By the WoundSource Editors

Reepitelizace rány je klíčem k uzavření rány. Reepitelizace je koordinovaný multifaktoriální systémový proces, který zahrnuje tvorbu nového epitelu a kožních přívěsků. Proces epitelizace může být zastaven řadou faktorů, z nichž všechny musí být vyřešeny, aby mohlo hojení rány pokročit. Mezi běžné brzdící faktory patří:1

• Excesivní matrixové metaloproteázy
• Narušená signalizace fibroblastů
• Nestabilita ECM
• Zastavená migrace keratinocytů

Pokud proces reepitelizace selže, může dojít k negativním důsledkům pro ránu i pacienta, například ke vzniku hypertrofické jizvy. Zmírnění abnormalit v rámci procesu hojení s cílem podpořit reepitelizaci a zlepšit uzavření rány je nezbytné. Rány se zhoršenou reepitelializací mohou být způsobeny mnoha proměnnými, například výše uvedenými, a dalšími faktory, jako jsou diabetes, trauma, popáleniny, bakteriální infekce, tkáňová hypoxie, lokální ischemie, exsudáty a nadměrné hladiny zánětlivých cytokinů způsobující trvalý stav zánětu. Nepřetržitý stav zánětu může způsobit nárůst buněčné senescence buněčného fondu a snížení buněčné odpovědi na růstové faktory.2,3

Proces reepitelizace

Epithelium
Nový epitel a kožní přídavky aktivují proliferaci, migraci a diferenciaci keratinocytů a obnovení ochrany podkladových kožních struktur. Tento proces pomáhá obnovit epidermální bariéru, aby se zabránilo infekci a nadměrné ztrátě vlhkosti.4 Keratinocyty se reepitalizují prostřednictvím zvýšené migrace a mitózy nacházející se na periferii rány v epidermis, zatímco fibroblasty migrují pod místem rány v její blízkosti.5 Když je oblast rány zakryta, inhibice kontaktu zastaví migraci a zároveň spustí diferenciaci keratinocytů ve stratifikované dlaždicové keratinizující epidermální buňky.6

Kolik toho víte o podpoře hojení ran? Vyplňte náš kvíz s 10 otázkami a zjistěte to! Klikněte zde.

Mezenchymální kmenové buňky
Mezenchymální kmenové buňky (MSC) hrají důležitou roli v protizánětu, migraci, proliferaci a diferenciaci buněk, biologických procesech a signálních drahách aktivace a nebo inhibice.5 Nadále zůstává záhadou mechanismus a zapojení mezenchymálních kmenových buněk (MSC).

Pokročilé terapie pro reepitelizaci

Existuje řada pokročilých terapií, které mohou pomoci podpořit reepitelizaci tím, že vyřeší problémy, které vedly k zastavení rány na prvním místě.

Kolagenové terapie
Kolagenové přípravky pro pokročilou péči o rány účinně poskytují lešení pro aplikaci exogenních růstových faktorů do ran, pokud jsou aplikovány na živou nebo granulující tkáň. Existuje mnoho forem kolagenu, jako jsou polštářky, pláty, pasty, roztoky, prášky, částice a gely. Kolagen lze získat z jakékoli živočišné tkáně; vlastnosti kolagenu se však liší v závislosti na živočišné tkáni, která je extrahována. Nejčastějšími zdroji jsou hovězí kůže a šlachy, prasečí kůže, střeva a sliznice močového měchýře a krysí ocas.7 Na prasečích modelech byly studovány rány o celé tloušťce, přičemž byly ověřeny účinky implantátů s kolagenní matrix na tvorbu granulační tkáně, kontrakci rány a reepitelizaci.8

Produkty na bázi buněk a/nebo tkání
Produkty na bázi buněk a/nebo tkání, známé také jako kožní náhrady, se skládají z různých kombinací buněčných a acelulárních složek se záměrem stimulovat hostitele k regeneraci ztracené tkáně a nahradit ránu funkční kůží získanou od lidských a/nebo zvířecích dárců.9 Buněčné, nebo jinak známé jako bioinženýrské buněčné terapie, poskytují fibroblasty a keratinocyty k vytvoření zdroje růstových faktorů, cytokinů a enzymů podporujících regeneraci tkáně.10 Existuje široká kategorie přírodních a syntetických produktů používaných k vytvoření extracelulární matrix (ECM) pro růst tkáně. Tyto produkty obsahují materiály, jako je kolagen nebo polyglaktin. Acelulární produkty poskytují extracelulární matrici (ECM), do které mohou migrovat buňky a podpořit regeneraci tkáně.11

Další úvahy na podporu reepitelizace

Malnutrice spočívá v nedostatku, nadbytku nebo nerovnováze v příjmu energie a nebo živin u pacienta.12 Ztráta bílkovin negativně ovlivňuje imunitní systém, hojení ran, biologické a molekulární procesy. Adekvátní množství sacharidů je nezbytné pro migraci fibroblastů během proliferační fáze. Arginin, glutamin, železo, zinek, vitaminy A, B, C, D a další mikronutrienty jsou nezbytné pro zánětlivý proces a syntézu kolagenu.13 Zvažte, zda pacientům s chronickými ranami nenabízet mezi jídly vysokoproteinové a vysoce kalorické doplňky stravy (30-35 kcal/kg tělesné hmotnosti, 1,2-1,5 g bílkovin/kg tělesné hmotnosti). Podle indikace lze zvážit také doplňky argininu a mikroživin.14

Použití jedné nebo více metod debridementu pomáhá podpořit hojení, snižuje riziko infekce a zlepšuje výsledky hojení rány. Biologické, enzymatické, autolytické, mechanické a chirurgické metody debridementu by měly být zahrnuty do plánu péče o pacienta; lékaři by měli zajistit, aby při výběru metody debridementu uplatňovali přístup zaměřený na pacienta, protože ne všechny metody jsou vhodné pro všechny pacienty. Metody debridementu zajišťují důslednost při přípravě lůžka rány a urychlují hojení až k reepitelizaci.15

Závěr

Chronická rána vzniká, když selže normální přechod hojivé kaskády, což způsobí, že rána ustrne v zánětlivé fázi. Strukturu a funkci rány lze obnovit s využitím jedné nebo více léčebných modalit, jako jsou metody debridementu a pokročilé přípravky pro péči o rány podle indikace. Kritické faktory, jako je bakteriální rovnováha, výživa a optimální vlhké prostředí, podpoří reepitelizaci a hojení rány.

Reference
1. Anderson K, Hamm RL. Faktory, které zhoršují hojení ran. J Am Coll Clin Wound Spec. 2012;4(4):84-91.
2. Mulder GD, Vande Berg JS. Buněčná senescence a aktivita matrix metaloproteinázy u chronických ran: význam pro debridement a nové technologie. J Am Podiatr Med Assoc. 2002;92(1):34-37.
3. Ribeiro J, Pereira T, Amorim I, et al. Cell therapy with human MSCs isolated from the umbilical cord Wharton jelly associated to a PVA membrane in the treatment of chronic skin wounds. Int J Med Sci. 2014;11(10):979-987.
4. Krishnaswamy VR, Korrapati PS. Úloha dermatopontinu při reepitelizaci: důsledky pro migraci a proliferaci keratinocytů. Scientific Reports. 2014;4:7385.
5. Coulombe PA. Epitelizace ran: zrychlení tempa objevů. J Investig Dermatol. 2003;121(2):219-230.
6. Walter MNM, Wright KT, Fuller HR, MacNeil S, Johnson WEB. Mesenchymal stem cell-conditioned medium accelerates skin wound healing: an in vitro study of fibroblast and keratinocyte scratch assays. Exp Cell Res. 2010;316(7):1271-1281.
7. Badylak SF. Transplant Immunol. 2004; 12:367-377.
8. Biomateriály na bázi kolagenu pro hojení ran. Biopolymery. NIH Public Access. Autorský rukopis. 2014; 101(8): 821-833. Doi: 10.1002/bip.22486
9. Kožní náhrady pro léčbu chronických ran. Agentura pro výzkum a kvalitu zdravotní péče (AHRQ); 2018. Aktualizováno 2019. https://effectivehealthcare.ahrq.gov/products/skin-substitutes/protocol. Přístup 20. února 2020.
10. Savoji H, Godau B, Hassani MS, Akbari M. Skin tissue substitutes and biomaterial risk assessment and testing [Kožní tkáňové náhrady a hodnocení a testování rizik biomateriálů]. Front Bioeng Biotechnol. 2018;6:86.
11. Frykberg RG, Banks J. Challenges in the treatment of chronic wounds [Výzvy v léčbě chronických ran]. Adv Wound Care (New Rochelle). 2015;4(9):560-82.
12. Podvýživa. Světová zdravotnická organizace. 2018. https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/malnutrition. Přístup 21. února 2020.
13. Barchitta M, Maugeri A, Favara G, San Lio RM, Evola G, et al. Nutrition and Wound Healing: An Overview Focusing on the Beneficial Effects of Curcumin [Přehled se zaměřením na příznivé účinky kurkuminu]. Int J Mol Sci. 2019; 20(5): 1119. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6429075/ Přístup 21. února 2020.
14. Van Anholt, R., L. Sobotka, E. Meijer a kol. Specifická nutriční podpora urychluje hojení proleženin a snižuje intenzitu péče o ránu u pacientů, kteří nejsou podvyživení. Nutrition 2010;26(9):867-72.
15. Leaper D. Ostrá technika debridementu rány. World Wide Wounds. 2002. http://www.worldwidewounds.com/2002/december/Leaper/Sharp-Debridement.html. Přístup 21. února 2020.

.