Diskuse

Syndrom kaudy je neobvyklý útvar, který představuje 2-6 % všech herniací bederního disku . Termín popisuje rozmanité spektrum příznaků a projevů způsobených kompresí nervových kořenů v bederním páteřním kanálu. Navzdory chirurgickému zákroku byly zaznamenány různé výsledky. V důsledku toho vznikl významný podnět k identifikaci předoperačních proměnných spojených s lepšími pooperačními výsledky. Prospektivně jsme hodnotili výsledky v definovaných časových bodech pomocí validovaných výsledných měřítek páteře a urologických funkcí založených na pacientovi, protože stejně jako ostatní věříme, že cíle orientované na pacienta představují konečné hodnocení léčby.

Určit, kdy přesně je CES považována za přítomnou, je obtížné, protože vyvíjející se analogové symptomy a příznaky nelze snadno zařadit do kategorických škatulek. Stejně jako v předchozích studiích , i my jsme prokázali, že stále existují prodlevy v diagnostice, což pravděpodobně odráží diagnostickou nejistotu ohledně toho, co představuje CES. V závislosti na postižených nervových kořenech může pacient vykazovat bolesti dolní části zad, jednostranný nebo oboustranný ischias, sedlovou anestezii, senzorický a/nebo motorický deficit dolních končetin a známky poruchy pánevní viscerální dysfunkce projevující se močovou a/nebo fekální inkontinencí. V této studii byly u CES nejčastějšími nálezy urologická dysfunkce (91 %), která zahrnovala ztrátu citlivosti při mikci, bolestivou retenci a inkontinenci; bolest zad s ischiasem (85 %) a porucha perineální citlivosti (82 %). Za zmínku stojí, že všech 33 pacientů mělo buď urologickou dysfunkci a/nebo subjektivně či objektivně identifikovatelný perineální senzorický deficit. Domníváme se, že tyto dva znaky představují nejkonzistentnější identifikační znaky CES. Přítomnost kteréhokoli z nich v klinickém kontextu vyžaduje naléhavé posouzení a provedení zobrazovacích vyšetření.

Pacientské výsledkové ukazatele, jako je VAS pro bolest a ODI, se zásadně používají k měření odpovědi na léčbu mezi dvěma stanovenými časovými body obvykle před a po intervenci . Akutní prezentace CES vylučovala v naší multicentrické studii měření výsledků před intervencí. Tyto výsledky jsme však měřili ve dvou časových bodech po zákroku a u každého z měřených výsledků nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl mezi časným a pozdním sledováním. Naše výsledky, stejně jako jiné, ukazují, že přetrvávající bolest zad, ischias a invalidita jsou přetrvávajícím problémem po dekompresi .

Nejvíce obtěžující následky CES se týkají ztráty kontroly svěračů, což může být sociálně rušivé a emočně stresující. Zprávy o obnově funkce močového měchýře při CES se různí, přičemž některé studie uvádějí veskrze špatné výsledky . Urodynamické studie naznačují, že k obnovení úplné paralýzy močového měchýře nedochází . Zajímavé je, že při absenci kontrakcí detruzoru při těchto studiích mohou pacienti popírat všechny příznaky, protože si nemusí být vědomi, že jsou schopni se vyprázdnit námahou a předcházet stresové inkontinenci pravidelným vyprazdňováním moči . V důsledku toho některé studie naznačují, že důsledky přetrvávající paralýzy mohou být mnohem méně závažné, než uváděli dřívější autoři . Naše zjištění ukazují, že urologické postižení skutečně přetrvává, neboť navzdory tomu, že pouze tři pacienti uváděli potřebu katetrizace, 48 % pacientů mělo při časném sledování problémy s inkontinencí moči. Ještě pozoruhodnější je, že značný počet pacientů byl při časném sledování přinejmenším nespokojen se svým močovým režimem (11 z 23), přičemž mezi jednotlivými následnými sledováními nedošlo k žádné statisticky významné změně ve všech urologických výsledcích.

V celé literatuře existuje polemika ohledně otázky načasování chirurgické dekomprese u CES a jejího vlivu na výsledek. Shapiro ve svém retrospektivním přehledu 44 pacientů s CES , zaznamenal, že skupina s opožděnou operací (>48 h) vykazovala významně vyšší pravděpodobnost trvalé motorické slabosti, urologické dysfunkce, chronické silné bolesti a sexuální dysfunkce. Ahnova metaanalýza 322 případů CES podobně prokázala významný rozdíl ve výsledcích u případů dekomprimovaných do 48 h a dekomprimovaných po 48 h. Tato studie byla kritizována pro nevhodnou metodiku a chybnou statistickou analýzu. Opakovaná analýza údajů provedená Kohlesem a kol. přesto prokázala významné zlepšení výsledku při časnější dekompresi. Ačkoli několik autorů podporuje zásadní význam načasování operace, tyto studie byly retrospektivní povahy s omezeními subjektivního zjišťování výsledků s různou délkou sledování a často neúplným sběrem dat. Dříve zastávaná přesvědčení o důležitosti včasnosti chirurgické dekomprese a konsenzuální názor, že zpoždění dekomprese negativně ovlivňuje výsledek, by měly být zpochybněny.

Neprokázali jsme statisticky významný rozdíl v žádném z měřených výsledků při porovnání těch, kteří podstoupili dekompresi do 24, 24-48 a po 48 hodinách od vzniku příznaků.

Některé studie, ačkoli podporují urgentní dekompresi u CES, neprokázaly žádnou korelaci mezi načasováním operace a klinickým výsledkem . Gleave a MacFarlane tvrdí, že to lze vysvětlit tím, že zotavení závisí spíše na povaze výhřezu než na rychlosti komprese nervových kořenů. V souvislosti s urologickou dysfunkcí způsobenou kompresí kaudy equiny existuje spektrum postižení . Počáteční dráždivé příznaky ustupují ztrátě citlivosti močového měchýře a močové trubice a špatnému proudění s postupující kompresí, která nakonec vyústí v bezbolestnou retenci s inkontinencí. Tento konečný stav necitlivého inkontinentního močového měchýře může představovat kompletní lézi kaudy, která se pravděpodobně nezlepší bez ohledu na dobu do dekomprese . Naproti tomu může být prognóza příznivější, pokud syndrom zůstává v době dekomprese neúplný. Předoperační urodynamické studie představují nejuspokojivější metodu rozlišení těchto dvou skupin prostřednictvím detekce aktivity detruzoru . Porovnali jsme výsledky pacientů, kteří byli v době prezentace inkontinentní při močení, s těmi, kteří byli kontinentní. Druhá skupina měla statisticky významnou pravděpodobnost menší bolesti nohou a zad a lepší urologické výsledky při pozdním sledování. To podporuje názor, že hlavním určujícím faktorem výsledku nemusí být načasování, ale závažnost nebo hustota deficitu .

Vyvstává otázka, zda načasování hraje roli při léčbě CES. Včasná dekomprese je stále vhodná, aby se zabránilo progresi neúplné léze do úplné paralýzy svěračů . Jakýkoli potenciální přínos tohoto postupu by však měl být vyvážen morbiditou zákroku. Chirurgická dekomprese u CES je technicky náročnější než elektivní operace bederní ploténky a naše údaje naznačují vyšší míru komorbidity a komplikací. Operaci by měli provádět zkušení chirurgové, aby se předešlo teoretickému zvýšení rizika pooperačních komplikací . Urgentní dekomprese by měla být provedena při nejbližší příležitosti, ale pravděpodobně ne uprostřed noci, kdy okolnosti nemusí být optimální. Délka přijatelné prodlevy není u rozvíjející se urgentní chirurgické situace známa. Důkazy z této studie naznačují, že načasování ve smyslu počtu hodin od vzniku příznaků do chirurgické dekomprese nemusí být nejdůležitějším faktorem určujícím výsledek. Navzdory tomu budou přetrvávat kontroverze ohledně medicínsko-právních důsledků vnímaných prodlev v diagnostice nebo léčbě .

Ačkoli jsme neprokázali vztah mezi načasováním operace a výsledkem u CES, má tato současná studie omezení. Počet případů je malý, což odráží obtíže při hodnocení relativně málo časté akutní prezentace. Ačkoli je náš malý soubor srovnatelný s jinými studiemi v literatuře, tento faktor ve spojení s použitím vhodných, ale méně citlivých neparametrických statistických testů může mít chybu 1. typu. Nedostatek důkazu prospěšnosti se nerovná důkazu neprospěšnosti . Je zapotřebí další studie, která by konkrétně posoudila vliv různých stupňů urologického deficitu u CES, stanovených pomocí urodynamických studií, na pooperační výsledky. Navzdory nedostatkům tato studie přispívá k rozšíření poznatků o syndromu kaudy v důsledku výhřezu meziobratlové ploténky. Vliv zpoždění v léčbě byl možná v minulosti přeceňován. Naše údaje naznačují, že načasování chirurgické dekomprese nemá nepříznivý vliv na výsledek, zejména pokud operace proběhne do 48 hodin a za optimálních podmínek. Naše zjištění, ačkoli jsou nedokonalá, jsou výsledkem prospektivně shromážděných údajů ve specifických časových bodech po sobě jdoucích a představují nejvyšší úroveň dosud dostupných důkazů o této problematice.