Diskuse

Indolentní, potenciálně nediagnostikovatelný karcinom plic (overdiagnosis) je relativně nedávno charakterizovaný pojem. V PLuSS odhadujeme, že přibližně 18,5 % screeningem zjištěných prevalentních karcinomů může být indolentních. Tato zjištění jsou v souladu s dříve publikovanými zprávami o indolentním karcinomu plic (2-5) a nedávným odhadem USPSTF (6). V roce 2003 Yankelevitz a jeho kolegové publikovali údaje z rentgenového screeningu hrudníku z projektu Mayo Lung a studie Memorial Sloan Kettering Cancer Center (2). Při použití doby zdvojení >400 dnů na rentgenovém snímku hrudníku se odhadovaná míra výskytu indolentního karcinomu pohybovala mezi 2 a 7 %. Co se týče screeningových studií s nízkou dávkou CT, Lindell a jeho kolegové uvedli 25% míru indolentních karcinomů v jednoramenné prospektivní screeningové studii s použitím podobné mezní hodnoty pro dobu zdvojení z dvourozměrných měření nádoru a Schwartzovy rovnice exponenciálního růstu (3). Veronesi a kolegové uvedli 25% míru mezi incidenčními karcinomy z italské kohortové studie COSMOS s použitím časů zdvojení z volumetrické analýzy (4). Je třeba zdůraznit, že Veronesi a kolegové zahrnuli nádory přítomné v retrospektivě jako incidentní nádory a některé prevalenční nádory, u nichž nebylo možné v jejich studii vypočítat dobu zdvojení. NLST definovala indolentní karcinomy jako počet nadbytečných karcinomů ve srovnání s kontrolní skupinou a odhadla míru výskytu 18 až 22,5 % (5). Modelová studie USPSTF odhadla 10 až 12 % nadměrné diagnostiky u karcinomu plic zjištěného screeningem (6). Každá z těchto studií používala jinou metodiku.

Významnou předností naší studie je, že definice indolence zahrnovala jak objemové, tak PET údaje. Jsme první skupinou, která do definice indolence zahrnula nálezy z PET vyšetření. Použili jsme hraniční hodnotu SUV 1, abychom naznačili, že jakákoli metabolická aktivita nad fyziologickým pozadím může svědčit o agresivnějším nádoru. Malé uzliny (<8-10 mm) jsou pravděpodobně pod rozlišovací schopností PET (9) a dva z devíti indolentních karcinomů v našem souboru byly <10 mm, s SUV ≤1. Dalším unikátním rysem naší studie je zaměření pouze na prevalentní karcinomy. Ačkoli to může potenciálně vést k podhodnocení indolence za předpokladu, že některé incidence screeningem zjištěných karcinomů plic mohou být indolentní, tento přístup by vedl ke konzistentnější definici indolence karcinomu plic ve screeningové populaci.

Na rozdíl od našeho přístupu se Veronesi a kolegové zaměřili na incidenční karcinomy (ačkoli mnoho z karcinomů zahrnutých do naší studie, definovaných jako prevalenční karcinomy, splňovalo jejich definici incidenčního karcinomu) a navrhli, že pomalu rostoucí karcinomy s objemovou dobou zdvojení >400 dní mohou představovat indolentní karcinomy v COSMOS (25 % incidenčních karcinomů) (4). V PLuSS jsou incidenční karcinomy agresivnější, s vyšším procentem malobuněčných a dlaždicobuněčných histologií, a v naší předchozí studii mělo pouze 6,7 % incidenčních karcinomů objemovou dobu zdvojení >400 dní (8). Ačkoli je pravděpodobné, že některé incidenční karcinomy jsou indolentní, jedná se o pravděpodobnější jev u prevalenčních karcinomů ve screeningové populaci. Náš odhad 18,5 % je v souladu s nedávným odhadem NLST (18-22,5 %) (6).

Růst nádoru nemusí být vždy lineární a může mít naopak sigmoidní tvar nebo se po klidovém období bez růstu urychlit (10). Závislost na objemovém zdvojnásobení vypočteném během omezeného období pozorování růstu nádoru pro předpověď dlouhodobé indolence tak může být slabinou designu studie. Totéž lze říci o použití SUV v jednom časovém bodě. Proto je u takových indolentních uzlin nebo karcinomů nezbytné dlouhodobé sledování.

Charakterizace malých plicních uzlin zůstává pro kliniky výzvou. Údaje o indolentnosti naznačují, že existuje podskupina plicních uzlin/karcinomů zjištěných v rámci screeningu LDCT, které obvykle nejsou solidní; tyto uzliny/karcinomy mohou být vhodné pro následné zobrazování. Měly by nízkou metabolickou aktivitu na PET (SUV <1) a pomalý růst (objemová doba zdvojení >400 d), pravděpodobně by se jednalo o adenokarcinom a mohly by mít jiné biologické chování než obvyklé klinické plicní nádory. Další studie, které by blíže objasnily definující charakteristiky a dlouhodobé biologické chování indolentních karcinomů plic, by pomohly vyřešit tento potenciální hlavolam ve screeningu karcinomu plic.

Závěrem lze říci, že indolentní karcinomy plic při screeningu LDCT mohou představovat 18,5 % všech prevalentních karcinomů v PLuSS. Mezi možné indolentní karcinomy patří uzliny s pomalým zdvojením objemu a fyziologickým vychytáváním PET (SUV <1). Edukační úsilí zaměřené na zvýšení povědomí o indolentních nádorech a další studie k dalšímu objasnění definujících charakteristik a dlouhodobého biologického chování indolentních karcinomů plic by pomohly omezit nadměrnou léčbu, úzkost pacientů a celkové náklady na screening

.