Tabulka 3 porovnává peri- a pooperační charakteristiky pacientů s chronickou hrudní bolestí a bez ní prostřednictvím univariační analýzy. Na základě této analýzy byly pro multivariační logistickou regresní analýzu s postupnou zpětnou eliminací vybrány neelektivní operace, resternotomie při přijetí, silná bolest (NRS ≥ 4) 3. pooperační den a ženské pohlaví. Multivariační analýza ukázala, že neelektivní operace, resternotomie při přijetí, silná bolest (NRS ≥ 4) 3. pooperační den a ženské pohlaví jsou nezávislými prediktory chronické hrudní bolesti s odpovídajícími poměry šancí 4,22, 3,38, 2,89 a 2,39, jak ukazuje tabulka 4 . Analýza citlivosti pro 10 chybějících skóre bolesti 3. pooperační den neprokázala žádný rozdíl ve významnosti prediktorů chronické bolesti vyplývající z multivariační analýzy.

Výskyt chronické bolesti se u pacientů podstupujících první operaci (104/120) mezi jednotlivými typy operací nelišil, tj. 19/50 (38 %) u CABG, 8/22 (36 %) u operace chlopně, 6/19 (32 %) u kombinované operace CABG a chlopně a 4/13 (31 %) u operace aorty (p ≪ 0,95). Významně více pacientů s chronickou hrudní bolestí uvádělo poruchy spánku způsobené bolestí (15/42 (35,7 %) vs 1/78 (1,3 %), p ≪ 0,001) a častější užívání analgetik (14/42 (33,3 %) vs 1/78 (1,3 %), p ≪ 0,001) ve srovnání s pacienty bez chronické hrudní bolesti.

Dvě třetiny ze 42 osob trpících chronickou bolestí lokalizovaly svou bolest do oblasti sternotomie, zatímco 28,6 % ji pociťovalo jinde v hrudníku a 4,8 % difúzně v blíže neurčené anatomické oblasti v hrudníku. Z těchto 42 pacientů šest (14,3 %) uvedlo, že bolest má menší nebo větší vliv na jejich každodenní život. Šest z nich (14,3 %) kvůli bolesti přestalo pracovat nebo pracovalo pouze na částečný úvazek, šest (14,3 %) navzdory bolesti pokračovalo v práci na plný úvazek a 30 pacientů bylo v důchodu. Angínu pectoris uvádělo 9/42 (21,4 %) pacientů trpících chronickou bolestí a 7/78 (9,0 %) (p ≪ 0,16) pacientů, kteří bolestí netrpí. Nebyl rozdíl mezi pacienty bez (n = 11, 14,1 %) a s (n = 5, 11,9 %) chronickou bolestí, kteří dříve podstoupili sternotomii.

4 Diskuse

V této prospektivní studii jsme se snažili identifikovat rizikové faktory chronické hrudní bolesti po kardiochirurgické operaci cestou sternotomie jako první krok k její včasné léčbě a prevenci. Za tímto účelem jsme shromažďovali demografické údaje pacientů, skóre bolesti během prvních 7 pooperačních dnů a různé chirurgické proměnné. Tyto proměnné jsme pak korelovali s výsledky následného telefonického rozhovoru provedeného 10-12 měsíců po operaci. Chronickou bolest v oblasti hrudníku uvedlo 35 % ze 120 odpovídajících pacientů, přičemž 29 % ze 120 pacientů pociťovalo silnou bolest. Při více než 2 milionech operací na otevřeném srdci ročně , lze chronickou bolest na hrudi považovat za závažnou komplikaci s vysokou prevalencí. Prevenci chronické hrudní bolesti komplikuje skutečnost, že patofyziologie a rizikové faktory nejsou dosud zcela objasněny . Kehlet vysvětluje patofyziologii chronické bolesti po operaci reaktivními změnami nervů nebo smyslových přenosových systémů v míše a mozku, které vedou k abnormální nervové funkci s přetrvávající pooperační bolestí.

Předkládaná studie ukazuje, že několik peri- a pooperačních charakteristik pacientů koreluje s přítomností chronické hrudní bolesti 1 rok po kardiochirurgické operaci cestou sternotomie. Zejména neelektivní operace, resternotomie krátce po původní operaci, silná bolest (NRS ≥ 4) 3. den po operaci a ženské pohlaví byly silně spojeny s chronickou hrudní bolestí, a lze je proto považovat za rizikové faktory tohoto stavu.

Neelektivní operace byla nejsilnějším prediktorem vzniku chronické hrudní bolesti. Pokud je nám známo, tato skutečnost nebyla dříve zaznamenána. Téměř ve všech studiích zabývajících se chronickou hrudní bolestí po sternotomii byli pacienti, kteří podstoupili neelektivní operaci, buď vyloučeni, nebo analyzováni samostatně. Naše studie naopak zahrnovala 16 (13 %) pacientů, kteří podstoupili neelektivní operaci. Rozšíříme-li Kehletovo vysvětlení, je možné, že v případě urgentní operace se centrální nervový systém nemůže adekvátně adaptovat na novou situaci, což vede k pocitu bolesti přetrvávajícímu i po obvyklé době hojení. Toto vysvětlení je čistě hypotetické a další výzkum vztahu mezi urgentní operací a vznikem chronické bolesti je opodstatněný.

Neplánovaná urgentní resternotomie během hospitalizace po primární operaci byla v naší studii rovněž významným rizikovým faktorem chronické hrudní bolesti. To nemuselo být v předchozí studii plně doceněno vzhledem k nižšímu výskytu re-sternotomie; 3 % (19 z 625) pacientů v této studii oproti 15 % (18 ze 120) v této zprávě. Ačkoli relativně vysoký počet reoperací v současné studii může činit skupinu méně reprezentativní, je vysoce pravděpodobné, že pouze díky tomuto vysokému výskytu se podařilo prokázat souvislost mezi resternotomií krátce po primární operaci a chronickou bolestí. Jedním z vysvětlení vzniku chronické hrudní bolesti v této skupině může být opakované poškození tkáně způsobené resternotomií. Ačkoli opakování dané operace bylo ve všeobecné chirurgii uznáno jako rizikový faktor chronické bolesti , v rámci naší studijní skupiny (16 pacientů, tj. 13 %) jsme nepozorovali žádnou souvislost mezi chronickou hrudní bolestí a předchozí anamnézou sternotomie.

Dvě retrospektivní studie navrhly, že bolest v časné pooperační fázi, o níž svědčí vyšší spotřeba opioidů, je rizikovým faktorem chronické hrudní bolesti, ale neuvedly skóre bolesti. Dvě další studie zjistily souvislost mezi vyšším skóre bolesti 4. nebo 5. den po operaci a přetrvávající bolestí na hrudi. Proto jsme prospektivně zaznamenávali skóre bolesti u pacientů na jednotce intenzivní péče co nejdříve po operaci. Bolest pociťovaná 3. den – nikoli však 1. nebo 2. den – po operaci korelovala s výskytem chronické bolesti v hrudníku. Tato zjištění jsou v souladu s výsledky Jensena a Ho, kteří uvádějí, že uspokojivá analgezie z epidurální medikace během operace a v prvních dnech po zákroku nemůže zabránit pacientům v rozvoji chronické hrudní bolesti . Bolest snášená během prvních 2 pooperačních dnů tedy nemusí být spouštěčem rozvoje chronické bolesti. Do 3. dne by však zužování analgetik v kombinaci se zvýšeným zatížením čerstvé rány mobilizací mohlo vést k pokračující stimulaci smyslových přenosových systémů, což by mělo za následek přetrvávání bolesti.

Vliv rozdílů mezi pohlavími ve fyziologických reakcích na škodlivé podněty je aktivní oblastí výzkumu, protože epidemiologické studie ukazují, že ženy podstatně častěji trpí klinickou bolestí než muži. Bylo zjištěno, že ženy pociťují větší bolest v časné pooperační fázi po kardiochirurgickém výkonu a že pociťují větší chronickou bolest po velké torakotomii . V naší současné studii jsme zjistili, že přetrvávající bolestí na hrudi po kardiochirurgické operaci cestou sternotomie trpí větší podíl žen než mužů (43 % oproti 26 %). Jiné studie tuto korelaci nezjistily , ale populace v těchto případech zahrnovala nanejvýš 25 % žen, na rozdíl od 32 % v této zprávě, a tudíž nemusela mít statistickou sílu k odhalení tohoto účinku. Ačkoli rozdíly mezi pohlavími v biologických a psychosociálních mechanismech reakce na bolestivé podněty a rozdíly v reakci na léčbu byly zaznamenány již dříve , základní příčiny této genderové odchylky zůstávají nejasné.

Ačkoli soubory údajů o úrovni bolesti v prvním pooperačním týdnu na JIP i na oddělení byly k dispozici jako výsledek předchozí studie , telefonické rozhovory byly provedeny speciálně pro tuto studii. Pacienti byli požádáni, aby retrospektivně popsali své příznaky za předchozí 2 týdny. Tento přístup tedy poskytuje jediný bodový odhad výskytu chronické bolesti a je podmíněn selháním paměti. Bylo by zajímavé zjistit, zda by bylo dosaženo stejných výsledků, kdyby byli pacienti požádáni, aby si vedli deník a zaznamenávali skóre bolesti prospektivně v průběhu 2 týdnů. I když by tento přístup mohl být začleněn do budoucích studií, jednou z výhod telefonického rozhovoru je jeho vysoká míra odpovědí, která nepodléhá problémům s dodržováním pravidel (87,6 % pacientů, kteří byli naživu, mohlo být touto metodou vyhodnoceno). Dalším problémem v designu naší studie je počet měření bolesti v prvním pooperačním týdnu. Na jednotce intenzivní péče byla bolest hodnocena třikrát denně, ale na oddělení pouze jednou denně. Ve světle našich výsledků, které ukazují, že míra bolesti 3. pooperační den je spojena s chronickou bolestí, se zdá důležité přehodnotit tento nízký počet měření bolesti denně na oddělení. Nakonec by čtenáře mohlo zajímat, jak převést čísla o chronické bolesti na vlastní specifickou skupinu pacientů, protože současná studovaná skupina je poměrně heterogenní. Nicméně jsme skupinu pacientů prezentovali celkově, protože výskyt chronické bolesti se významně nelišil mezi pacienty podstupujícími různé druhy operací a se sternotomií nebo bez ní v anamnéze.

Závěrem lze říci, že naše studie ukazuje, že neelektivní operace, resternotomie krátce po původní operaci, silná bolest třetí pooperační den a ženské pohlaví jsou nezávislými prediktory vzniku chronické hrudní bolesti. Uvědomění si těchto prediktorů může být užitečné pro další studie, protože současné znalosti týkající se etiologie, prevence a léčby chronické hrudní bolesti jsou stále příliš omezené. Další výzkum je povinný, protože pooperační kvalita života významné části pacientů se může potenciálně zlepšit. Meanwhile, chronic thoracic pain should be discussed preoperativeely with patients at risk, so that they are truly informed about possible consequences of their upcoming surgery.

Poděkování

S upřímným poděkováním děkujeme paní Madeleine E. Lemieux z oddělení dětské onkologie Dana-Farber Cancer Institute, Children’s Hospital Boston a Harvard Medical School, Boston, USA, za jazykovou revizi našeho článku.