Vážená redakce,

Ačkoli je nedostatek vitaminu D epidemický, je stále nedostatečně diagnostikován. U 30 % pacientů se může projevit proximální svalovou slabostí dříve, než se objeví biochemické příznaky nedostatku vitaminu D, což vede ke zbytečnému vyšetřování. U rizikových jedinců by tedy měl být ponechán jako jedna z diferenciálních diagnóz svalové slabosti, protože stav je reverzibilní a snadno léčitelný suplementací vitaminu D a vápníku.

Třiatřicetiletá černoška, byla odeslána do naší nemocnice kvůli zvýšené kreatinkináze. V posledních několika měsících měla potíže se vstáváním ze židle. Stěžovala si také na generalizované bolesti při běžné práci. Je matkou čtyř dětí, užívala orlistat a držela dietu na hubnutí. Při fyzikálním vyšetření byl svalový objem a svalový tonus normální; svalová síla byla 3/5 ve flexorech a extenzorech kyčle a ramene. Nebyl zjištěn žádný jiný neurologický deficit.

Laboratorní parametry odhalily hypochromní mikrocytární anémii v důsledku těžkého nedostatku železa. vitamin B12, funkční testy štítné žlázy, rychlost sedimentace erytrocytů, sérové hladiny hořčíku, draslíku a fosfátů byly normální. Pátrání po zánětu nebo jiných příčinách myopatie bylo negativní, což zahrnovalo vyšetření autoprotilátek, jako jsou ANA, revmatoidní faktor a protilátky anti JO-1. Sérový ionizovaný vápník byl nízký s normální alkalickou fosfatázou, ale hraničně vysokou hladinou parathormonu (PTH). Její sérový 25-hydroxy vitamin D byl extrémně nízký (4 ng/ml, referenční rozmezí > 30-100). Hladiny kreatinkinázy, aldolázy, myoglobinu a laktátdehydrogenázy (LDH) byly zvýšené. Elektromyografie byla rovněž normální. K vyloučení myozitidy byla provedena svalová biopsie levého deltového svalu, která prokázala nespecifickou minimální atrofii svalových vláken . S ohledem na její rizikové faktory, mezi které patřil příjem orlistatu, menší expozice slunečnímu záření, vysoký melaninový pigment a nedostatečný příjem stravy, byla na základě klinických a biochemických nálezů stanovena diagnóza proximální myopatie v důsledku závažného nedostatku vitaminu D spojeného s rabydomyolózou. Byla zahájena medikamentózní léčba a orlistat byl vysazen. Její sérové biochemické hodnoty spolu s proximální myopatií a svalovou citlivostí se při kontrole za 2 měsíce zlepšily.

Tabulka 1

Laboratorní parametry

(a) Malý shluk atrofických buněk (malá šipka) s několika normálnějšími myocyty vpravo dole. Jsou odděleny tukem (×4). (b) Střed atrofických vláken, která jsou roztřepená a nepravidelná (malá bílá šipka). Jeden myocyt (malá černá šipka) je normálnější s geometrickým obrysem a pevnou cytoplazmou (×10). (c) V barvení NADH (nikotinamidadenindinukleotid) je vidět několik buněk, které mají výrazně tmavší zbarvení než jejich sousedé a jsou v porovnání s nimi také malé. Jedná se o atrofické buňky. Nejsou zde žádné nzánětlivé buňky

Deficit vitaminu D je definován jako hladina 25-hydroxy vitaminu D nižší než 20 ng/ml a hladina mezi 21 ng a 29 ng/ml je považována za relativní nedostatek. Nedostatečná expozice slunečnímu záření, vyšší obsah melaninu v kůži, nedostatečný přísun vitaminu D v potravě a Orlistat vedly u našeho pacienta k nedostatku vitaminu D. Orlistat ovlivňuje tělesný tuk a také narušuje vstřebávání vitaminu D. McDuddie prokázal, že průměrné hladiny vitaminu D byly významně sníženy ve srovnání s výchozími hodnotami po 1 měsíci užívání orlistatu, a to i přes suplementaci multivitamíny včetně vitaminu D.

V 30 % se může projevovat především proximální myopatií. Hladina 25-hydroxy vitaminu D v séru nižší než 20 ng/ml způsobuje zvýšené kolébání těla a hladina nižší než 10 ng/ml vede k obtížím při vstávání ze židle, neschopnosti stoupat do schodů a k bolestem a nepohodlí v důsledku svalové námahy jako u našeho pacienta. Clement et al. zdůraznili význam vitaminu D u pacientů s mnohočetným myelomem a ukázali, že je běžný a může způsobovat generalizovanou muskuloskeletální bolest a zvyšovat riziko pádů u těchto pacientů, přesto zůstává často nerozpoznán. Glucecek et al navíc prokázali, že hypercholesterolemičtí pacienti s nedostatkem vitaminu D netolerují statiny kvůli myozitidě-myalgii více než běžná populace bez nedostatku. A po suplementaci vitaminem D mohl být statin úspěšně znovu nasazen u 90 % pacientů, aniž by došlo k recidivě myozitidy-myalgie, což odráží reverzibilní interakci mezi vitaminem D a statiny na kosterní svaly. Základem této hypotézy je, že kosterní sval obsahuje receptory vitaminu D, které modulují různé transkripční faktory ve svalových buňkách a zprostředkovávají proliferaci svalových buněk a diferenciaci ve zralá svalová vlákna typu II. Kromě toho je vitamin D zodpovědný za aktivní transport vápníku do sarkoplazmatického retikula nezbytného pro sarkomerickou svalovou kontrakci, která, jak bylo prokázáno, hraje roli při udržování posturální rovnováhy.

Vyhodnocení sérového 25 OHD (25 hydroxy vitamin D) je jediným spolehlivým testem, protože klinická myopatie může být přítomna před rozvojem biochemických příznaků (nízký obsah vápníku a zvýšená alkalická fosfatáza) kostní choroby. Zvýšení hladiny svalového enzymu kreatinkinázy bylo zaznamenáno u menšiny pacientů se svalovou slabostí související s vitaminem D, ale u našeho pacienta bylo výrazně zvýšené a poukazovalo na významné svalové poškození. Svalová biopsie není indikována, a pokud je provedena, prokazuje nespecifickou atrofii svalových vláken a žádné známky zánětlivé reakce. Konečný důkaz diagnózy spočívá v odpovědi na terapii. Síla proximálního svalu se nápadně zlepšuje při zvýšení hladiny 25-hydroxy vitaminu D ze 4 ng na 16 ng/ml a pokračuje ve zlepšování při zvýšení hladiny na více než 40 ng/ml.

Dospěli jsme k závěru, že u pacientů s proximální svalovou slabostí by nález typické konstelace biochemických změn měl omezit další nákladné a invazivní neuromuskulární vyšetření jiných příčin svalové dysfunkce. U takového pacienta je opodstatněná včasná terapeutická zkouška vitaminu D. Nedostatek objektivního zlepšení proximální svalové síly přibližně po měsíci podávání adekvátní dávky vitaminu D naznačuje potřebu přehodnocení diagnózy.

.