DISKUSE
Přestože je PF neobvyklým urologickým poraněním, jeho výskyt je pravděpodobně podhodnocen, protože pacienti nemusí kvůli rozpakům vyhledat lékařské ošetření na pohotovosti. Tato skutečnost spolu se špatným systémem veřejného zdravotnictví v Brazílii může vysvětlovat dlouhou dobu pozorovanou v této studii mezi vznikem úrazu a přijetím do nemocnice, která se pohybovala od 2 do 504 hodin (průměr 18,5 hodiny). Ani s odkladem léčby o 21 dní jsme nezjistili statistický rozdíl mezi dobou opravy PF a komplikacemi, jako je ED nebo míra zakřivení penisu.
V literatuře je popsáno několik příčin PF v různých oblastech světa. V západních zemích je nejčastější etiologií sexuální styk (4, 7). Ve východních zemích je vyšší výskyt případů spojený s manipulací s penisem v důsledku praktiky „thagaandan“, při níž pacient ohýbá distální část penisu a zároveň drží proximální část na místě, aby dosáhl nucené detumescence (2). V předchozích studiích byly jako příčiny uváděny i další praktiky, jako je masturbace, pád na ztopořený penis a převalování v posteli (8). El Atat et al (9) popsali své zkušenosti s 300 případy zlomenin penisu a etiologií byla masturbace ve 180 případech (60 %), převalování v posteli v 63 případech (21 %) a pohlavní styk v 57 případech (19 %). V naší studii jsme pozorovali, že nejčastějším mechanismem úrazu byla sexuální aktivita, kterou představoval především pohlavní styk (88,5 %). Jak bylo uvedeno v předchozím článku naší skupiny, polohy „doggy style“ a „man-on-top“ vykazovaly větší asociaci se závažnými lézemi, jako jsou bilaterální zlomeniny corpus cavernosum a léze močové trubice (10).
PF se častěji vyskytuje u mladších jedinců, s průměrným věkem většinou ve čtvrté dekádě (7, 11). V naší sérii se věk pacientů pohyboval od 18 do 69 let (průměr 38,2 let).
Recidiva PF je ještě vzácnější, v zahraniční literatuře je popsáno jen několik případů (12). My jsme nalezli pouze tři (1 %) pacienty s refrakturou. U všech se jednalo o druhou epizodu s poraněním ve stejném místě jako při primární reparaci, ale kontralaterální postižení bylo pozorováno pouze v jednom případě.
Pro většinu autorů je diagnóza PF eminentně klinická, bez nutnosti dalších vyšetření, protože existuje typický klinický obraz. Typická triáda hematomu, detumescence a praskajícího zvuku je klíčovým diagnostickým nálezem při počátečním hodnocení těchto pacientů. Podle Zargooshiho (2) není vzhledem k vynikající přesnosti klinické diagnózy potřeba žádného pomocného diagnostického testu. Z 362 operovaných pacientů bylo u 352 intraoperačně prokázáno PF a u 10 pacientů bylo prokázáno pouze poranění penilní žíly. Diagnózu PF v těchto 10 případech stanovili naši mladší rezidenti, kteří pacienty sami operovali. Ve studii provedené Koifmanem et al. (4) zavedli autoři při posuzování pochybných případů koncept traumatu penisu s nízkým podezřením na PF. Tento nový koncept popisuje pacienty s tupým poraněním ztopořeného penisu a bez bolesti nebo okamžité detumescence penisu po traumatické události, přítomností mírného až středně těžkého hematomu; a výsledky fyzikálního vyšetření včetně palpace neporaněného corpora cavernosa. Z nedávné metanalýzy vyplývá, že 31 autorů nepoužilo žádné zobrazovací metody, 22 autorů použilo k potvrzení diagnózy různé zobrazovací modality: USG, kavernografii, RGU a MRI (13). V naší studii byl u všech pacientů při přijetí zjištěn penilní hematom, který byl v 82,6 % případů spojen s detumescencí a v 76,3 % s praskajícím zvukem. Pouze 6,6 % pochybných případů podstoupilo USG a 0,7 % MRI penisu (obr. 4). RGU může vykazovat falešně negativní výsledky až ve 28,5 % případů (14). Přestože RGU byla provedena ve 25 našich případech, domníváme se, že doplňující vyšetření není nutné v případech podezření na lézi uretry, kdy technika deglovace penisu poskytuje vynikající expozici uretry a corpus cavernosum v celém jejich rozšíření. Uretrální léze lze snadno odhalit v intraoperačním období. Důkazem toho je, že u posledních 13 pacientů byla RGU provedena pouze v jednom případě.
Obrázek 4 Pacient s pochybným klinickým obrazem PF podrobený MRI penisu prokazující rupturu báze pravého corpus cavernosum se středně závažným hematomem v axiálním a sagitálním zobrazení (A+B). Ultrazvuk prokazující rupturu báze pravého corpus cavernosum s mírným hematomem u jiného pacienta s pochybným klinickým obrazem PF (C).
Přestože podle většiny sérií je diagnóza PF stanovena pouze na základě klinického nálezu, USG lze použít k potvrzení diagnózy a lokalizaci místa ruptury albuginea a vyloučení přítomnosti léze uretry.
To umožňuje přístup k přesnému místu poranění prostřednictvím malého kožního řezu, čímž se lze vyhnout komplikacím spojeným s deglovací a postektomií (15) Mazaris (16), prezentoval své zkušenosti s okamžitým chirurgickým řešením osmi pacientů s PF pomocí středočárového ventrálního řezu na raménku penisu. U šesti pacientů byla diagnóza potvrzena pomocí USG. Podle autorů tento přístup dosahuje dobrých časných i pozdních výsledků, má výhodu přímého přístupu k corpora cavernosa i přední uretře, s minimálním kožním řezem. Nedávno Mao (17), popsal studii se 46 případy PF léčenými pomocí koronálního proximálního cirkulárního řezu u 16 a lokálního podélného řezu u dalších 30, podle lokalizace ruptury na USG. Ve čtrnácti ze 16 případů kruhového deglovacího řezu se vyskytl krátkodobý pooperační edém předkožky, ale v žádném z případů lokálního řezu nebyly pozorovány pooperační komplikace. Autoři dospěli k závěru, že lokální podélný řez je dostatečný k reparaci tunica albuginea, aniž by ovlivnil krevní zásobení nebo lymfatický reflux, s nízkou mírou komplikací. Obhajují však degloving v případě, že jsou přítomny oboustranné léze corpora cavernosa a poranění močové trubice. V naší studii byla standardizována technika cirkulárního subkoronárního řezu a deglovace penisu s postektomií u neobřezaných pacientů. Pooperační nekrózu kůže jsme zjistili ve dvou z 288 případů, což představuje pouze 0,6 % našeho celkového vzorku.
Přítomnost poranění močové trubice v souvislosti s PF byla uváděna v 3-38 % (18). Obvykle je spojeno s vysokoenergetickým traumatem, jehož výsledkem je oboustranné postižení corpora cavernosa. El-Ass-my et al. uvádí (19) 14 případů poranění uretry a všechny léze se nacházely na stejné úrovni jako corpus cavernosum, které byly v 11 případech částečné a ve třech kompletní. Všichni pacienti měli normální průtok moči s výjimkou jednoho, u kterého se vyvinulo relativní zúžení močové trubice, které vyžadovalo pravidelnou dilataci po dobu jednoho měsíce. Mezi 312 případy PF provedli Derouiche et al. (20) retrospektivní studii série 10 případů léze uretry, kdy po rekonstrukci nebyla zaznamenána žádná striktura uretry.
V naší studii bylo poranění uretry pozorováno v 18,7 % případů, včetně 39 (13,5 %) částečných poranění a 15 (5,2 %) úplných poranění. Úplná ruptura močové trubice byla ve všech případech spojena s oboustranným poraněním v oblasti corpus cavernosum. Pouze u dvou (3,7 %) pacientů se vyskytly komplikace po rekonstrukci uretry (uretro-kožní píštěl a podkožní absces v sousedství oblasti anastomózy).
Chirurgická léčba PF může vést k několika dlouhodobým sexuálním komplikacím. Zargooshi (2) hodnotil 352 pacientů operovaných pro PF a osm z nich mělo při následném sledování sexuální potíže včetně předčasné ejakulace, ED, poruchy hypodesíry, úzkosti, deprese a manželského konfliktu. El Atat et al (9) popsali své zkušenosti s 300 případy PF a pozorovali komplikace u 40 pacientů (13,3 %), z nichž u 14 (23,3 %) došlo k zakřivení penisu, 10 mělo penilní uzlíky (3,34) a dva trpěli erektilní dysfunkcí (0,6 %). V naší studii se z 61 pacientů, kteří se zúčastnili sledování trvajícího nejméně šest měsíců, u devíti (14,7 %) vyvinula ED a u osmi (13,1 %) došlo k zakřivení penisu.
Je třeba zmínit některá omezení této studie: Údaje jsou omezeny retrospektivním charakterem studie, ale pokud je nám známo, jedná se o čtvrtou největší sérii případů publikovanou v literatuře.
.