci opravdoví průkopníci, věnovali tématu sexuální aktivity u starších osob pouze dvě stránky, na kterých shrnuli, že s věkem dochází k poklesu sexuální aktivity, přičemž zjistili, že 33 % mužů starších 70 let je sexuálně aktivních).
– Duke (Nilson, 1987, Pfeiffer E., 1972), dospěl k závěru, že s věkem klesá frekvence pohlavního styku. Zjistil, že 76 % mužů a 27 % žen starších 65 let je sexuálně aktivních.
– McCary (1968) zkoumal starší ženy a potvrdil účast vdaných žen na pohlavním styku, ale s poklesem frekvence v důsledku stárnutí.
– Diokno (Diokno, 1990), prokázal pokles frekvence pohlavního styku s věkem, přičemž zjistil významný rozdíl ve prospěch ženatých starších osob (73,8 % aktivních) oproti svobodným (55,8/aktivních), stejně jako mužů oproti ženám.
– Baltimore (Weg RB, 1991), dochází k závěru, že dochází k celkovému poklesu frekvence pohlavních styků a zjišťuje, že 62 % mužů starších 60 let je sexuálně aktivních.
– Gotenborg (Weg RB, 1991), zjistil vyšší frekvenci sexuální aktivity u mužů (48 %) než u žen (16 %), přičemž poznamenal, že manželství zvyšuje sexuální aktivitu.
– Ribera (Ribera D., 1991), analyzoval frekvenci sexuálních vztahů (koitus) u osob starších 65 let, z nichž 1/3 byla v ústavní péči. Došel k závěru, že 17,1 % mužů a 4,7 % žen je sexuálně aktivních.
– Master a Johnson (1981, 1995), ukázali, že neexistuje žádná chronologická hranice pro správnou genitální reakci, ale s postupem času dochází u mužů i žen k pomalému a postupnému fyzickému poklesu sexuální stimulace. Často se stává, že tento fyzický úpadek je doprovázen nárůstem touhy, s výjimkou případů, kdy je to způsobeno fyzickou nemocí.
– Rubin (1965) ve své knize Sexuální život po šedesátce poznamenal, že díky sexuologům byla zaplněna mezera v lékařských znalostech a klinických zkušenostech týkajících se sexuality starších lidí a byl potlačen oblíbený stereotyp „starého asexuála“, který tolik škodí zdraví a štěstí příliš mnoha starších lidí.
Většina epidemiologických studií jasně ukazuje, že frekvence pohlavních styků s věkem klesá, přičemž některé z nich zjistily, že tento pokles je větší u žen než u mužů. Většina těchto studií však hodnotí sexualitu starších osob kvantitativně (četnost dokončených pohlavních styků, počet orgasmů atd.), aniž by zohlednila kvalitativní aspekty, které jsou u starších osob nejcitlivější.
Všechny tyto studie také zdůrazňují důležitou skutečnost: „sexuální aktivita u starších lidí existuje a v některých případech je spíše normou než výjimkou“.
Změny sexuálního chování u starších osob
Jak již bylo zmíněno, sexuální chování ve stáří závisí na mnoha faktorech: celkovém zdravotním stavu, dostupnosti zdravého partnera, osobnosti, postojích k druhým a k nim, úrovni vzdělání, sociálním postavení, sexuálních názorech, předchozím sexuálním postoji, dřívějších zájmech a praktikách, míře spokojenosti se životem atd.
Sexualita u starších osob by měla být posuzována široce a komplexně, včetně tělesné i citové složky. Proto se u starších lidí považují za normální určité změny v sexuálním chování, které jsou považovány za standardní, pokud se vztahují k mladým dospělým; jedná se o: snížení počtu souloží a úměrný nárůst jiných sexuálních aktivit, jako jsou fyzické sbližování, mazlení, chvíle citové intimity, spoluúčast, kamarádství nebo masturbace.
Kinsey a další výzkumníci prokázali, že masturbace je mezi staršími lidmi poměrně častá (o něco méně než mezi mladými). Nedávná práce (Morley) ukazuje, že masturbace je nejčastější sexuální aktivitou u mužů starších 80 let. Masturbaci praktikuje 40-50 % nezávislých žen starších 60 let a až 8 % z nich masturbuje každý týden.
Převaha masturbace se v mnoha případech vysvětluje existencí neschopného partnera a častým ovdověním ve stáří. To by spolu s odmítavým postojem společnosti k navázání vztahu s novým partnerem mohlo být faktorem, který podporuje sexuální uspokojení prostřednictvím masturbace.
Ukončení sexuální aktivity
Ukončení sexuální aktivity není výlučně a nutně chronologickou událostí, ale závisí na mnoha faktorech, jako je zdravotní stav a míra fyzické a psychické neschopnosti (subjektu i jeho partnera), frekvence a kvalita předchozích sexuálních vztahů, nesprávná interpretace a špatná adaptace na fyziologické změny stárnutí, afektivní situace a kvalita vztahů s partnerem a dalšími lidmi a další změny v sociální roli seniora, jako je ovdovění, stěhování, umístění do ústavu a zdravotní krize.
Vliv zdraví a nemoci na
sexualitu ve stáří
Vědecká sdělení se shodují v tom, že špatné fyzické a/nebo psychické zdraví je spojeno se sníženým libidem a změněnou sexuální reakcí: jakákoli nemoc, která hyzdí tělo nebo negativně mění tělesný obraz, změní sexuální chování tím, že ho sníží.
Vliv zdravotních patologií a postižení
1. Kardiovaskulární patologie
Neexistují žádné důkazy o zvýšeném výskytu náhlých úmrtí při pohlavním styku ve srovnání s běžnou populací, proto by se starší osoby s ischemickou chorobou srdeční, srdečním selháním nebo předchozí operací bypassu neměly vyhýbat pohlavnímu styku, ale měly by se mu co nejvíce přizpůsobit, aniž by došlo k rozvoji anginy pectoris nebo dušnosti.
2. Hypertenze
U mužů s hypertenzí je výskyt impotence, ať už v důsledku onemocnění, nebo vedlejších účinků léků, 15 %. Některá antihypertenziva mají v této oblasti negativní účinek, který je třeba vzít v úvahu při výběru léčby.
Při mírné až středně těžké hypertenzi by sexuální aktivita neměla být omezována.
3. Plicní patologie
Ztížení pohlavního styku nezávisí na samotném onemocnění, ale na stupni dušnosti, hypoxii a léčbě kortikosteroidy.
4. Neurologická patologie
– Cerebrovaskulární onemocnění (CVA): snížené sebevědomí, motorické deficity, komunikační problémy a deprese jsou příčinou změněného sexuálního života. Nebylo prokázáno, že by sexuální aktivita způsobovala KVO nebo zvyšovala neurologický deficit po KVO.
– Parkinsonova choroba: pokud je symptomatologie pod kontrolou, nedochází k narušení sexuality: některé léky (anticholinergika) mohou změnit sexuální vztahy.
– Demence: ve středně těžkém a pokročilém období onemocnění je často doprovázena problémy s hyper- nebo hyposexualitou; předpokládá se, že je to způsobeno změněným uvolňováním neurotransmiterů (somatostatin, acetylcholin, TSH, GH) na hypotalamické úrovni.
Specifické problémy představují starší lidé s jakoukoli formou nebo stupněm duševní nezpůsobilosti. Hypersexualita není neobvyklá a může vést k nenapravitelnému poškození jedince nebo ostatních. Proto je velmi důležité, aby se odborníci, kteří o tyto pacienty pečují, na toto chování výslovně ptali, protože rodiny často tuto anamnézu ze studu tají, což oddaluje léčbu pacienta.
Dalším častým aspektem u dementních osob je disinhibice s nevhodným chováním na veřejnosti (ukazování genitálií, osahávání, masturbace), které je obtěžující nebo urážlivé, zejména v ústavech nebo rezidencích. Takové chování by mělo být přesměrováno na soukromější místa, aniž by bylo přijato trestající chování. V zařízeních je třeba dbát na to, aby svoboda sexuálního projevu neomezovala právo na soukromí a svobodu projevu ostatních obyvatel. V domovech pro seniory by měl být prostor pro soukromí obyvatele a jeho partnera, ale proto je prioritou vzdělávat personál, který má seniory na starosti, ve znalostech o všem, co se týká sexuality.
Je důležité vědět, že i starší lidé s určitým stupněm mentální neschopnosti mají schopnost cítit potěšení a že se často potřebují dotýkat a být dotýkáni, cítit se milováni, cítit teplo.
5. Urologická patologie
– UTI (infekce močových cest) a uretritida: zanesení bakterií do močové trubice během pohlavního styku je častější u žen a souvisí s větší ochablostí perinea v důsledku nedostatku estrogenů.
– Chronické selhání ledvin: vyvolává změny sexuality sekundárně v důsledku hormonálních změn (FSH, LH, estradiol, prolaktin, testosteron).
– Inkontinence moči: nedochází k narušení sexuality jako takové, ale 45 % inkontinentních starších osob uvádí nekontrolovanou inkontinenci moči při pohlavním styku v souvislosti s psychickým diskomfortem.
6. Osteoartikulární patologie
Nesnižuje sexuální touhu. Vyžaduje pouze, aby se pacient přizpůsobil bezbolestnému pohlavnímu styku. U některých starších osob se vyskytuje impotence sekundárně způsobená léky (NSAID, antimalarika).
7. Endokrinní patologie
– Diabetes mellitus: prevalence sexuální dysfunkce je velmi vysoká (65 %); její příčina je multifaktoriální (makro- a mikrovaskulární onemocnění, polyneuropatie, hormonální změny, urogenitální infekce).
– Onemocnění štítné žlázy: častější u hypotyreózy, sexuální poruchy jsou sekundární v důsledku hormonálních změn (prolaktin, estrogeny). Jakmile je základní onemocnění odstraněno, dochází k normalizaci sexuálních vztahů.
8. Psychiatrická patologie
– Deprese: jedním z příznaků jsou potíže s udržováním příjemných osobních a sexuálních vztahů: k tomu se přidává užívání léků, které ovlivňují sexuální oblast. Všechny výše uvedené skutečnosti vysvětlují vysoký výskyt impotence u starších lidí s depresí.
– Psychóza: u těchto starších osob se vyskytují psychopatologické změny v sexuální oblasti (hypersexualita, sexuální deviace), které vyžadují specializovanou léčbu.
9. Rakovina
Častá je depresivní a úzkostná patologie v důsledku ztráty sebeúcty a špatného obrazu těla.
10. Léky
10 % běžně předepisovaných léků způsobuje impotenci (tabulky III, IV a V).
Tabulka III
DROGY, KTERÉ OVLIVŇUJÍ SEXUALITU U ŽEN
| Sign. a příznak | Drog |
| Zvýšené libido | Androgeny, benzodiazepiny |
| Snížené libido | Antihistaminika, barbituráty, cimetidin, klofibrát, diazepam, alfa-metyldopa, propranolol, prazosin, reserpin, spironolakton, tricyklická antidepresiva, chlorpromazin, klonidin, estrogeny |
| Změna vzrušení a orgasmu | Anticholinergika, klonidin, alfa-metyldopa, MAOI, tricyklická antidepresiva |
| Zvětšení prsou | Estrogeny, tricyklická antidepresiva |
| Galaktorea | Chlorpromazin, cimetidin, haloperidol, reserpin, alfa-methyldopa, methochlorpramid, sulpirid, tiaprid, tricyklická antidepresiva |
| Virilizace | Androgeny, haloperidol |
Léky ovlivňující sexualitu u mužů
Léky ovlivňující sexualitu u mužů
| . | |||||
| Znak a příznak | Lék | ||||
| Zvýšené libido | Androgeny, baklofen, diazepam, levodopa, haloperidol (nízké dávky) | ||||
| Snížené libido | Antihistaminika, barbituráty, cimetidin, klofibrát, diazepam, alfa-metyldopa, propanolol, prazosin, reserpin, spironolakton, tricyklická antidepresiva, chlorpromazin, klonidin, estrogeny. Anti-androgenní léky u karcinomu prostaty | ||||
| Impotence | Viz Taba III | ||||
| Snížená ejakulace | Anticholinergika, klonidin, estrogeny, MAOI, alfa-metyldopa, tricyklická antidepresiva, thiacid, thioridazin | ||||
| Snížení testosteronu | Digoxin, haloperidol (vysoké dávky), lithium, MAOI, spironolaktony | ||||
| Priapismus | Heparin, fenothiazidy | ||||
| Peyronieho choroba | Metoprolol | ||||
Přípravky, které mohou vyvolat IMPOTENCI
| Antikonvulziva | |
| Antibiotika | |
| Kardiovaskulární: | |
| – Antiarytmika | |
| – Antihypertenziva: | Betablokátory, antagonisté vápníku, vazodilatancia, diuretika, centrální adrenergní blokátory |
| Léky s účinkem na CNS: | Anxiolytika a hypnotika, antidepresiva, antipsychotika, levodopa, lithium, narkotická analgetika |
| Přípravky pro trávicí trakt | Anticholinergika, antispazmodika, antagonisté anti-H2, Metoklopramid |
| Různé | Acetozolamid, baklofen, klofibrát, danazol, disulfiram, estrogeny, interferon, Naproxen, progesteron |
U téměř 25 % starších osob s erektilní dysfunkcí je příčina spojena s léky. Téměř všechna antihypertenziva jsou spojována s impotencí. Nejčastějšími léky způsobujícími zhoršení potence jsou thiazidová diuretika, a to snížením penilního tlaku a snížením koncentrace testosteronu a hodnot biologicky dostupného testosteronu. Pokles testosteronu a jeho biologicky dostupné frakce je doprovázen snížením libida, ale ne erektilní dysfunkcí jako takovou (mladí kastrovaní muži mohou mít erekci). U některých lidí je však zlepšení libida prostřednictvím léčby testosteronem dostatečné ke zlepšení nedostatku sexuálního zájmu a problémů s erekcí.
11. Vliv chirurgické patologie
Míra obnovení uspokojivého pohlavního styku po operaci (hysterektomie, mastektomie, prostatektomie, kolostomie, karcinom rekta) je různá, ale normou je vyhýbání se kvůli neuroendokrinním poruchám, depresi, ztrátě sebeúcty, špatnému obrazu těla. Pro zotavení je nutná skupinová psychoterapeutická léčba.
Sexuální dysfunkce u starších osob
Většina studií dochází k závěru, že snížená sexuální aktivita ve stáří souvisí jak s výše popsanými fyzickými změnami způsobenými stárnutím, dostupností partnera a jeho schopností mít sex, vlivem postojů a očekávání daných sociálním prostředím, tak i s psychologickými faktory specifickými pro starší osoby.
Existuje řada problémů, které starším lidem brání v pokračování sexuální aktivity. První z nich je vlastní postoj staršího člověka k tomu, co jsou normální fyziologické změny. Postupné prodlužování doby mezi erekcemi a zvýšené obtíže při dosahování erekce mohou u muže vést ke zvýšené úzkosti a tato úzkost dále zhoršuje jeho sexuální reaktivitu. Totéž platí pro úvodní dyspareunii u žen v důsledku postmenopauzálního úbytku estrogenů. Nepohodlí, které mohou pociťovat, vyvolává očekávanou úzkost s následným rizikem zvýšené bolesti, což vytváří začarovaný kruh, který je obtížné přerušit.
Protože se v naší společnosti sexuální aktivita stále měří podle pohlavního styku a protože frekvence, s jakou je to ve stáří možné, je méně častá, mnoho starších párů se postupně rozhoduje pro abstinenci. Bez fyzických překážek tak často dochází k úplnému poklesu sexuální aktivity.
Pokud starší osoba trpí chronickým onemocněním, i když nemá přímý vliv na sexuální schopnosti, strach a negativní postoj k problémům stárnutí dále omezují sexuální aktivitu obou partnerů.
Vysoký výskyt psychopatologických poruch u starších osob, jako jsou deprese nebo úzkostné poruchy, a existence stresorů, které jsou ve stáří rovněž velmi časté, jako je ztráta partnera, zhoršení sociální sítě a socioekonomické úrovně nebo přítomnost zdravotních problémů v rodině, rovněž přispívají k výskytu různých obtíží v sexuální aktivitě a zájmu u starších osob.
Neměli bychom zapomínat, že únava, stres a napětí mohou být příčinou sexuální dysfunkce v každém věku. Sexuální funkce se obvykle vrátí k normálu, když příčiny dysfunkce zmizí, avšak pokud je člověk příliš zaujatý, problém může přetrvávat a s ním i dysfunkce.
Dalšími faktory podmiňujícími rozvoj normální sexuální aktivity mohou být negativní psychické reakce na změny stárnoucího organismu, odchod do důchodu a
relativní změny životního stylu. Naopak sexuální život je obohacen, pokud starší osoba prožívá vztah jako prostředek k lepšímu vyjádření náklonnosti k druhému partnerovi. „Bez něhy, hlubokého pouta a skutečné schopnosti dialogu sexualita u staršího páru odumře stejně jako u mladšího.
Organicky způsobená sexuální dysfunkce u starších osob
Všechny výzkumy ukazují, že s věkem dochází u zdravého jedince k postupnému poklesu sexuální aktivity, který je způsoben zásahem normálních fyziologických změn způsobených stárnutím ve vzájemné souvislosti s výše popsanými psychosociálními faktory.
Kromě toho se zvyšuje výskyt sexuálních dysfunkcí ze zdravotních, psychologických příčin a/nebo jako vedlejší účinek léků. Někdy je obtížné odlišit normální změny související s věkem od příznaků způsobených patologií.
Erektilní dysfunkce
Jakýkoli příznak impotence vyvolává u starších lidí velké obavy, které často souvisejí se stárnutím v důsledku nedostatečných znalostí.
Tato skutečnost zpravidla vede k tomu, že se nekonzultují s odborníky. Ve většině případů jsou poruchy erekce způsobeny více faktory, přičemž nejčastějším faktorem impotence ve stáří jsou cévní poruchy, které jsou mimo jiné způsobeny změnami v arteriálním systému, syndromem žilní insuficience atd., se systémovým postižením nebo pouze lokalizovaným na úrovni genitálií.
Vliv mají také, jak již bylo zmíněno, léky (tabulka IV), toxické návyky (alkohol, tabák), metabolické a endokrinní poruchy, zejména diabetes mellitus (u mužů může vyvolat nejen změny v erekci, ale i snížení libida), neurologické poruchy, systémová onemocnění (selhání ledvin, CHOPN, srdeční selhání, cirhóza, rakovina atd.). Všechny tyto patologické stavy jsou u starších lidí poměrně časté a jako nemoci, které postihují celý organismus, se projevují také sexuálními změnami, mimo jiné proto, že mohou omezovat fyzickou kapacitu potřebnou k provedení sexuálního aktu.
Jiná onemocnění, jako je osteoartritida nebo revmatoidní artritida, mohou ovlivnit sexuální aktivitu, protože způsobují obtíže při zaujímání poloh nebo pohybů.
Sexuální dysfunkce u žen
Vzhledem k výchově je pro starší ženy obtížné konzultovat tyto problémy. Je nezbytné, aby zdravotníci poskytovali pacientům cílené informace o této problematice, protože jsou často přehlíženy z důvodu nedostatečných znalostí, což jim brání zabývat se velmi důležitým faktorem, který výrazně zlepšuje kvalitu života.
Dyspareunie neboli bolestivý pohlavní styk je nejčastějším příznakem sexuální dysfunkce u žen. Ačkoli nejčastější příčinou jeho vzniku je pokles produkce estrogenů v důsledku menopauzy, k němuž dochází ve 30 % případů u žen po menopauze, existují i jiné systémové poruchy, které mohou být původcem této změny.
Postmenopauzální vaginální atrofie se sníženou lubrikací sliznice činí pochvu náchylnější k poranění oděrkami a možné infekci.
Každé systémové onemocnění, stejně jako u mužů, které způsobuje slabost, změní sexuální aktivitu nespecifickým způsobem.
Další důležitou stížností je pokles nebo ztráta sexuální touhy, která zřejmě souvisí s poklesem produkce androgenů, k němuž dochází po menopauze.
Přítomnost močové inkontinence, velmi častého stavu u starších žen, obvykle vícerodiček, potlačuje sexuální touhu a reakci. Čtyřicet šest procent žen s inkontinencí moči uvádí, že tento problém mění jejich sexuální aktivitu.
Hysterektomii ženy často prožívají jako ztrátu ženskosti, což může sekundárně vést k depresivní poruše a následné sexuální dysfunkci.
Sexuální dysfunkce psychogenního původu u starších osob
Nejčastější příčinou je deprese, která je zodpovědná za 10 % případů impotence u starších osob. Ke zhoršení sexuální dysfunkce mohou přispívat i psychotropní léky používané při léčbě těchto poruch, zejména ty s anticholinergními účinky, jako jsou některá antidepresiva a většina antipsychotik. Kromě erektilní dysfunkce u mužů mohou antidepresiva způsobit snížení libida a anorgasmii u žen.
Další psychickou patologií, která může vést ke změnám sexuálních funkcí, je úzkostná porucha v jakékoli formě.
U mužů je také častá anticipační úzkost z možné sexuální reakce, která vede k psychogenním problémům se sexuální potencí.
Mnohdy není příčinou sexuální dysfunkce samotná porucha; ke snížení nebo zrušení sexuální aktivity může dojít z obavy před výskytem příznaků, jako je angina pectoris (u pacientů s ischemickou chorobou srdeční) nebo dušnost způsobená námahou, aniž by pro takové omezení existovaly organické důvody.
Impotence po transuretrální resekci prostaty pro adenom prostaty, která se vyskytuje u 4-12 % mužů, kteří tento zákrok podstoupí, je ve většině případů psychogenní.
Některé depresivní nebo úzkostné poruchy mohou hrát roli při vaginismu.
Léčba erektilní dysfunkce
Sexoterapie pro seniory: jen málo párů navštěvuje sexuologické poradny určené speciálně pro seniory; největší procento mužů, kteří vyhledají pomoc, má jako nejčastější příčinu problémy s erekcí (i když existují páry, které jsou v manželství více než 30 nebo 40 let, u nichž žena po celou tu dobu skrývá sexuální dysfunkci, jako je snížená touha nebo nedostatek orgasmu).
Současná léčba
Pokud se najde příčina, například hypogonadismus se sníženým libidem nebo deprese, léčba je etiologická. Ve většině případů se však může jednat o multifaktoriální příčinu a k dispozici jsou různé alternativy.
– Pokud je impotence způsobena sníženým obsahem testosteronu, je indikováno intramuskulární, perorální nebo transdermální užívání a všechny mají své výhody i nevýhody. Kontraindikací pro jeho použití je rakovina prsu u mužů a rakovina prostaty.
Existuje řada léků, které jsou účinné při injekčním podání přímo do penisu. Jedná se o papaverin, fentolamin a Caverjet (prostaglandin E, alprostadil). Jsou účinné v 70-80 % případů.
V současné době jsou k dispozici dva perorální léky:
– Sildenafil citrát: Užívá se jednu hodinu před pohlavním stykem. Působí tak, že zvyšuje účinek oxidu dusnatého, který uvolňuje svaly v corpus cavernosum a umožňuje vstup krve do penisu. Nevyvolává automatickou erekci jako léky, které se vstřikují do penisu. Doporučená dávka je 50 mg a v případě potřeby lékař upraví dávku na 100 mg nebo 25 mg. Neměl by se používat častěji než jednou denně.
– Apomorfin: Jedná se o první lék na mužskou sexuální dysfunkci, který působí na úrovni centrálního nervového systému, na mechanismy, které vyvolávají erekci. Na rozdíl od sildenafilu, protože nepůsobí přímo na oběhový systém, mohou apomorfin užívat muži užívající vazodilatační léky. Doporučuje se dávka 2 a 3 mg sublingválně.
– Vakuové tumescenční přístroje: Působí tak, že vytvářejí podtlak prostřednictvím pumpy připojené k plastové trubičce umístěné nad penisem. Vytvářejí erekci po dobu 15 až 30 minut.
– Chirurgická léčba: zahrnuje implantaci tyčí do penisu, které lze ohýbat nebo nafukovat.
Každá z výše uvedených metod má své výhody i problémy a volba často závisí na životním stylu člověka.
Sexuální dysfunkce u starších žen
U starších žen se může vyskytnout porucha fáze touhy, anorgasmie, dyspareunie a ztráta libida. Dyspareunie však jako jediná jednoznačně souvisí s nedostatkem estrogenů. Ztráta libida pravděpodobně souvisí se současným poklesem koncentrací cirkulujícího testosteronu. K sexuálním poruchám může přispívat i řada dříve uvedených sociálních a psychologických faktorů.
Pfeiffer (1989), první výzkumník sexuálního chování ve středním věku, zjistil, že ženy po menopauze jsou sexuálně aktivní, ale jejich zapojení je do značné míry podmíněno zájmem a dostupností partnera.
Dyspareunie spojená s menopauzou může odrazovat od úspěšné sexuální aktivity (Bachmann et al., 1984).
Dyspareunie obvykle spojená se sníženou vaginální lubrikací je důsledkem poklesu estrogenů v menopauze. Tyto příznaky se zmírňují podáváním exogenních estrogenů. Studd et al (1977) uvedli, že léčba konjugovanými koňskými estrogeny zlepšila sexuální funkce u žen s dyspareunií způsobenou atrofickou vaginitidou. V nedávné době provedli Nathorst-Boss et al (1993) placebem kontrolovanou studii transdermální léčby estradiolem, která prokázala, že 12týdenní léčba estradiolovými náplastmi pozitivně ovlivnila spokojenost s frekvencí sexuálních styků, sexuální fantazie, míru potěšení, vaginální lubrikaci a dyspareunii.
ZÁVĚR
Přehled literatury všech epidemiologických studií potvrzuje, že sexuální aktivita u starších osob existuje a často je spíše normou než výjimkou.
Není proto správné nadále považovat starší lidi za osoby s malým zájmem o sexualitu nebo s malou sexuální aktivitou. Postoj společnosti a zdravotníků, kteří tuto skutečnost nechtějí uznat, lze zaškatulkovat jako „ageismus“ nebo „sexismus“.
Více akademického vzdělávání zdravotníků a společnosti obecně spolu s realizací programů sexuální výchovy pro seniory by zvýšilo povědomí o těchto opomíjených aspektech života starších lidí, což by přímo přispělo k větší spokojenosti a pohodě mnoha starších lidí.
O sexuálním životě starších lidí toho víme velmi málo. Dnes však můžeme říci, že „neexistuje žádná chronologická hranice, po jejímž překročení sexuální život zaniká“.
Prvním krokem k etické úvaze o roli sexuality ve stáří je tedy nevyhnutelně přehodnocení těchto postojů, které tím, že existenci problému zamlčují, velmi ztěžují jeho nápravu.
BIBLIOGRAFIE
1. Bachmann G, Leiblum S, Kemman E et al: Sexual expression and its determinants in the postmenopausal woman. Maturitas 1984; 6: 19-29.
2. Butler RN, Lewis MI, Hoffman E, Whitehead ED: Love and sex after 60: How phisical changes affect intimate expression. Geriatrie 1994; 49: 20-7.
3. Comfort A, Dial LK: Sexualita a stárnutí – přehled. Clin Geriatr Med 1991; 7: 1-9.
4. Capodieci S: La sexualita negli anziani, in Anziani, Ruolo, Famiglia, Instituzioni. Quaderni di Terapia Familiare, 1990; 79-86.
5. Cruz Jentoft AJ, Merce Cortés J: Sexuální funkce. In: Ribera Casado JM, Cruz Jentoft AJ (eds). Geriatría. Madrid: Idepsa 1992; 1: 170-7.
6. Diokno AC, Brown MB, Herzog R: Sexuální funkce u starších osob. Arch Intern Med 1990; 150: 197-200.
7. Feldman HA, Goldstein I et al: Impotence a její medicínské a psychosociální koreláty. J Urol 1994; 151: 54-61.
8. Gupta K: Sexuální dysfunkce u starších žen. Clin Geriatr Med 1990; 6: 197-203.
9. Hillman JL: Souvislost znalostí a postojů k sexualitě starších osob. Ne nutně jednotný vztah. Gerontologist 1994; 34: 256-60.
10. Hazzard WR: Rozdíly v dlouhověkosti podle pohlaví. In: Principles of Geriatric Medecine and Gerontology [Zásady geriatrické medicíny a gerontologie]. New York: McGraw-Hill 1990.
11. Kaiser FE, Viosca SP, Morley JE et al: Impotence and aging: Clinical and hormonal factors (Impotence a stárnutí: Klinické a hormonální faktory). J Am Geriatr Soc 1988; 36: 511-9.
12. Kaiser FE: Sexualita u starších osob. Urol Clin North Am 1996; 23: 99-109.
13. Keller JM: Sexualita v pozdějším věku. Reviews in Clinicas Gerontology 1993; 3: 309-14.
14. Kennedy GJ, Haque M, Zaranhow B: Lidská sexualita v pozdějším věku. International J Mental Health 1997; 26: 35-46.
15. Krane RJ, Goldstein I, De Tejada IS: Impotencia. N Engl J Med 1989; 321: 1648-59.
16. Leiblum SR, Bachmann GA, Kemman E y col: Vaginal atrophy in postmenopausal women. JAMA 1983; 6: 249.
17. Lewy JA: Sexualita a stárnutí. En: Hazzard WR, Bierman LR, Bless JP (eds). Principles of Geriatric Medecine and Gerontology. New York: McGrow-Hill, 1994; 115-24.
18. Lopicollo J: Poradenství a terapie sexuálních problémů u starších osob. Clin Geriatr Med 1991; 7: 161-79.
19. Master WH, Johnson VE: Sex and the aging process (Sex a proces stárnutí). J Am Geriatr Soc 1981; 29: 385-90.
20. Master WH, Johnson VE: Sexualidad humana. Grijaldo, 1995.
21. McCartney JR, Izeman H, Rogers D: Sexualita a starší lidé v ústavní péči. J Am Geriatr Soc 1987; 35: 331-3.
22. Mooradian AD: Geriatrická sexualita a chronická onemocnění. Clin Geriatr Med 1991; 7: 113-31.
23. Morley JE, Kaiser FE: Sexual function with advantege age. Med Clin North Am 1989; 73: 83-95.
24. Morley JE, Kaiser FE: Impotence: The internist’s approach to diagnosis and treatment. A Intern Med 1993; 38: 151-68.
25. Mulligan T, Modigh A: Sexualita v závislých životních situacích. Clin Geriatr Med 1991; 7: 153-60.
26. Nathorst-Boos J, Wiklund Y, Mattsson LA y col: Is sexual life influenced by transdermal estrogen therapy? Dvojitě zaslepená placebem kontrolovaná studie u postmenopauzálních žen. Acta Obstet Gynecol Scand 1993; 72: 656-60.
27. Nilsson L: Sexualita u starších osob. Acta Obstet Scand Suppl 1987; 140: 52-8.
28. Pfeiffer E, Davis GC: Determinanty sexuálního chování ve středním a vyšším věku. J Am Geriatr Soc 1972; 20: 151-8.
29. Pfeiffer E et al: Sexual behavior in aged men and women (Sexuální chování u mužů a žen ve stáří). Arch Ger Psychiatry 1989; 19: 753.
30. Ribera Domene D, Reig Ferrera A: Comportamiento sexual en ancianos. Rev Esp Geriatric Gerontol 1991; 26: 234-42.
31. Ribera JM: La sexualidad en los ancianos. En: Ribera JM, Veiga F, Torrijos M (eds). Enfermería Geriátrica. Madrid: Idepsa 1991; 79-86.
32. Rajfer J, Aronson WJ, Bush PA et al: Nitric oxide as a mediator of relaxation of the corpus cavernosum in response to noradrenergic, noncholinergic neurotransmission. N Engl J Med 1992; 326: 90-4.
33. Roughan PA, Kaiser FE, Morley JE: Sexualita a starší žena. Clin Geriatr Med 1993; 1: 87-106.
34. Rubin I: La senelité aprés quarante ans et aprés soixante-dix ans. Analyse du comportement sexuel humain. Paris 1965.
35. Studd J, Parson A: Sexual dysfunction: the climateric. Br Sex Med 1977; 4: 11-14.
36. Tenover JS: Účinky suplementace testoteronem u stárnoucího muže. Clin Endocrinol Metabol 1992; 75: 1092-8.
37. Weg RB: Sexuality an dintimacy in ageing. En: Pathy MSJ (ed). Principy a praxe geriatrie. 2. ed. Med Gerontol 1991; 231-52.
*Dokument přečtený na zasedání Chilské porodnické a gynekologické společnosti 15. dubna 2003.