Syndrom posttraumatické bolesti hlavy je velmi častým následkem po poranění hlavy nebo krku a často se objevuje po autonehodách, při kterých došlo k nárazu zezadu. Bolesti hlavy jsou obvykle samy o sobě omezené a odeznívají rychle, během několika dnů až týdnů. Naprostá většina pacientů s posttraumatickými bolestmi hlavy si jednoduše přeje, aby se jejich bolest zlepšila a narušený život se vrátil do normálu. Překvapivě jen málo z nich své příznaky předstírá nebo přehání.
U mnoha pacientů, zejména u těch se závažnějším traumatem, mohou bolesti hlavy představovat problém po několik měsíců, let nebo celý život. Pokud se bolesti hlavy objeví do 2 týdnů od události a přetrvávají déle než několik měsíců, považovali bychom to za chronickou fázi posttraumatického syndromu bolesti hlavy. Občas se u pacientů objeví posttraumatická migréna až několik měsíců po úrazu, ale bolesti hlavy obvykle začínají během několika hodin nebo dnů po nehodě.
Předpovědět, kteří pacienti budou nadále trpět chronickou, neustupující posttraumatickou bolestí, je obtížné. Obecně platí, že pacienti s již existujícími bolestmi hlavy nebo migrénou jsou vystaveni zvýšenému riziku. Pacienti se silnou rodinnou anamnézou migrény mohou mít zvýšené riziko vzniku chronických bolestí hlavy. Závažnost úrazu může rovněž pomoci při předvídání výsledku, ale mnoho pacientů trpí měsíce nebo roky silnými bolestmi hlavy po triviálním úrazu hlavy. Srážky s autem zezadu bez úrazu hlavy běžně způsobují silné bolesti hlavy a krční páteře. Klíčové pro vznik bolestí hlavy jsou faktory, jako je úhel nárazu, místo, kde pacient v autě seděl, a to, co se stalo s mozkem uvnitř lebky.
Mnoho pacientů má přidružené bolesti krku a zadní týlní části těla. Bolest krku bývá nezávislá na bolestech hlavy a bolest krční páteře a bolest hlavy mohou odeznít v různou dobu. Fyzikální terapie je klíčovým prvkem v léčbě přidružené bolesti a citlivosti krku a fyzikální terapie může také snížit bolesti hlavy.
Bolesti hlavy jsou obvykle dvojího typu: (1) tenzní bolesti hlavy, které mohou být každodenní nebo epizodické, a (2) migrenózní bolesti hlavy, které jsou obvykle závažnější. U některých pacientů jsou hlavním problémem posttraumatické migrenózní bolesti hlavy s periodickou silnou bolestí hlavy trvající hodiny až dny. U jiných pacientů jsou převažujícím problémem tenzní bolesti hlavy. Mnoho posttraumatických pacientů má smíšené bolesti hlavy, s CDH i migrénou. Okcipitální bolest, tak často spojená s bolestí krku, je obvykle považována za bolest svalového původu. Okcipitální bolest však může reagovat na terapii krční bolesti a jindy se okcipitální bolest zlepší při použití standardních léků na tenzní bolesti hlavy.
Lékařské vyšetření u posttraumatických bolestí hlavy zahrnuje v případě potřeby vyšetření počítačovou tomografií nebo magnetickou rezonancí k vyloučení nitrolebního krvácení. Na zvážení je také provedení EEG. Pracovní vyšetření je obvykle omezené a provádí se podle klinického úsudku lékaře. U většiny pacientů s mírnými posttraumatickými bolestmi hlavy není třeba kromě neurologického vyšetření provádět rozsáhlá vyšetření.
Syndrom posttraumatické bolesti hlavy často doprovází mnoho dalších příznaků. Ty bývají u většiny pacientů podobné. Patří mezi ně některé nebo všechny následující příznaky: špatné soustředění, snadné rozčilení, citlivost na hluk nebo jasné světlo, deprese, závratě nebo vertigo, hučení v uších, problémy s pamětí, únava, nespavost, nedostatek motivace, snížené libido, nervozita nebo úzkost, podrážděnost, snadná frustrace a snížená schopnost chápat složité problémy.
Přítomnost bolestí hlavy, krku a příznaků uvedených v předchozím odstavci často vede lékaře, spolupracovníky a rodinné příslušníky k závěru, že pacient své stížnosti zveličuje. U naprosté většiny posttraumatických pacientů je však každá stížnost skutečná, nikoli přehnaná, a tito lidé si jednoduše přejí cítit se lépe. Syndrom posttraumatických bolestí hlavy se pohybuje od mírných až po závažné a často člověku znemožňuje život. Většina pacientů má kvůli bolestem hlavy, úzkosti, nespavosti a potížím se soustředěním určitý stupeň obtíží v domácím nebo pracovním životě. To se pak stává začarovaným kruhem, kdy je pacient kvůli potížím v práci a doma vystaven ještě větší psychické zátěži. Bohužel naše právní a pojišťovací procesy nejsou k mnoha těmto pacientům zcela spravedlivé, protože objektivní testy u naprosté většiny těchto poškozených pacientů neodhalí deficit. Často se na ně nespravedlivě pohlíží jako na funkční nebo maligní.
Jak již bylo zmíněno výše, doprovodným problémem poúrazových bolestí hlavy jsou velmi časté bolesti krku. Ta je obvykle sekundární v důsledku poškození měkkých tkání vazů a svalů, ale může zahrnovat i poškození plotének a příležitostně i kompresi nervových kořenů. Velmi častá je citlivost v oblasti týlního nervu a posttraumatické bolesti hlavy může doprovázet okcipitální neuralgie. Často nacházíme spoušťové body v trapézové, zadní krční a týlní oblasti, přičemž svalové spasmy v těchto oblastech jsou velmi časté. Nezřídka se setkáváme s tak silným spasmem, že pacienti mají téměř nulový rozsah pohybu krční páteře a krční svaly jsou při palpaci extrémně napjaté. Léčba posttraumatického syndromu zahrnuje jednu nebo několik z následujících možností: medikaci, fyzikální terapii, psychologické poradenství a relaxační trénink/biofeedback. Většina pacientů nepotřebuje všechny způsoby terapie a léčebné programy je třeba individualizovat. Především je důležité ujištění, že se tento stav zlepší, protože v naprosté většině případů se bolesti hlavy a krku časem postupně zmírňují.
Léčba poúrazových bolestí hlavy
Léčba je základním kamenem léčby, protože je trvale nejúčinnější terapeutickou modalitou. Máme k dispozici abortivní a/nebo preventivní léky. V prvních třech týdnech bolestí hlavy obvykle využíváme pouze abortivní medikaci. Pokud bolesti hlavy přetrvávají i po této době a zůstávají středně silné nebo silné, je třeba nasadit preventivní léky.
Abortivní léčba
Výběr abortivní léčby závisí na typu léčené bolesti hlavy. Zásadní léky pro léčbu posttraumatických tenzních bolestí hlavy jsou stejné jako ty, které jsou uvedeny v kapitole 6. V poúrazové situaci často využívám protizánětlivé léky, abych pomohl doprovodným bolestem krční páteře nebo zad. Svalová relaxancia pomáhají více než u běžných tenzních bolestí hlavy, a to kvůli křečím krčních svalů. Nechceme užívat návykové léky denně po dobu delší než 1 nebo 2 týdny. Pokud pacienti vyžadují nadměrné množství abortivních léků, musíme zvážit použití preventivních léků. Nechceme vytvářet situaci rebound headache.
Mezi typické protizánětlivé léky patří aspirin, ibuprofen a naproxen. Svalová relaxancia, jako je Flexeril nebo Robaxin, často pomáhají, ale u této skupiny léků je vždy problémem únava. Kompletní informace o abortivních lécích naleznete v kapitolách 2 a 6.
Abortivní léčba posttraumatických migrenózních bolestí hlavy se řídí stejnými pokyny jako u běžných migrenózních bolestí hlavy, jak je uvedeno v kapitole 2. U mnoha pacientů jsou užitečné antiemetické léky. Primární abortivní přípravky při migréně jsou následující: Excedrin Extra Strength, Excedrin bez aspirinu, naproxen (Naprosyn nebo Anaprox), ibuprofen (Motrin), ketorolak (Toradol), Midrin, Norgesic Forte, butalbitalové sloučeniny (např. fiorinal, Fioricet, Esgic, Fiorinal s kodeinem a Phrenilin), námelové látky (např. tablety nebo čípky cafergot a sublingvální tablety Ergostat), injekce nebo nosní sprej DHE, injekce sumatriptanu, kortikosteroidy, narkotika a sedativa. Pojednání o nich naleznete v kapitole 2.
Většina pacientů s migrénou a většina pacientů s posttraumatickou migrénou potřebuje na bolest hlavy pouze abortivní léky. Pokud jsou však migrény časté a/nebo závažné, musíme přejít ke každodenní preventivní léčbě. Rozhodnutí, kdy přejít na každodenní preventivní léčbu, je obtížné, ale většina pacientů s těžkou posttraumatickou migrénou trpí také každodenními bolestmi hlavy a obvykle jim preventivní léčba prospívá.
Preventivní léčba posttraumatických bolestí hlavy
Během prvních 2 až 3 týdnů posttraumatického období se obvykle používají abortivní léky, jako jsou protizánětlivé léky. Většina pacientů nepotřebuje každodenní preventivní medikaci a posttraumatické bolesti hlavy se časem postupně snižují. Pokud však po počátečním období zůstávají bolesti hlavy migrenózního typu časté (alespoň jedna nebo dvě týdně) nebo je CDH středně těžká nebo těžká, mohou mít pacienti prospěch z profylaktické medikace.
Nejčastěji používanými preventivními prostředky pro posttraumatické bolesti hlavy jsou antidepresiva, zejména amitriptylin (Elavil) nebo nortriptylin (Pamelor), a betablokátory. Protizánětlivé léky často slouží dvojímu účelu, fungují jako abortiva i prevence. Antidepresiva, která působí sedativně, zejména amitriptylin, často snižují každodenní bolesti hlavy, migrény a s nimi spojenou nespavost. V závažných případech musíme použít jak betablokátor, tak antidepresivum. Výběr preventivních léků se liší podle toho, zda je přidružena nespavost, gastrointestinální potíže atd. a který typ bolesti hlavy převažuje. Kapitoly 3 a 7 pojednávají o antidepresivech a beta-blokátorech u migrény a tenzní bolesti hlavy.
Přestože první volbou preventivní medikace v poúrazové situaci jsou obvykle antidepresiva a/nebo betablokátory, lze využít i alternativní léky. Kalciové blokátory (verapamil) se u migrény používají jako léčba první linie. Valproát (Depakote), methysergid (Sansert) a inhibitory MAO (fenelzin) se používají, pokud počáteční přístupy nebyly úspěšné. IV DHE, používaný opakovaně v ordinaci nebo v nemocnici, je velmi užitečný při těžkých posttraumatických bolestech hlavy. IV DHE používám relativně brzy v průběhu léčby pacienta, často po 1 nebo 2 měsících, pokud jsou bolesti hlavy velmi silné. Současně se u těchto pacientů používá každodenní preventivní medikace.