DISKUZE
Zevní ucho se embryologicky vytváří ze šesti hrbolků prvního a druhého branchiálního oblouku. Vznik preaurikulárního sinu je důsledkem neúplného splynutí těchto mezenchymálních valů. Preaurikulární sinus tedy úzce souvisí s rýhou mezi tragusem a chrupavkou přední helixy . Mezi další vzácné lokalizace uváděné v literatuře patří umístění nad vzestupným koncem helixu, podél zadní plochy helikálního crus, concha cymba, ušní lalůček a postaurikulární oblast . V literatuře není výskyt preaurikulárního sinu variantního typu znám a pouze dvě studie před rokem 2014 uváděly více než 10 případů neobvyklých preaurikulárních traktů .
Klasický přístup k chirurgické excizi těchto traktů je spojen s vysokou mírou recidivy, která se pohybuje od 22 % do 42 %. To je s největší pravděpodobností způsobeno mnohočetnými větvemi sinusových traktů, které jsou při excizi často přehlédnuty . V této souvislosti je nejdůležitějším faktorem ovlivňujícím výsledek operace po sinektomii to, zda má chirurg prostředky k identifikaci, izolaci a excizi všech jednotlivých terminálních větví sinusového traktu. To vše je obtížnější u pacientů s předchozí anamnézou infekce, která často vede k fibróze, jež mění sinusovou cestu . To je důvodem širokého spektra technik, které jsou k dispozici pro preaurikulární sinusové cesty.
Většina variant chirurgické techniky je vyvinuta s cílem snížit míru recidivy. Gan et al. v přehledu anglické literatury shrnuli 11 studií týkajících se výsledků chirurgické léčby po preaurikulární sinektomii. Autoři zjistili, že adekvátní vizualizace sinusového traktu je důležitým faktorem pro snížení míry recidivy. Většina technických variant v tomto přehledu zahrnovala kombinaci instilace barviva metylenové modři, sondy do traktu a/nebo použití mikroskopu a tyto techniky byly spojeny s mírou recidivy v rozmezí 0 až 2 % .
Kromě metod pro zlepšení vizualizace větví sinusového traktu byl mezi chirurgy příznivě přijat supraaurikulární přístup . Tato technika je založena na identifikaci temporální fascie jako mediální hranice disekce a chrupavky helixu a zvukovodu jako zadní hranice disekce. Tento přístup umožňuje en-bloc resekci sinusového stromu a je spojen s mírou recidivy menší než 5 % .
Velký mrtvý prostor vzniklý původním supraaurikulárním přístupem nicméně často vyžaduje zavedení drénu a pooperačního kompresivního obvazu. Velký mrtvý prostor v ráně může navíc zvýšit riziko pooperační infekce a hematomu . Kromě toho je výsledkem tohoto přístupu také dlouhá jizva. Zatímco varianty operačních metod jsou spojeny s nižší mírou recidivy , je třeba vzít v úvahu také neznalost preaurikulárního sinu a/nebo omezené zkušenosti s variantami operačních technik.
Na našem pracovišti jsou preaurikulární siny zobrazovány a kontrolovány pomocí předoperační instilace barviva a intraoperační explorace sondou. Instilace barviva jeden den před operací a excize přilehlé chrupavky k dutině je skvělou metodou pro vizualizaci traktu. Pokud se injektáž provede den před operací, bude mít barvivo dostatek času, aby se rozšířilo z hlavního traktu do jemnějších větví.
Neprovádíme tak rozsáhlou disekci jako při supraaurikulárním přístupu, abychom se vyhnuli problému s mrtvým prostorem a dlouhou jizvou. Excize chrupavky přiléhající k sinusovému traktu je také užitečná pro další snížení možnosti vzniku remnantního traktu (obr. 3).
V naší studii existuje několik omezení. Retrospektivní studie obsahovala malý počet případů a nejsme schopni vyloučit možnost selekčního a konfirmačního zkreslení. Informace o recidivách a komplikacích však byly aktualizovány telefonickým rozhovorem nejméně jeden rok po operaci, což není krátká doba, a výsledky našeho výzkumu měly očekávanou účinnost, přičemž v následném sledování nebyl zaznamenán žádný jednoduchý případ recidivy.
Bylo popsáno mnoho chirurgických metod pro kompletní excizi vrozené peraurikulární dutiny. Problémem při chirurgickém odstranění preaurikulárního sinu je recidiva. Je to důsledek vysoké variability rozvětvení dutiny a terminální rozvětvení je obtížné potvrdit. Domníváme se, že naše technika by mohla poskytnout nástroj pro ověření terminálního místa sinusu. Díky kratším jizvám po řezu by tenika popsaná v tomto článku mohla být preferovanou možností chirurgické léčby vrozeného preaurikulárního sinu.