Diskuse

Endometrióza je časté onemocnění, které může být intraperitoneální nebo extraperitoneální, v závislosti na lokalizaci metastáz endometriální tkáně.4 Intraperitoneální onemocnění je převážně genitální nebo pánevní, přičemž nejčastěji postiženými místy jsou vaječníky, vejcovody, děložní vazy, pánevní pobřišnice a Douglasův vak.1,5 Gastrointestinální trakt (GIT), je nejčastějším místem extragenitální endometriózy; příležitostně však mohou být postiženy i jiné nitrobřišní orgány. Extraperitoneální endometrióza je vzácná a může postihovat pochvu, děložní hrdlo, břišní jizvy a vaky kýly. GIT je postižen u 3-37 % žen s endometriózou. Ačkoli je nejčastěji postižen rektosigmoideální tračník, může postihnout kteroukoli část GIT.6 V tomto případě postihovala sigmoideální tračník jako obstrukční útvar s mnohočetnými cystickými lézemi obsahujícími tekutinu podobnou čokoládě v Douglasově vaku. Při přehledu anglické literatury bylo nalezeno pouze 11 hlášených případů endometriózy sigmoidea způsobující obstrukci tlustého střeva. Střevní endometrióza začíná implantací na seróze s následnou invazí do muscularis properia, ale sliznice je postižena jen zřídka.1,6 V tomto případě flexibilní sigmoideoskopie odhalila obturující masu v esovitém tračníku s neulcerující sliznicí. Klinické příznaky střevní endometriózy se liší v závislosti na rozsahu a místě postižení a může být obtížné odlišit endometriózu GIT od jiné gastrointestinální patologie vzhledem k absenci patognomonických klinických příznaků onemocnění.1,2,4,6,7 Velké endometriotické léze mohou způsobit ztluštění a fibrózu stěny střeva, což vede k tvorbě striktur a mechanické střevní obstrukci. Může také způsobit infiltraci a poškození nervové pleteně nebo intersticiálních Cajalových buněk, stejně jako úbytek střevních sympatických nervových vláken.6 Endometrióza GIT může být asymptomatická, ale většina pacientek se prezentuje příznaky, které jsou obvykle cyklické a objevují se v době menstruace. Mezi tyto příznaky patří nevolnost, nadýmání, průjem, zácpa, bolestivá defekace, tenezmy, krvácení z konečníku, perforace střeva, bolesti v podbřišku a v pánvi.1,4,6-8 Naše pacientka si stěžovala na necyklické střídání průjmu a zácpy po dobu 9 měsíců, což vyústilo v klinický obraz úplné obstrukce tlustého střeva. Diagnózu endometriózy tlustého střeva je stále obtížné stanovit předoperačně; lze ji však předpokládat na základě cyklické klinické anamnézy.1-7 Byla použita řada vyšetřovacích nástrojů, které zahrnují baryové klyzma, kolonoskopii, CT a MRI, transrektální a transvaginální ultrazvuk s různými výsledky.1,4,6 V současné době se za nejlepší zobrazovací nástroj pro detekci a hodnocení střevní endometriózy považuje MRI.3 Laparoskopické hodnocení spolu s excizí léze k histologickému vyšetření zůstává zlatým standardem pro stanovení diagnózy.1,6 V tomto případě bylo provedeno CT vyšetření, které nepomohlo v diferenciální diagnostice masy v sigmoideu, a laparoskopie nepřipadala v úvahu při přítomnosti hrubě distendovaného tlustého střeva.

Léčba endometriózy tlustého střeva závisí na závažnosti onemocnění.1,8 Medikamentózní léčba ve formě danazolu, analog gonadotropin uvolňujícího hormonu nebo progestinů je indikována, pokud je onemocnění zjištěno dříve, než dojde ke komplikacím.6,9 Chirurgická léčba ve formě laparoskopické nebo otevřené operace je indikována, pokud se u pacientky objeví změny střevních návyků, krvácení, střevní obstrukce a pokud nelze vyloučit maligní nádor.6,7,9 V poslední době byl hodnocen laparoskopický přístup, při kterém došlo k významnému pooperačnímu zlepšení zažívacích a gynekologických symptomů i kvality života a který by měl být prvním chirurgickým přístupem.10 U této pacientky, která byla prezentována s kompletní obstrukcí tlustého střeva, byla léčbou otevřená chirurgická intervence, resekce esovitého střeva s esovitou masou a konečná kolostomie. Laparoskopický přístup nebyl zvolen z důvodu masivní distenze břicha. Konečná histopatologie sigmoidální masy odhalila intramuskulární endometriózu ve stěně střeva.

Závěrem lze říci, že endometrióza sigmoidálního tračníku může tvořit masu, která vede k úplné obstrukci tlustého střeva. Navzdory nízké frekvenci výskytu endometriotické masy sigmoidea jako základní příčiny kompletní obstrukce tlustého střeva by měla být zvážena v rámci deferenciální diagnózy u žen v reprodukčním věku, které se prezentují jakýmikoli příznaky obstrukce tlustého střeva.