Diskuse

Histologicky zahrnuje spojivková cysta stěnu a povrch tvořený nekeratinizovaným dlaždicovým epitelem a v její stěně se jako epitelové buňky objevují pohárkové buňky. Tyto buňky produkují uvnitř dutiny cysty hlenový sekret.7 Pokud je cysta velká nebo obtěžující ve smyslu poruchy zraku, poruchy hybnosti, pocitu cizího tělesa, suchého oka a kosmetického znetvoření, je odstranění selektivní léčbou. Z přehledu studií vyplývá, že byly navrženy různé metody řešení spojivkových cyst a každá metoda může mít svá omezení. Jednoduchá aspirace je běžným ordinačním postupem odstranění cysty, ale protože epitelové buňky vystýlající pouzdro cysty zůstávají, je možná recidiva.6,10 Další metodou je intracystická injekce s použitím sklerotizujících látek, jako je doxycyklin17 a izopropylalkohol.5 Mechanismem účinku těchto látek je zánětlivá nebo sklerotizační reakce9 , která může vést k denaturaci bílkovin, dehydrataci, narušení buněčné membrány, ztrátě buněčné funkce5 a zabránit reformulaci cysty.9 Ačkoli je tato metoda úspěšná při odstraňování cyst, extravazace těchto látek s sebou nese riziko zánětu očnice a poškození přilehlých tkání, jako je rohovka.18 Další účinnou metodou je termická kauterizace, při níž se povrch a následně spodina cysty kauterizuje pomocí přenosného termického kauteru na baterie při vysoké teplotě (2200 °C).4 Při této metodě může tepelná energie poškodit svalovou a sklerální tkáň v podobě termických popálenin.7 Další doporučovanou metodou je odstranění cysty pomocí vysokofrekvenční radiofrekvenční elektrochirurgie, která snižuje poškození okolních tkání a šíření tepla v důsledku koagulace tkání při nižších teplotách než elektrokauter.7 K léčbě spojivkové cysty byly použity také lasery. Aplikace 5 MJ laseru dopovaného yttrium-hliníkovým granátem (Nd: YAG) na povrch cysty je jednou z navrhovaných metod11 , která však nezaručuje úplné odstranění cysty.7 Inspirováno odstraněním névu19 a pingueculy20 pomocí argonové laserové fotokoagulace bylo tímto laserem provedeno také zhroucení cysty a následná fotoablace tkáně báze cysty.10,21 Protože se báze cysty nachází hlouběji než névus a pinguecula, je třeba k jejímu zpřístupnění použít větší množství laseru. To může poškodit okolní tkáně a zvýšit bolestivost.7 Kromě toho byla po odstranění cysty argonovým laserem hlášena recidiva.21 Dalším laserem, který byl navržen k odstranění cysty, je laser se snímáním vzoru (PASCAL).22 PASCAL je pevnolátkový laser s frekvencí 532 nm a zdvojenou Nd: YAG diodou, který má kratší dobu trvání pulzu než argonový laser a snižuje míru poškození přilehlých tkání díky menší penetraci a laterálnímu šíření tepla.12 Při této metodě byl učiněn pokus odstranit cystu bez poškození její stěny malým otvorem vytvořeným laserem. Tato technika byla doporučena pouze pro volně pohyblivé spojivkové cysty a bezpečnost a účinnost tohoto postupu pro jiné typy cyst by měla být posouzena. Nakonec lze excizi popsat jako standardní invazivní metodu ošetření cysty, při které se nařízne spojivka v blízkosti cysty a cysta se odstraní tak, aby nedošlo k poškození pouzdra. Místo rány se poté zašije. Protože velikost řezu při tomto zákroku je poměrně velká, je potřeba více času na hemostázu nebo šití. Během šití se však může objevit další spojivková cysta.23 Také vizualizace pouzdra cysty je obtížná kvůli krvácení ze spojivky.6 Během operace často dochází k ruptuře nebo perforaci cysty, což je důležitý faktor jejího úplného selhání a recidivy.9 Pro vizualizaci a úplné odstranění cysty byla navržena technika barvení stěny cysty indocyaninovou zelení24 a trypanovou modří25. Při těchto technikách však kromě nákladů na barvivo existuje riziko obarvení přilehlých zdravých tkání a prasknutí cysty v důsledku nadměrné injekce barviva.7Tabulka 2 shrnuje různé metody odstraňování spojivkových cyst.

Podle našich znalostí se jedná o první studii, která nabízí techniku odstranění spojivkové cysty pomocí plazmy. Tento přístup má oproti zmíněným metodám některé výhody. První výhodou je jeho jednoduchost a minimální invazivita a lze jej provádět v ordinaci ve srovnání s metodami, které vyžadují operační sál. Za druhé se tato technika provádí v lokální anestezii a nevyžaduje injekční nebo celkovou anestezii. Za třetí, ve srovnání s metodou excize není nutná incize, hemostáza a šití. Za čtvrté, povrchový mechanismus působení plazmy nepoškozuje hlubší tkáně, jako je skléra a sval, na rozdíl od elektrokauteru a radiofrekvenční elektrochirurgie. Histopatologické výsledky naší předchozí studie na zvířecím modelu ukázaly, že aplikace plazmy na spojivku pomocí rukojeti přístroje Plexr s nízkým výkonem nezpůsobuje zánět a nekrózu sklerální tkáně a zachovává její integritu. Toto zjištění potvrzuje, že nedochází k poškození hlubokých vrstev tkáně.14 Za páté, přístroj Plexr pracuje při teplotách o něco vyšších, než je pokojová teplota (30-60 °C), a jeho aplikací elektrický proud neprochází tkání. K řezání, koagulaci a spojování tkáně však elektrokauter používá velmi vysokou teplotu a elektrochirurgickým zákrokem prochází tkání elektrický proud. Vysokofrekvenční elektrický proud je do tkáně přiváděn přes konce elektrod a odpor tkáně pak vytváří v tkáni tepelnou energii.7 Tato tepelná energie může vytvořit nekrotickou tkáň kolem ablované tkáně a zpomalit proces hojení. Při plazmové metodě však dochází k sublimaci tkáně při dopadu částic vzduchu a iontů na cílový povrch. Jedna studie navíc zaznamenala přítomnost malých zbytkových částic v subkonjunktivální oblasti některých pacientů v období sledování po vysokofrekvenční elektrochirurgii. Tyto zbytkové částice polytetrafluorethylenu (PTFE) se mohly oddělit od elektrodového povlaku jehly.26 Tyto částice mohou mít potenciál způsobit zánět nebo jiné systémové nežádoucí účinky. Za šesté, plazma nevytváří nekrotickou tkáň ve srovnání s navrhovanými metodami využívajícími lasery. Laser může zvýšit teplotu buněk, denaturaci proteinů a kolagenu a nekrózu buněk.27 Kromě toho, aby se zabránilo recidivě cysty, je třeba provést rozsáhlejší laserové ošetření, které může zvýšit poškození tkáně, a proto je možné pouze u malých cyst. Na rozdíl od laserů se plazma může zaměřit i na základ cysty bez poškození okolních tkání a zabránit recidivě. A konečně poslední výhodou je přenosnost ruční hlavice plexr ve srovnání s jinými přístroji, jako je elektrochirurgie a laser.

V této studii byly poprvé hodnoceny zrakové proměnné, testy suchého oka a dotazník OSDI před a po odstranění cysty. Výsledky ukázaly, že po odstranění cysty se zrakové parametry a testy suchého oka významně nezměnily a zlepšilo se pouze skóre dotazníku OSDI. Snížení skóre může být způsobeno snížením obtěžujících příznaků způsobených cystou nebo spokojeností pacienta z psychometrického hlediska. Šestiměsíční vyšetření také ukázalo, že cysty se zhojily a nevrátily se.

Je třeba poznamenat, že jedním z omezení naší studie je malý počet pacientů. Námi navržená metoda je základní technikou a může být nutné ji modifikovat pro různé velikosti a etiologii s různou tloušťkou stěny cysty. Proto jsou nezbytné studie s větším počtem pacientů a delší dobou sledování. Dalším omezením je nemožnost provést biopsii cysty. V souladu s tím, pokud je léze podezřelá a vyžaduje biopsii, je nejlepší použít metody, které extrahují nádor bez poškození jeho pouzdra.

Závěrem lze říci, že metoda PANIS je měkká, minimálně invazivní, málo komplikovaná a kancelářská operace, kterou lze použít k bezpečnému a účinnému odstranění spojivkové cysty. Oftalmologové mohou získat potřebné dovednosti k provádění této operační techniky v krátké době při dostatečné praxi a větším seznámení se zmíněnou plazmovou technologií.