Mnoho studií ukázalo, že doba mezi nástupem bipolárních příznaků a okamžikem, kdy je spolehlivě stanovena diagnóza, může trvat až celé desetiletí i déle.

Důvodů, proč tomu tak je, je celá řada:

1. Neochota jednotlivců vyhledat psychiatrickou léčbu
2. Nedostatečné diagnostické vzdělání odborníků na duševní zdraví
3. Komorbidita (koexistence) dalších onemocnění, která komplikují obraz příznaků
4. Odmítání nebo odmítání lékařského/psychiatrického názoru jednotlivci
5. Atypická prezentace bipolárních příznaků.

Každá kombinace těchto důvodů může dále oddálit jasné stanovení přesné diagnózy. Pátý důvod je pravděpodobně zodpovědný za nejdelší zpoždění, a to i v případě, že jedinec byl vyšetřen psychiatrickými lékaři. Někdy bipolární příznaky prostě neodpovídají očekáváním s ohledem na typickou bipolární symptomatologii.

Představte si člověka s vlasovou zlomeninou kosti, který přijde na pohotovostní oddělení nemocnice a stěžuje si na bolest končetiny s malým nebo žádným otokem a bez změny barvy kůže. Vyšetřující lékař nemusí vzít v úvahu možnost zlomeniny kvůli absenci otoku nebo změny barvy. Diagnostika bipolární poruchy není tak odlišná. Diagnostický proces zahrnuje posouzení shody pozorovaných příznaků a shromážděných informací s tím, co lze rozumně očekávat ve vztahu k příznakům doprovázejícím konkrétní diagnózu.

Pamatujete si na slavná slova obhajoby v závěrečné řeči v procesu s O. J. Simpsonem? „Pokud vám rukavice nesedí, neodsuzujte“. U atypických bipolárních příznaků někdy rukavice prostě nesedí, alespoň ne jako ulitá.

Atypická bipolarita se může projevovat více různými způsoby. Nejčastěji se stává, že jedinec po mnoho let vyhledává léčbu u řady různých odborníků, aniž by se dočkal trvalého léčebného úspěchu. Navíc byly vyzkoušeny četné léky s malým přínosem nebo dokonce se zhoršením nestability nálady. Jedinec se pochopitelně cítí stále beznadějněji, že najde pomoc, dokud klinický lékař nerozpozná základní bipolaritu maskovanou atypickými příznaky.

Co jsou to atypické příznaky? Je obtížné je kategorizovat. Kdybychom to dokázali, měli bychom jasná očekávání ohledně jejich prezentace a pravděpodobně bychom měli určenou bipolární podskupinu, do které by patřily (tj. bipolární III). Co mohu říci, je, že existují některé obecně identifikovatelné vzorce, které jsou často přítomny:

1. Plný obraz bifázických příznaků se neprojevuje s dostatečnou ostrostí, aby byl snadno identifikovatelný jako bipolární porucha I nebo bipolární porucha II. S ohledem na to označuji atypickou bipolaritu také jako podprahovou bipolární poruchu. Příznaky a vzorce jsou přítomny, ale nejsou dostatečně silné, aby splňovaly práh pro diagnózu bipolární poruchy.
2. Jsou zde důkazy o opakujících se vzorcích nestability nálady. Obraz příznaků se v průběhu času opakuje.
3. Vzorce jsou diskrétní a fázické. Obvykle mají bod nástupu i bod, kdy specifické příznaky ustupují.
4. Obvykle dochází k určitému posunu (směrem nahoru nebo dolů) v energii a intenzitě nálady, který je spojen s měnícími se fázemi nebo epizodami nálady.
5. Soubor příznaků zatím nevykazuje žádnou trvalou pozitivní odpověď (snížení ostrosti a frekvence příznaků) na psychiatrické léky obvykle předepisované u nebipolárních poruch.
6. Soubor příznaků není lépe vysvětlen nějakou jinou diagnózou.

Výše uvedených šest bodů nás ještě zcela nepřibližuje k identifikaci konkrétních příznaků, ale týkají se širšího gestaltu pozorovaného v případech, kdy jedinci hledají pomoc pro potíže související s náladou, které nereagovaly na předchozí léčebné snahy.

Konkretizujme se s ohledem na příznaky prostřednictvím čtyř různých příkladů, jak může vypadat atypická bipolarita:

Jednasedmdesátiletý muž, novinář v důchodu, s dlouhou historií opakujících se depresí: Většinu času nebyly jeho depresivní epizody vázány na vnější precipitanty. Jeho nálada prudce klesala bez zjevné příčiny. Často jeho depresivní náladu zmírňovaly antidepresivní léky, ale předepsané léky vždy ztrácely účinnost. Když neměl depresi, cítil se většinou dobře. Občas měl období, kdy byla jeho nálada velmi pozitivní. Jako malíř olejomaleb zaznamenával během těchto epizod pozitivní nálady zvýšenou tvůrčí energii. Světlo a barvy vnímal jako živější a zářivější než obvykle. S výjimkou pozitivní tvůrčí nálady nebylo v jeho chování ani duševních procesech nic jiného, co by vypadalo jako hypomanické.

Pětačtyřicetiletá lékařka s dvacetiletou anamnézou občasné zvýšené nálady bez doprovodných depresivních epizod: Jako úspěšná lékařka se nezdála být její období vysoké energie a vysoké produktivity žádným důvodem ke znepokojení. Místo toho byla přáteli a kolegy vnímána jako jednoduše velmi ambiciózní ve své práci. Mezi jednotlivými zvýšeními měla sklony k obdobím úzkostné podrážděnosti. Věděla, že přejdou, a vytvořila si úspěšné strategie, jak je překonat. Antidepresiva její podrážděnost zvyšovala. Anxiolytika u ní vyvolávala pocit afektivního zploštění a neměla pocit, že by jí přinášela nějaký užitek.

68letá administrátorka ve školství v důchodu, která se potýkala s opakovanými depresemi a podrážděností: Její deprese byly poměrně klasické – velmi podobné tomu, co uvádí mnoho lidí, když jsou v depresi: nízká nálada a energie, nízká motivace, interpersonální stažení, únava, nízké sebevědomí atd. Přesto se snažila udržet si funkčnost. Ve svém zaměstnání byla dobrá ve vytváření administrativních systémů. Její potíže odrážely skutečnost, že když se nadchla pro nějaký projekt, její nadšení často doprovázelo obsedantní myšlení. Většinu času nebyla posedlá. Občas se však přistihla, že je pohlcena nějakým úsilím a zjišťuje, že se nemůže zbavit obsedantního plánování a přemítání týkajícího se pracovního projektu. Ostatní nezaznamenali žádné pozorovatelné změny v jejím chování, ale rozhodně prožívala svůj vnitřní proces jako zcela odlišný a intenzivnější, kdykoli se nechala „pohltit“.“

Třiačtyřicetiletý muž, realitní makléř, s častou úzkostí a podrážděností: V dospívání a ve dvaceti letech měl několik depresivních epizod, ale v posledních deseti letech depresí netrpěl. Svůj úspěch při překonávání deprese přičítal tomu, že je vášnivým cyklistou, který obvykle najezdí více než 50 mil týdně. Své cvičení považoval za účinné funkční antidepresivum. Jeho potíže se týkaly opakované podrážděnosti a nespavosti. Přes den měl chuť ukousnout lidem hlavu a v noci ležel vzhůru a přemítal o své podrážděnosti. Je také pozoruhodné, že tato podrážděnost byla fázová. Měla svůj začátek a konec a nebyla nutně vázána na situační stresory. Navštívil několik terapeutů. Vyzkoušel jógu a meditaci. Antidepresiva podrážděnost zhoršovala. Zůstával zmatený z toho, co se děje.

Jak vidíte, každá z těchto krátkých vinět poskytuje popis nálady a chování, které leží na hranici bipolarity. Novinář měl depresi plus pozitivní náladu a kreativitu. Lékař měl epizody zvýšené pracovní produktivity, ale střídala se u něj období úzkostné podrážděnosti a žádné epizody typických depresivních příznaků. U administrátora vzdělávání se střídala období deprese a obsedantní pracovní produktivity. Realitní makléř měl v minulosti depresi, nyní v remisi, spolu se současnou častou podrážděností a nespavostí.

Žurnalista v důchodu a správce školství zůstali přibližně do dvou let s bipolaritou nediagnostikováni, což opět poukazuje na skutečnost, že problémy s bipolárním spektrem nízkého stupně mohou po mnoho let unikat přesné diagnóze.

Když se zpočátku setkávám s těmito typy pacientů, prvním úkolem je zjistit, zda existuje nějaké jasné situačně-environmentální vysvětlení toho, co se s nimi děje. Mají špatné manželství? Jsou ve velmi neuspokojivé situaci v zaměstnání? Užívájí nadměrně návykové látky? Nebo existují významné nevyřešené vývojové/psychologické problémy, které přispívají k opakujícím se potížím? Vždy zvažte, zda existuje rozumná alternativní (nebipolární) diagnostická kategorie, která by poskytla dobré vysvětlení toho, co se s daným člověkem děje.

Pokud se mi podaří vyloučit tyto možnosti, dalším krokem je představit myšlenku, že jeho obtíže mohou ležet na bipolárním spektru, a odeslat ho na druhý názor k psychiatrovi, který je zkušený v hodnocení a léčbě bipolarity. Pokud má psychiatr také podezření na přítomnost bipolarity, do medikamentózní léčby se obvykle začlení léky na stabilizaci nálady. Antidepresiva mohou být také vysazena, aby se zjistilo, zda mohou přispívat k nestabilní náladě.

Dalším krokem je pečlivě se zabývat péčí o sebe, spánkovou hygienou a celkovým životním stylem (strava, cvičení, užívání návykových látek atd.) a identifikovat a upravit chování, které narušuje zdravou stabilitu nálady. Kromě toho je práce s jedinci, kteří žijí s atypickou bipolaritou, podobná tomu, jak zacházíme s těmi z bipolární populace, kteří splňují kritéria pro BPI nebo BPII.

Zjistil jsem, že jedinci na skrytém konci – podprahovém konci bipolárního kontinua – čelí složitějším obtížím při vyrovnávání se s tím, co se s nimi děje. Lidé, kteří jasně splňují bipolární diagnostická kritéria, mají obecně snazší identifikaci a pochopení reality své bipolarity. Samozřejmě existují výjimky – lidé, kteří se brání diagnózu přijmout. Ale pro ty, kteří nejsou ponořeni do svého odporu, jsou široké vzorce deprese a zvýšené nálady identifikovatelné. Hypománie může být složitější, protože rozdíly mezi nízkou hypománií a vysokou normální náladou mohou být nejasné, což ponechává mnohem větší prostor pro nejistotu a odpor vůči diagnóze.

Pokud uvažujeme o oblasti atypické nebo podprahové bipolarity, je identifikace bipolarity pro ty, kteří s ní žijí, ještě obtížnější. Uvažujeme-li o podrážděném realitním makléři, jaký je rozdíl mezi podrážděností, která je běžnou součástí životního stresu, a podrážděností nebo úzkostí, která může svědčit o zesílení bipolární nálady? Totéž platí pro silně pozitivní náladu novináře nebo pro pudovou intenzitu práce lékaře a správce školství. Ujasnění si přítomnosti atypické bipolarity a začlenění diagnózy do vlastního chápání sebe sama je skutečně jednou z obtížnějších výzev života na záhadném konci bipolárního spektra.