Poranění ledvin může vzniknout přímým, tupým, penetrujícím a iatrogenním poraněním.

Epidemiologie

Poranění ledvin tvoří ~10 % poranění břicha, a proto demografické údaje postižených osob odrážejí tuto populaci. Výskyt poranění ledvin se zvyšuje u již existující vrozené nebo získané patologie ledvin (např. podkovovitá ledvina, cysty ledvin).

Klinický obraz

Pacienti se obvykle prezentují mikroskopickou nebo makroskopickou hematurií a bolestí v boku a/nebo břiše. V závažnějších případech může být přítomna hypotenze a šok.

Převážná většina izolovaných poranění ledvin je lehká (95-98 %), nízký výskyt závažných poranění ledvin se vysvětluje příznivou anatomickou polohou ledvin, které se nacházejí v retroperitoneu.

Zobrazení by obecně mělo být vyhrazeno pro hemodynamicky stabilní pacienty; pacienti, kteří jsou hemodynamicky nestabilní, jsou často převezeni přímo na operační sál.

Patologie

Etiologie

Tupá poranění při srážkách motorových vozidel, pádech a osobních kolizích jsou hlavní příčinou poranění ledvin (~85 %), mechanismus je z deceleračního poranění při kolizi ledviny s páteří nebo hrudním košem.

Iatrogenní poranění mohou být důsledkem chirurgického zákroku, perkutánní biopsie ledviny, nefrostomie a extrakorporální litotrypse rázovou vlnou (ESWL).

Typy

Převážná většina (95-98 %) poranění ledvin je lehká. Spektrum poranění ledvin zahrnuje:

• kontuzi/hematom
• laceraci
• hemoragii
• avulzi ledvinné stopky vedoucí k devaskularizaci ledviny
• pseudoaneurysma
• AV píštěl
• trombózu, transekci nebo disekci renální tepny (viz článek: akutní okluze renální tepny)

Asociace

Závažná poranění ledvin způsobená tupým a penetrujícím poraněním jsou v ~80 % případů spojena s multiorgánovým poraněním. 5. V případě, že se jedná o akutní okluzi renální tepny, je možné, že se jedná o akutní okluzi renální tepny.

Radiografické znaky

Ultrazvuk

Může odhalit hemoperitoneum, ale při diagnostice poranění ledvinného parenchymu není tak přesný jako CT 5.

CEUS

Vzhledem k omezené dostupnosti v akutním prostředí a nedostatku přesvědčivých důkazů (nebo odborných znalostí) se CEUS v současné době v souvislosti s poraněním ledvin používá zřídka. Ve vybraných případech však může být cenným nástrojem pro řešení problémů nebo následné sledování (např. pro snížení expozice ionizujícímu záření). Kůra ledviny obvykle vykazuje rychlé a časné zesílení, po kterém následují pyramidy. Poranění ledvin, např. lacerace, se projevují jako hypoenhancingové oblasti, které mají často klínovitý tvar. Fokální, nerovnoměrné nahromadění mikrobublin kontrastní látky velmi svědčí o aktivním krvácení. Pokud je třeba vyšetřit obě ledviny, doporučují se dvě samostatné dávky kontrastní látky. Je však důležité vědět, že CEUS neodhalí poranění sběrného systému, protože mikrobubliny zůstávají intravaskulárně 6.

CT

CT je základem pro diagnostiku poranění ledvin:

• Vícefázový protokol CT vyšetření při podezření na poranění ledviny zahrnuje nekontrastní fázi, arteriální fázi k posouzení cévního poranění, nefrografickou fázi k vyhodnocení poranění ledvinného parenchymu a opožděnou fázi k vyhodnocení krvácení a poranění sběrného systému
• alternativní protokolární studií je portální žilní fáze následovaná opožděnou fází k posouzení poranění sběrného systému 5

Podrobný popis klasifikace poranění ledvin podle AAST naleznete v hlavním článku Grading renal trauma.

Angiografie

CT může poskytnout většinu potřebných informací týkajících se cévních poranění, ale angiografie může být použita k dalšímu vymezení oblasti poranění a také nabízí možnost léčby pomocí angioembolizace 5.

Léčba a prognóza

Léčba závisí na konkrétním traumatu a přítomných komplikacích

Komplikace

Komplikace ovlivňují ~7.5 % (rozmezí 3-10 %) poranění ledvin4,5:

• urinom (nejčastější)
• opožděné krvácení (v rozmezí 1-2 týdnů od poranění)
• močová píštěl
• perinefrický absces
• hypertenze z poranění renální tepny
• hydronefróza
• pyelonefritida

Diferenciální diagnostika

Nádory ledvin mohou spontánně krvácet, a způsobit perinefrickou kolekci tekutiny o hustotě krve. Patří mezi ně:

• karcinom z renálních buněk: hypervaskulární renální masa ± hypervaskulární metastázy ± invaze do renální žíly / dolní duté žíly
• angiomyolipom: obsahuje tuk ± silné enhancement
• vaskulitida (např.např. sklerodermie, PAN, SLE): klínovitý defekt / pruhovaný nefrogram; mikroaneuryzmata malých cév; kapsulární retrakce nad parenchymovými lézemi při chronickém onemocnění

.