DISKUSE

Deficit vitaminu C je v americké populaci vzácné onemocnění, jehož bodová prevalence činí 3,6 % podle National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), která měřila hladinu vitaminu C ve vícestupňovém stratifikovaném vzorku americké populace ve věku 6 až 150 let.1 Zjevný nedostatek vitaminu C se objevuje po 60-90 dnech konzumace stravy zcela chudé na vitamin C.2,3 Ačkoli zjevný nedostatek vitaminu C je vzácný, latentní nedostatek, nedostatek vitaminu C bez zjevných fyzikálních nálezů, je považován za častější, ale často zůstává nediagnostikován kvůli svým neurčitým příznakům a známkám.4

Warfarin vykazuje svůj účinek prostřednictvím inhibice epoxidreduktázy vitaminu K, základního enzymu v metabolismu vitaminu K.5 Pacienti užívající warfarin jsou poučeni, aby omezili příjem potravin, které poskytují více než 60 % denní hodnoty vitaminu K. Jsou jim předloženy tabulky potravin, které spadají do této kategorie, aby se INR udrželo v požadovaném rozmezí. Jedná se o poměrně složité rady. V roce 2011 změnil Národní institut zdraví své dietní doporučení pacientům užívajícím warfarin, aby ve své stravě jednoduše udržovali stálý příjem potravin bohatých na vitamin K.6 Před novými doporučeními se někteří pacienti potravinám obsahujícím vitamin K zcela vyhýbali, což je vzhledem k současnému omezení dalších živin obsažených v potravinách bohatých na vitamin K vystavovalo riziku vícečetného nedostatku vitaminu. Tabulka 1 obsahuje seznam potravin s uvedením obsahu vitaminu C i vitaminu K.7

Naše pacientka má několik dalších rizikových faktorů pro nedostatek vitaminu C, včetně jejího věku, malignity a nedostatku železa. Doporučená denní dávka (RDA) vitaminu C u nekuřaček, netěhotných a nekojících žen starších 19 let je 75 mg.8

Údaje z průzkumu NHANES 2007-2008 ukazují, že u amerických mužů starších 20 let je průměrný příjem vitaminu C 91,3 mg, zatímco u žen starších 20 let je nižší průměrná hladina 77,9 mg, což je pouze o 2,9 mg více než RDA.9 Nejnižší průměrný příjem mají dospívající ženy (73,8 mg), těsně následované ženami před pubertou (75,4 mg) a ženami po šedesátce (75,6 mg). V desetileté studii u skupiny zdravých stárnoucích starších lidí v Itálii se nedostatek vitaminu C zvýšil ze 3 % na 6 % u mužů a z 2,3 % na 4,5 % u žen. Autoři došli k závěru, že navzdory přiměřenému zdravotnímu vzhledu, dobrému funkčnímu stavu a dostatečnému kalorickému příjmu má značná část úspěšně stárnoucích starších osob nedostatek několika základních vitaminů, včetně vitaminu C. Autoři nyní doporučují multivitaminovou suplementaci i u zdravých starších osob, aby se chránili před nedostatkem výživy.10

Nízké plazmatické koncentrace vitaminu C jsou také časté u osob s rakovinou.11-14 Studie na 50 pacientech s pokročilým nádorovým onemocněním v hospici zjistila u 30 % pacientů nedostatek vitaminu C, což koreluje s příjmem vitaminu C ve stravě a markery zánětlivé reakce.13 Jiné studie potvrzují souvislost nízkých plazmatických koncentrací vitaminu C se zvýšením zánětlivých markerů, jako je C reaktivní protein (CRP).14 Vitamin C je donorem elektronů s vysokou koncentrací uvnitř leukocytů, kde odstraňuje reaktivní formy kyslíku v reakci na infekční a zánětlivé inzulty.3 Předpokládá se, že vitamin C má protizánětlivý účinek vzhledem ke korelaci jeho nedostatku se zvýšením zánětlivých markerů, ale přesný mechanismus není jasný.15 Jiná studie 57 pacientů s rakovinou s dostatečným denním příjmem, ale nízkou hladinou vitaminu C v séru, navrhla jako možnou příčinu nedostatku zvýšené využití vitaminu C, například k vychytávání lipidových peroxidů, a také sekvestraci vitaminu C nádorovými buňkami.16 Ačkoli anamnézu časného adenokarcinomu prsu a papilárního karcinomu štítné žlázy u naší pacientky lze považovat za rizikové faktory, její nádory byly úspěšně vyléčeny před 8 lety a pravděpodobně nepřispěly k současnému nedostatku vitaminu C.

Posledním rizikovým faktorem pro nedostatek vitaminu C u naší pacientky je nedostatek železa. Byla u ní diagnostikována anémie z nedostatku železa potvrzená biopsií kostní dřeně. Její gastrointestinální vyšetření odhalilo pouze několik benigních polypů tlustého střeva, hemoroidy a gastritidu. Střevní absorpce vitaminu C je regulována nejméně jedním specifickým aktivním transportérem závislým na dávce sodíku.3,8 Nedávno bylo zjištěno, že železo je důležité pro absorpci kyseliny askorbové, protože železo zvyšuje expresi sodík-dependentního transportéru vitaminu C 1 (SVCT1) v lidských střevních buňkách Caco-2. Vliv železa na absorpci kyseliny askorbové se projevuje i tím, že železo zvyšuje expresi sodík-dependentního transportéru. Nedostatek železa může vést ke snížení exprese SVCT1, a proto může být rizikovým faktorem pro vznik nedostatku vitaminu C.17