Úvod

Poranění močového měchýře se vyskytuje až u 10 % úrazů břicha a může být spojeno s významnou morbiditou a mortalitou (10-22 %).1,2 Poranění močového měchýře může konkrétně vzniknout v důsledku tupého nebo penetrujícího poranění a iatrogenního poranění během operace. K diagnostice přítomnosti a stupně poranění močového měchýře lze provést cystografii, která následně určí, zda je nutná konzervativní léčba nebo chirurgický zákrok. Tento přehled shrnuje etiologii, prezentaci, hodnocení a léčbu poranění močového měchýře.

Etiologie

Močový měchýř je extraperitoneální orgán, který je chráněn stydkou kostí. U mužů se nachází výše a před prostatou, zatímco u žen leží před dělohou. Nad a za močovým měchýřem se nachází pobřišnice, blanitá vrstva, která ohraničuje nitrobřišní dutinu. Poranění močového měchýře lze proto rozdělit na extraperitoneální (EP), intraperitoneální (IP) nebo kombinované EP a IP; tvoří 63 %, 32 % a 4 % případů.3 Další forma poranění močového měchýře, intersticiální podtyp, je vzácná a představuje neúplné narušení stěny močového měchýře bez extravazace moči. Poměr poranění EP a IP se může lišit v závislosti na zeměpisné poloze a mechanismu poranění. 2,4 V jedné studii z Jižní Afriky byla častější poranění IP, která představovala 60 % poranění močového měchýře, zatímco poranění EP představovala 22 %. To může být způsobeno tím, že v příslušných traumatologických centrech byla častější penetrující poranění (65 %) než tupá poranění (22 %).4 Jiná instituce vyhodnotila svou sérii střelných poranění dolních močových cest a zjistila, že 72 % pacientů utrpělo poranění močového měchýře a 80 % mělo současně poranění gastrointestinálního traktu, což dále dokazuje, že penetrující poranění jsou riziková pro poranění IP. 5

Tupá poranění představují 60-85 %, zatímco penetrující poranění 15-51 % poranění močového měchýře.2,3,5,6,7 Tupá poranění břicha jsou nejčastěji způsobena při dopravních nehodách, zatímco penetrující poranění jsou často důsledkem bodných nebo střelných zranění (GSW). V porovnání s bodnými poraněními je ve Spojených státech amerických většina penetrujících poranění močového měchýře způsobena střelnými poraněními (80 % oproti 20 %).8 Střelná poranění jsou poranění s vysokou rychlostí, která mohou mít nepředvídatelnou dráhu a jejichž výsledkem je efekt výbuchu, který způsobuje výraznější poškození okolních tkání. Bodná poranění mají předvídatelnější dráhu omezenou na bezprostřední trajektorii předmětu.

Bylo navrženo několik mechanismů tupého poranění močového měchýře. Přímý úder silou do břicha může způsobit „prasknutí“ kopule, nejslabší části močového měchýře. Naplněný močový měchýř je náchylnější k prasknutí, protože kopule stoupá do dutiny břišní, čímž se eliminuje ochrana poskytovaná kostěnou pánví a pánevními orgány. To vede k poranění IP močového měchýře a extravazaci moči do peritoneální dutiny, což s sebou nese riziko peritonitidy, chemického ileu, sepse a dokonce smrti. Ačkoli souběžná poranění pánve nejsou při IP poranění neobvyklá, až 25 % nemá souběžná poranění pánve.9

Poranění močového měchýře je často spojeno se souběžnými zlomeninami pánve v 85-100 % případů.8-10 Tato poranění mohou způsobit rupturu EP, kdy moč může unikat do perivezikulárního prostoru obklopujícího močový měchýř, ale nedostane se do nitrobřišní dutiny. Porušení pánevního kruhu může způsobit střižná síla, která naruší vazy držící stěnu močového měchýře k bázi pánve, nebo protichůdná síla, která má za následek poranění prasknutím naproti místu zlomeniny pánve. V 65 % případů se poranění močového měchýře nachází naproti místu zlomeniny.11 Kromě toho mohou kostní úlomky ze zlomeniny pánve také přímo roztrhnout povrch močového měchýře.

Další přidružená poranění při úrazu močového měchýře zahrnují zlomeniny dlouhých kostí, poranění centrálního nervového systému a hrudníku, jakož i další nitrobřišní poranění.8,10 Vysoká úmrtnost pozorovaná u poranění močového měchýře pramení spíše z jiných přidružených poranění než ze samotného poranění močového měchýře.12 Rizikem poranění jsou i sousední orgány močového měchýře. Penetrující poranění močového měchýře může být až u 38 % pacientů spojeno se současným poraněním konečníku, což může vést k vyšší morbiditě v důsledku kontaminace střevního obsahu a možné sepse.2

Izolovaná poranění močového měchýře jsou vzácná, většina z nich vzniká sekundárně z iatrogenních příčin.1 Iatrogenní poranění močového měchýře jsou vzhledem k blízkosti struktur v pánvi nejčastější při gynekologických a urologických operacích, ale mohou se vyskytnout i při obecných a ortopedických operacích. Mezi zákroky spojené s nejvyšším výskytem poranění močového měchýře patří vaginální hysterektomie (0,4-6,3 %), uretrální nebo retropubické závěsy (6-50 %) a transuretrální resekce močového měchýře (3,5-58 %).13

Americká asociace chirurgie pro trauma (AAST) vyvinula stupnici poranění orgánů, aby poskytla společný jazyk pro usnadnění klinického rozhodování a výzkumu. Je založena na stupni anatomického narušení, přičemž stupeň I je mírný a stupeň V je smrtelný. Poranění močového měchýře se hodnotí jako zhmoždění nebo částečná lacerace (stupeň I) až úplná lacerace (stupně II-V) (tabulka 1). 14 Poranění I. stupně, tedy kontuze stěny močového měchýře a lacerace částečné tloušťky, mohou vést k samovolné tvorbě intramurálního hematomu.12 Tato lehká poranění jsou nejčastější a představují třetinu všech případů poranění močového měchýře. 11 Poranění EP jsou II. stupně ( <2 cm) nebo III. stupně (≥2 cm). IP poranění jsou III. stupně ( <2 cm) nebo IV. stupně (≥2 cm). Poranění močového měchýře mohou zasahovat až k hrdlu močového měchýře a zasahovat ústí močovodu nebo trigona (stupeň V). 15 Odhalení těchto poranění je nezbytné, protože nerozpoznané poranění hrdla močového měchýře může způsobit inkontinenci moči nebo vyžadovat složitější opravu, tj. reimplantaci močovodu, v případě poranění ústí močovodu.

Klinický obraz

Včasné rozpoznání traumatu močového měchýře může zabránit závažným komplikacím způsobeným únikem moči, které zahrnují sepsi, peritonitidu, absces, urinom, píštěle a poruchy elektrolytů v důsledku reabsorpce.12 Bylo prokázáno, že morbidita a mortalita v důsledku poranění močového měchýře koreluje se skóre závažnosti poranění >15, systolickým krevním tlakem <90 mmHg a současnými zlomeninami pánve.2 Poranění močového měchýře jsou také spojena s delší dobou hospitalizace a nesou s sebou významné riziko morbidity a možnost zvýšených nákladů na péči.9

Hrubá hematurie, která se vyskytuje v 67-95 % případů, je nejklasičtějším příznakem spojeným s poraněním močového měchýře.14,15 Mikroskopická hematurie se může vyskytovat v 5 % případů.16 Další příznaky, jako je mechanismus poranění, přidružená zlomenina pánve, suprapubická citlivost, nízký výdej moči, obtížné vyprazdňování, zvýšený kreatinin, břišní hematom, otok perinea a horní části stehen a šok, by měly zvýšit index podezření na poranění močového měchýře.17,18 V případě penetrujících poranění, zejména GSW, lze vizualizovat vstupní a výstupní rány v podbřišku, perineu a hýždích, které by měly být sledovány.13

Iatrogenní poranění močového měchýře při operaci se může projevit čirou tekutinou nebo výskytem uretrálního katétru v operačním poli, krví nebo plynem v močovém drenážním vaku, tukovou tkání nebo střevem viditelným na cystografii, nízkým návratem tekutiny pro výplach močového měchýře a nemožností distenze močového měchýře nebo naopak distenzí břicha.8 To by mělo vést k urologické konzultaci. 19

Ačkoli jsou izolovaná poranění močového měchýře vzácná, mezi rizikové faktory patří mladý věk, mužské pohlaví, intoxikace alkoholem a úraz.20 Alkohol způsobuje distenzi močového měchýře a zvyšuje riziko tupého poranění při autonehodě. U izolovaných poranění močového měchýře může dojít k opožděné prezentaci a diagnóze, někdy až o pět dní, což má za následek zvýšení dusíku močoviny a kreatininu v krvi v důsledku reabsorpce v peritoneu.20 Proto by měl být na pohotovosti zachován vysoký index podezření u pacientů, kteří se dostaví s již zmíněnými rizikovými faktory.

Klinické hodnocení

Pacienti s úrazem by měli podstoupit hodnocení podle protokolu Advanced Trauma Life Support vypracovaného American College of Surgeons. U hemodynamicky nestabilních pacientů by nemělo být prováděno akutní hodnocení traumatu močového měchýře, ale spíše by měli být převezeni k okamžité chirurgické exploraci.21 Hrubá hematurie v souvislosti se zlomeninou pánve je absolutní indikací k cystografii, protože poranění močového měchýře je přítomno ve 29 % takových případů.16,20 Hrubá hematurie znamená viditelnou krev z močových cest, zatímco mikroskopickou hematurii lze zjistit pouze při vyšetření moči. Hrubá hematurie bez fraktury pánve a mikroskopická hematurie s frakturami pánve jsou relativní indikací k cystografii, pokud existuje klinické podezření. Klinické podezření může zahrnovat mechanismus poranění, diastázu pubické symfýzy, posunutí zlomeniny obturátorového prstence >1 cm, penetrující poranění s pánevními trajektoriemi, neschopnost vyprázdnit se, nízký výdej moči, zvýšený dusík močoviny v krvi nebo kreatinin, distenzi břicha, suprapubickou bolest nebo ascites v moči viditelný na zobrazovacích metodách. U malého počtu pacientů se zlomeninou pánve (0,6-5 %) se objeví mikroskopická hematurie; mikroskopická hematurie je však obecně špatným prediktorem poranění močového měchýře.16,22,23 Ve studii Brewera a kol. nebylo u žádného z 214 pacientů, kteří podstoupili cystografii kvůli mikroskopické hematurii, zjištěno poranění močového měchýře.24 Cystografie pouze kvůli přítomnosti zlomeniny pánve nebo mikroskopické hematurie se tedy nedoporučuje.25

Ačkoli se k hodnocení poranění močového měchýře tradičně používá rentgenová cystografie, většina center se vzhledem k většímu pohodlí a rychlé době obratu přiklání k užitečnosti cystografie pomocí počítačové tomografie (CT).9 CT cystografie je výhodná zejména v případě, kdy je třeba zobrazit i jiné břišní orgány, protože dokáže odhalit více poranění včetně zdroje hematurie. Evropská urologická asociace (EAU) doporučuje používat CT cystografii v souvislosti s dalšími možnými poraněními břicha, zatímco pokyny Americké urologické asociace (AUA) se použitím CT oproti rentgenovému vyšetření výslovně nezabývají.

Při CT i rentgenové cystografii se kontrastní látka vpravuje do močového měchýře retrográdním způsobem prostřednictvím gravitačního plnění přes katétr. Močový měchýř je běžně distendován nejméně 300 ml kontrastní látky. Rentgenová cystografie vyžaduje minimálně prostý film, kompletní plnicí film a film po drenáži. Snímek po vyprázdnění se používá k identifikaci poranění zadní části močového měchýře, které může být maskováno močovým měchýřem naplněným kontrastní látkou. Šikmé rentgenové snímky mohou být rovněž použity k upřesnění místa poranění močového měchýře. Oproti tomu při CT cystografii není postdrenážní snímek nutný, protože trojrozměrná rekonstrukce umožňuje obvodové hodnocení močového měchýře a lokalizaci lacerace.26

CT cystografie je při diagnostice ruptury močového měchýře stejně účinná jako retrográdní cystografie s podobnou specificitou a senzitivitou.24,25,27 Jedna studie navíc prokázala, že nálezy CT cystografie se shodují s nálezy po operační exploraci traumatu močového měchýře v 82 % případů a mají senzitivitu a specificitu detekce ruptury močového měchýře 95 %, resp. 100 %.28 Ve srovnání s rentgenovou cystografií je CT dražší a poskytuje větší radiaci. CT však trvá kratší dobu a zahrnuje více detailů okolních pánevních struktur. Ačkoli jsou obě metody stejně účinné při detekci ruptury močového měchýře, očekáváme, že trend bude pokračovat ve prospěch CT cystografie.

Kontrastní materiál mimo močový měchýř je známkou poranění močového měchýře (obrázek 1). Při ruptuře IP může kontrastní látka extravazovat do parakolických žlábků a obkreslovat kličky střeva. U ruptur EP je kontrastní látka vidět v retropubickém prostoru, předních peritoneálních prostorech a mezi povrchovými vrstvami měkkých tkání stehen.29 Naopak v případě kontuze močového měchýře nebo intersticiálního poranění močového měchýře k extravazaci kontrastní látky mimo močový měchýř nedochází. Kontúze se na cystografii jeví normálně, zatímco intersticiální poranění se může projevit jako intramurální hematom.11

V případě intraperitoneálního poranění močového měchýře doporučují pokyny EAU použít k vyhodnocení podezření na poranění močového měchýře cystoskopii. Alternativně lze u pacientů, kteří podstupují intraabdominální operaci, během kontroly břicha s ohledem na extravazaci tekutiny z močového měchýře naplnit zavedený uretrální katétr. Ačkoli je rutinní cystoskopie po gynekologických nebo urologických zákrocích kontroverzní, je oprávněná, pokud je podezření na poranění močového měchýře po hysterektomii, slingových operacích (zejména retropubickou cestou) nebo transvaginálních zákrocích se síťkou.13 To je důležité, protože poranění močového měchýře může být přehlédnuto. V jedné studii bylo 67 % poranění močového měchýře při hysterektomii zjištěno až po cystoskopii.30

Manipulace

Kontuze močového měchýře je diagnóza, která se vylučuje u pacientů s hematurií při tupém poranění, u nichž není zjištěna žádná pozorovatelná příčina. Kontuze nevyžadují léčbu, pokud není přítomno významné krvácení, u kterého lze použít velkobuněčný katétr k drenáži a v případě potřeby irigaci.11 Intersticiální poranění močového měchýře lze zvládnout prodlouženým klidem močového měchýře s uretrálním katétrem a opakovaný cystogram není nutný.11

Chirurgická léčba poranění močového měchýře je u poranění IP opodstatněná, protože s sebou nese riziko sepse, jedná se zpravidla o větší poranění a ve srovnání s poraněními EP je s nimi spojeno vyšší riziko morbidity a mortality.12 Poranění IP proto vyžadují chirurgickou exploraci, která se obvykle provádí přes dolní střední linii nebo Pfannenstielův řez. Tržná rána by měla být sešita v jedné nebo dvou vrstvách vstřebatelným běžícím stehem. Po opravě poranění močového měchýře lze uzávěr otestovat zpětným plněním močového měchýře přes uretrální katétr. Kromě toho může použití barevného prostředku, jako je metylenová modř, pomoci identifikovat netěsnosti při plnění močového měchýře. K vyhodnocení pooperačních úniků moči lze rovněž zavést břišní drén. V současné době neexistují žádné pokyny týkající se optimální doby pro zavedení katétru po opravě močového měchýře, ale uvádí se 7-14 dní, které se běžně používají3 Pokyny AUA nedoporučují po opravě močového měchýře používat suprapubické katétry, protože ve většině případů postačují uretrální katétry. 22 Ve skutečnosti je drenáž pomocí uretrálních katétrů spojena s kratší dobou hospitalizace a nižší morbiditou ve srovnání s kombinovanou drenáží pomocí suprapubického a uretrálního katétru.31

EP poranění se obvykle řeší konzervativně, s drenáží močového měchýře pomocí katétru a následným cystogramem k potvrzení zhojení poranění. Ve studii Johnsena a kol. odhalil cystogram pokračující extravazaci u nejméně 18 % pacientů s poraněním EP léčených pomocí katétrů, což naznačuje, že potvrzující cystografie může být stále užitečná.32 Většina ruptur se zhojí do tří týdnů; pokud se poranění nezhojí do čtyř týdnů, doporučují pokyny AUA chirurgickou opravu.12 Pokyny rovněž doporučují operační řešení poranění EP močového měchýře v případě přetrvávající hematurie, přidruženého poranění pánevních orgánů, přítomnosti cizích těles nebo vyčnívajících kostí v močovém měchýři, pokračujícího úniku moči a penetrujícího traumatu.22 Další indikace mohou zahrnovat souběžné vaginální nebo rektální poranění, nedostatečnou drenáž prostřednictvím uretrálních katétrů, poranění hrdla močového měchýře a vnitřní fixaci zlomenin pánve.33 Bylo také prokázáno, že souběžná cystorafie během chirurgického zákroku u jiných břišních poranění snižuje počet urologických komplikací, dobu pobytu na jednotce intenzivní péče a celkovou dobu hospitalizace.34 Podobně doporučují směrnice EAU souběžnou cystorafii během laparotomie ke snížení počtu infekčních komplikací.13