Aktualizováno: 2019
Aktualizováno: Květen 2013
Původně zveřejněno: Říjen 2007
Recenzováno uživatelem:

Mertes Paul Michel, MD, PhD. Pôle Anesthésie, Réanimations Chirurgicales, SAMU, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Strasbourg, Francie (Prof. Mertes je dopisujícím autorem)

Demoly Pascal, MD, PhD. University Hospital of Montpellier, Département de Pneumologie, INSERM U657, Hôpital Arnaud de Villeneuve, Francie

Stenger Rodolphe, University Hospital of Strasbourg, Service d’Allergologie, Nouvel Hôpital Civil, Francie

Anestezie představuje farmakologicky jedinečnou situaci, během níž jsou pacienti vystaveni působení mnoha cizorodých látek včetně anestetik, analgetik, antibiotik, antiseptik, krevních přípravků, heparinu, polypeptidů a intravaskulárních expandérů objemu, které mohou vyvolat okamžité reakce přecitlivělosti nebo anafylaxi.

Protože neexistují žádné preventivní terapeutické strategie, je velmi důležitá jak ostražitost ošetřujících lékařů, aby tyto reakce rychle rozpoznali a léčili, tak následná alergologická vyšetření k identifikaci původce a prevenci recidivy.

Epidemiologie

Mimořádné reakce přecitlivělosti mohou být buď imunitně zprostředkované (alergické), nebo neimunitně zprostředkované (pseudoalergické nebo anafylaktoidní reakce)1 . Jsou považovány za jednu z nejčastějších příčin morbidity a úmrtí v anesteziologické praxi.

Byly zaznamenány různé rozdíly, pokud jde o výskyt těchto reakcí v různých zemích, což pravděpodobně odráží rozdíly v klinické praxi a systémech hlášení, ale také kvůli možnému vlivu více faktorů prostředí2,3.

Dlouhodobá politika systematického klinického a/nebo biologického vyšetřování bezprostředních reakcí z přecitlivělosti prováděná v posledních desetiletích ve Francii, Spojeném království, na Novém Zélandu a v Austrálii, Dánsku a Norsku nicméně přinesla poměrně ucelený pohled na epidemiologii těchto reakcí.

Odhadovaná incidence okamžitých reakcí přecitlivělosti ze všech mechanismů se pohybuje od jedné na každých 1250 až 10 000 anestetik4.

Ve většině sérií představují alergické reakce nejméně 60 % všech reakcí přecitlivělosti pozorovaných v perioperačním období. Nedávno umožnila kombinovaná analýza 3 různých francouzských databází s použitím metody capture-recapture celostátní odhad výskytu bezprostředních IgE zprostředkovaných alergických reakcí vyskytujících se během anestezie, stratifikovaných podle pohlaví, věku a příčinné látky. Tato zpráva potvrdila obecný názor, že reakce z přecitlivělosti bezprostředního typu jsou do značné míry podhodnoceny, přičemž výskyt alergických reakcí se odhaduje na 100,6 na milion zákroků5. Obvykle je také pozorována výrazná převaha žen, odhadovaná incidence dosahuje 154,9 (117,2-193,1). Očekávaná mortalita se pohybuje mezi 3 a 9 %, zatímco celková morbidita zůstává neznámá6, 7.

PATOFYZIOLOGIE

Anafylaxe zprostředkovaná IgE

Studie struktury a aktivity, jejichž cílem bylo prozkoumat molekulární podstatu specifické vazby IgE neuromuskulárních blokátorů, prokázaly, že hlavní složkou alergenních míst na reaktivních lécích byly kvartérní a terciární amonné ionty8.

Však byly pozorovány rozdíly, pokud jde o riziko alergických reakcí u různých NMBA. Kromě toho byla hlášena častá, ale ne konstantní zkřížená senzibilizace mezi různými látkami, která se pohybuje mezi 60 a 70 % pacientů alergických na neuromuskulární blokátory. Vzorce zkřížené reaktivity se u jednotlivých pacientů značně liší. Zkřížená reaktivita na všechny NMBA je relativně neobvyklá, ale zdá se, že je častější u aminosteroidních neuromuskulárních blokátorů než u neuromuskulárních blokátorů odvozených od benzylisochinolinu4, 9.

Pro vysvětlení těchto rozdílů bylo navrženo, že flexibilita řetězce mezi amonnými ionty, stejně jako vzdálenost mezi substituovanými amonnými ionty, by mohla být důležitá během fáze vyvolání reakcí zprostředkovaných IgE. Flexibilní molekuly, jako je sukcinylcholin, byly považovány za účinnější při stimulaci senzibilizovaných buněk než rigidnější molekuly. Další možnou hypotézou je, že antigenní determinant může přesahovat do přilehlé části molekuly. IgE protilátky by mohly být komplementární i k jiným strukturám, než je amoniová skupina.

To může být případ propenyl amoniových skupin přítomných v rokuroniu a alkuroniu4, 9 . Jiné než amonné epitopy se podílejí na anafylaxi zprostředkované IgE u jiných celkových anestetik. V molekule thiopentonu byly identifikovány dvě antigenní determinanty. Jsou to sekundární pentylová a ethylová skupina připojené v poloze 5 jádra pyrimidinového kruhu a thiolová oblast na opačné straně. IgE reagující na thiopenton byly nalezeny v séru některých osob alergických na svalová relaxancia, ale ne na thiopenton. Antigenní determinanty na propofolu jsou dvě isopropylové skupiny. Antigenní determinantou morfinu je methylová záměna navázaná na N-atom a cyklohexenylový kruh s hydroxylovou skupinou na uhlíku 6. V případě morfinu je antigenní determinantou methylová záměna navázaná na N-atom. Byla zaznamenána zkřížená reaktivita mezi morfinem, kodeinem a jinými narkotiky.

Nealergická anafylaxe

Přesné mechanismy neimunitně zprostředkovaných reakcí je stále obtížné stanovit. Obvykle se má za to, že jsou důsledkem přímé farmakologické stimulace žírných buněk a bazofilů, což způsobuje uvolňování zánětlivých mediátorů. Mohou se však podílet i jiné mechanismy 10,11. Nealergická anafylaxe nezahrnuje imunologický mechanismus, a proto není nutný předchozí kontakt s vyvolávající látkou. Nespecifické uvolňování histaminu může být usnadněno přítomností atopického onemocnění nebo rychlostí, jakou je přípravek aplikován. Příznaky v reakci na nespecifické uvolňování histaminu jsou obecně méně závažné než v případě alergické reakce.

KLINICKÉ MANIFESTACE

Klinické projevy vykazují u různých pacientů nápadné rozdíly v intenzitě (tabulka 1). Nástup a závažnost reakce souvisí se specifickými účinky mediátoru na koncový orgán. Rozlišení mezi imunitními a neimunitními reakcemi nelze provést pouze na základě klinického obrazu. Antigenní výzva u senzibilizovaného jedince obvykle vyvolá okamžité klinické projevy anafylaxe, ale nástup může být opožděný, zejména pokud se jedná o barviva.

Tabulka 1: Stupeň závažnosti pro kvantifikaci okamžitých reakcí z přecitlivělosti

Anafylaktické reakce běžně postihují kůži, kardiovaskulární a respirační systém a prakticky jakýkoli systém, včetně gastrointestinálního, centrálního nervového a genitourinárního systému. Tyto rysy se však mohou vyskytnout jako jediný stav. Proto může být anafylaktická reakce omezená na jediný klinický příznak (např. bronchospasmus, tachykardie) snadno chybně diagnostikována, protože mnoho dalších patofyziologických stavů může mít identické klinické projevy. Za takových okolností může mít při absenci odpovídajícího alergologického posouzení následná reexpozice závažné nebo dokonce smrtelné následky.

Existuje široká škála závažnosti reakce a reakce na léčbu. Základními kameny léčby jsou epinefrin a tekutinová terapie12. U reakcí I. stupně může dojít ke spontánnímu zlepšení bez jakékoli specifické léčby. V závažnějších případech by měla být anafylaktická reakce léčena odpovídajícími dávkami adrenalinu a infuzí tekutin na základě její závažnosti a klinické odpovědi.

Pokud není počáteční resuscitace adrenalinem a tekutinami úspěšná, navrhuje se použití velké rozmanitosti vazopresorů a inotropů, jako je noradrenalin, vazopresin, metylenová modř nebo glukagon13.

Několik nedávných kazuistik naznačuje, že podání sugammadexu, chemicky modifikovaného gama-cyklodextrinu používaného k rychlému zvrácení nervosvalové blokády vyvolané rokuroniem, by mohlo být užitečné při zmírnění anafylaxe vyvolané rokuroniem14, 15. Bylo však vzneseno několik teoretických a experimentálních námitek proti pravděpodobnosti, že by látka vázající alergen byla schopna oslabit imunologickou kaskádu anafylaxe16-18 . Naopak byly hlášeny i alergické reakce na sugammadex19.

Pokud se účinnost sugammadexu dále potvrdí, měla by se jako nový terapeutický přístup v případech neřešitelné anafylaxe zvážit možnost zapouzdření a odstranění jiných alergenních léčiv.

ZODPOVĚDNÉ LÁTKY

Látky zodpovědné za anafylaxi zprostředkovanou IgE.

Může se jednat o každou látku používanou v perioperačním období. Neuromuskulární blokátory (NMBA) představují nejčastěji inkriminované látky, a to v rozmezí 50 až 70 %2. Mezi NMBA byly inkriminovány následující látky v sestupném pořadí důležitosti: suxamethonium, vekuronium, atrakurium, pankuronium, rokuronium, mivakurium a cisatrakurium.

Při interpretaci těchto údajů je však nutné vzít v úvahu podíly těchto léčiv na trhu. Vyjádříme-li počet pozorovaných reakcí počtem subjektů vystavených NMBA, lze léky rozdělit do 3 skupin: léky spojené s vysokou frekvencí alergických reakcí, včetně suxamethonia a rokuronia; léky spojené se střední frekvencí alergie, včetně vekuronia a pankuronia; a léky spojené s nízkou frekvencí alergie, včetně atrakuria, mivakuria a cisatrakuria.

Frekvence alergických reakcí na latex do značné míry závisí na místní preventivní politice uplatňované v každém zařízení. Reakcí zahrnujících antibiotika v posledním desetiletí rychle přibývá, což odráží rostoucí prevalenci alergie na tyto léky v obecné populaci i jejich častější používání v perioperační antibiotické profylaxi. Méně často jsou inkriminovány hypnotika, opioidy, koloidy, aprotinin, protamin, zatímco případy zahrnující barviva, chlorhexidin, jsou hlášeny stále častěji. Alergie na lokální anestetika je hlášena zřídka.

Látky odpovědné za nealergickou anafylaxi

Je obtížné definitivně určit léky odpovědné za reakce nezprostředkované IgE, protože nejsou k dispozici žádné specifické testy. Z NMBA jsou atrakurium a mivakurium léky uvolňující histamin, zatímco cisatrakurium se zdá být při obvykle podávaných dávkách prakticky zbaveno účinků uvolňujících histamin. Nespecifické uvolňování histaminu bylo pozorováno u thiopentalu, morfinu a vankomycinu v reakci na rychlé podání vysokých koncentrací těchto látek. Je také hlášen zvýšený počet reakcí zahrnujících nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) používané při multimodální analgezii.

RIZIKOVÉ FAKTORY

Pohlaví a věk

Ve všech sériích byla hlášena výrazná převaha žen. U dětí se však různé inkriminované látky významně liší od těch u dospělých pacientů, přičemž poměr pohlaví/pohlaví je 15. To poskytuje velmi atraktivní hypotézu pro vysvětlení ženské převahy u dospělých. Podobný výskyt alergických a nealergických reakcí podle pohlaví před dospíváním silně naznačuje roli pohlavních hormonů v nárůstu bezprostředních reakcí přecitlivělosti na nízkomolekulární sloučeniny pozorovaných u žen po pubertě.

Atopie

Atopie byla dlouho považována za rizikový faktor senzibilizace na svalová relaxancia s ohledem na vysoký počet atopických pacientů zjištěný v prvních studiích anafylaktického šoku během anestezie. Při zkoumání atopie jako rizikového faktoru pomocí specifických imunologických testů se však nezdá, že by byla významným rizikovým faktorem citlivosti na svalová relaxancia. Nicméně je třeba mít na paměti, že bazofily atopických pacientů uvolňují histamin snadněji. Mohlo by se tedy jednat o rizikový faktor pro uvolňování histaminu v případě podávání známých léků uvolňujících histamin. Kromě toho by atopičtí pacienti s astmatem nebo alergickou rýmou na pyly trav nebo plevelů mohli mít zkříženou citlivost na latex a v sériích zkoumajících senzibilizaci na latex je uváděn značný počet atopických pacientů. Proto se atopie obvykle považuje za rizikový faktor pro peranestetické alergické reakce na latex.

Léková alergie a potravinová alergie

Alergie na léky nesouvisející s anestezií nejsou rizikovými faktory pro anafylaxi. Naopak, jakákoli nevysvětlitelná život ohrožující reakce během předchozí anestezie může být alergickou reakcí a jako taková je hlavním rizikovým faktorem pro další reakci, pokud je odpovědný lék podán znovu.

Potravinové alergie nebyly uznány jako rizikový faktor s výjimkou pacientů alergických na tropické ovoce (zejména avokádo, banán a kiwi) z důvodu zkřížené alergie s latexem.

Faktory prostředí

Více než polovina pacientů, kteří mají perioperační anafylaktické reakce na NMBA, nikdy předtím NMBA nedostala9. To naznačuje možnou zkříženou reakci s IgE protilátkami vzniklými při předchozím kontaktu se zdánlivě nesouvisejícími chemickými látkami. Tato hypotéza je zvláště lákavá v případech, kdy pacienti reagují na relativně malé a všudypřítomné epitopy, jako je substituovaná amoniová skupina. Tyto struktury se skutečně hojně vyskytují v mnoha lécích, ale také v potravinách, kosmetice, dezinfekčních prostředcích a průmyslových materiálech. Zdá se tedy, že citliví jedinci mají dostatek příležitostí přijít do kontaktu s těmito neobvyklými a dříve netušenými antigenními determinantami a syntetizovat protilátky IgE proti nim. Hypotéza teorie environmentální senzibilizace však zatím zůstává neprokázaná9.

Nedávno Florvaag et al. poukázali na to, že anafylaxe na NMBA byla 6krát častější v Norsku než ve Švédsku. Naznačili, že tento rozdíl by mohl být způsoben rozdíly v předoperační senzibilizaci ve vztahu ke konzumaci pholcodinu3. Uvedli, že v 70. a 80. letech 20. století byl ve Švédsku k dispozici sirup proti kašli obsahující toto léčivo, zatímco IgE protilátky proti pholcodinu byly přítomny v 5 až 6 % sér odebraných ve stejném období. Od roku 2005, kdy byl tento přípravek stažen z trhu, nebyla zjištěna žádná pozitivní séra. Rovněž uvedli, že počet případů anafylaxe na NMBA byl v 70. letech 20. století ve Švédsku vysoký, zatímco po roce 1990 nebyl hlášen žádný případ.

Později prokázali, že expozice pholcodinu u pacientů, kteří prodělali alergickou reakci na NMBA, byla zodpovědná za významné zvýšení specifických IgE na NMBA u pacientů, kteří prodělali alergickou reakci na některý z těchto léků. To vedlo k hypotéze, že expozice pholcodinu může vést buď k senzibilizaci IgE na tento lék a další kvartérní amonné ionty, nebo ke zvýšení titru specifických IgE na kvartérní amonné ionty, a tím ke zvýšení rizika alergické reakce na NMBA. Tuto hypotézu dále podpořily výsledky mezinárodní prevalenční studie, které prokázaly statisticky významnou souvislost mezi konzumací pholcodinu a prevalencí IgE-senzibilizace na tento lék a na sukcinylcholin. Výsledky však také naznačují, že na IgE-senzibilizaci vůči NMBA se mohou podílet i jiné, dosud neznámé látky. Stažení pholcodinu z norského trhu vedlo k poklesu IgE na kvartérní amonné ionty v populaci a ke snížení počtu hlášení alergických reakcí na NMBA20. Tyto výsledky silně podporují potřebu dalších epidemiologických studií, jejichž cílem je prozkoumat možnou souvislost mezi expozicí pholcodinu a reakcemi přecitlivělosti na NMBA.

DIAGNÓZA PERIOPERAČNÍ ANAPHYLAKTICKÉ REAKCE

Každé podezření na reakci přecitlivělosti během anestezie musí být rozsáhle vyšetřeno pomocí kombinovaného předoperačního a pooperačního vyšetření. Je důležité potvrdit povahu reakce, identifikovat odpovědný lék, odhalit možnou zkříženou reaktivitu v případě anafylaxe na nervosvalový blokátor a poskytnout doporučení pro budoucí anestetické postupy. Kdykoli je to možné, mělo by být potvrzení inkriminovaného alergenu založeno na imunologickém hodnocení pomocí více než jednoho testu. V případě rozporů mezi různými testy se doporučuje použít alternativní sloučeninu, která byla testována zcela negativně.

Diagnostická strategie je založena na podrobné anamnéze zahrnující souběžnou nemocnost, předchozí anamnézu anestezie a případné známé alergie a na sérii vyšetření provedených jak bezprostředně, tak o 4 až 6 týdnů později.

Mezi okamžitá vyšetření

Mezi okamžitá vyšetření patří stanovení tryptázy v séru a histaminu v plazmě a stanovení specifických IgE.

Pravděpodobnost, že příznaky souvisejí s okamžitou reakcí přecitlivělosti, se zvyšuje v přítomnosti zvýšených hladin markerů, jako je tryptáza v séru a histamin v plazmě. Normální hladiny však diagnózu absolutně nevylučují. Vysoké hladiny tryptázy silně naznačují imunologický mechanismus.

Pátrání po specifických IgE v séru je založeno především na kvartérních amonných iontech (odrážejících IgE na neuromuskulární blokátory), thiopentalu, latexu, chlorhexidinu a příležitostně ß-laktamech, podle léků podávaných pacientovi. Testy lze alternativně provádět v době reakce nebo v době zpožděného vyšetřování kožních testů.

V případě nakonec fatální reakce by měly být vzorky krve odebrané pro stanovení tryptázy a specifických IgE spojených s podezřelým alergenem přednostně odebrány před přerušením resuscitace, nikoli až po smrti. Vzorek by měl být odebrán z oblasti stehenní kosti.

Další vyšetření

Kožní testy

Kožní testy prováděné 4 až 6 týdnů po reakci zůstávají v kombinaci s anamnézou základem diagnostiky reakce zprostředkované IgE. V případě potřeby lze kožní testy provést dříve, ale pokud jsou výsledky negativní, vyžadují následné potvrzení. Měly by být provedeny, pokud jsou k dispozici, u všech léků použitých při anestetickém postupu, stejně jako u latexu a všech ostatních léků nebo přípravků podávaných během anestezie, kromě látek podávaných inhalačně. Doporučují se kožní prick-testy (SPT) a intradermální testy (IDT) s ředěním komerčně dostupných léčivých přípravků. Přestože jsou kožní testy vysoce spolehlivé, nejsou neomylné. Pro většinu testovaných látek byly definovány standardizované postupy a ředění, aby se zabránilo falešně pozitivním výsledkům (tabulka 2)12. Kožní testy musí doprovázet kontrolní testy s použitím fyziologického roztoku (negativní kontrola) a kodeinu (pozitivní kontrola). Kožní testy se interpretují po 15 až 20 minutách. Píchací test je považován za pozitivní, pokud je průměr whealu nejméně o polovinu větší než u pozitivního kontrolního testu a nejméně o 3 mm větší než u negativního kontrolního testu. Intradermální testy jsou považovány za pozitivní, pokud je průměr whealu dvojnásobný nebo větší než průměr whealu vytvořeného injekční kontrolou.

Tabulka 2: Koncentrace anestetik obvykle nereaktivních v praxi kožních testů.

Odhadovaná citlivost kožních testů na svalová relaxancia je přibližně 94 až 97 %. Citlivost kožních testů pro ostatní látky se liší. Je optimální pro syntetické želatiny, ale špatná pro barbituráty, opioidy a benzodiazepiny. Senzibilizace na latex se musí vyšetřovat pomocí prick-testů. Pro diagnostiku senzibilizace na modrá barviva byly v literatuře navrženy jak prick-testy, tak intradermální testy. Občas však byly zaznamenány falešně negativní prick testy.

Jiné testy

Průtoková cytometrie

Diagnostika alergie pomocí průtokové cytometrie spočívá v kvantifikaci posunů v expresi markerů bazofilní aktivace po výzvě specifickým alergenem pomocí specifických protilátek konjugovaných s fluorochromem nebo barvivem. Tato technika byla klinicky ověřena u několika klasických alergií zprostředkovaných IgE, včetně inhalačních alergií v interiéru a exteriéru, primárních a sekundárních potravinových alergií, alergií na přírodní gumový latex, alergií na jed blanokřídlých a některých lékových alergií. Přestože neumožňuje rozlišit aktivaci bazofilů závislou na IgE a nezávislou na IgE, předpokládá se, že by mohla představovat jedinečný nástroj pro diagnostiku reakcí přecitlivělosti nezávislých na IgE a také pro diagnostiku anafylaxe zprostředkované IgE, pokud není k dispozici specifický IgE test.

Ačkoli je třeba ještě vyřešit několik metodických otázek, po úplné validaci bude test aktivace bazofilů pomocí průtokové cytometrie pravděpodobně představovat zajímavý diagnostický nástroj pro anafylaxi NMBA a pro studie zkřížené senzibilizace.

Vyvolávací testy

Indikace těchto testů jsou omezené. Jsou omezeny na lokální anestetika, ß-laktamy a latex. Měly by se provádět pouze v případě negativních kožních testů. Lokální anestetika lze testovat subkutánní injekcí 0,5 až 2 ml neředěného roztoku anestetika (bez adrenalinu). Test je považován za negativní, pokud se do 30 minut po injekci neobjeví žádná nežádoucí reakce. Pro diagnostiku přecitlivělosti na beta-laktamy jsou užitečné perorální provokační testy.

Předoperační screening

V současné době nejsou k dispozici žádné údaje, které by potvrdily prediktivní hodnotu kožních testů pro anafylaktické reakce, proto se systematický screening běžné populace nedoporučuje, s výjimkou pacientů v uznaných rizikových skupinách. Byly identifikovány následující rizikové skupiny: (i) pacienti, u nichž se během předchozí anestezie vyskytla nevysvětlitelná reakce na neidentifikovaný alergen, (ii) osoby, u nichž je známa alergie na skupiny léčiv, které budou použity během anestezie, a pacienti s rizikem alergie na latex.

Poradenství pro pacienty

Protože účelem vyšetřování je identifikovat odpovědný lék nebo látku a mechanismus reakce, aby následná anestezie byla co nejbezpečnější, je velmi žádoucí úzká spolupráce mezi alergologem a anesteziologem. Vzhledem k neustále se vyvíjejícím anesteziologickým postupům a relativní složitosti vyšetřování alergií by se mělo podporovat zřizování specializovaných alergologicko-anesteziologických center. Na konci alergologického vyšetření by měl být pacient varován před jakoukoli látkou, která byla pozitivně testována, a měl by mu být vystaven varovný lístek nebo náramek. Pacientovi, odesílajícímu anesteziologovi a praktickému lékaři pacienta by měl být vydán podrobný dopis obsahující informace o reakci, o podaných lécích, o výsledcích následných vyšetření a rady pro budoucí anestetika.

ZÁVĚR

Alergie na anestetika zůstává významnou příčinou morbidity a mortality během anestezie. Nejčastěji inkriminovanými léky jsou NMBA, ačkoli se může jednat i o jiné léky používané v perioperačním období. Jakékoli podezření na reakci z přecitlivělosti musí být rozsáhle vyšetřeno pomocí kombinovaného peri- a pooperačního testování podle dobře zavedených pokynů.

1. Johansson SG, Bieber T, Dahl R, Friedmann PS, Lanier BQ, Lockey RF, et al. Revised nomenclature for allergy for global use: Zpráva Výboru pro revizi nomenklatury Světové alergologické organizace, říjen 2003. J Allergy Clin Immunol 2004; 113:832-6.
2. Mertes PM, Demoly P, Malinovsky JM. Hypersenzitivní reakce v anesteziologickém prostředí/alergické reakce na anestetika. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012; 12:361-8.
3. Florvaag E, Johansson SG. Příběh pholcodinu. Immunol Allergy Clin North Am 2009; 29:419-27.
4. Mertes PM, Tajima K, Regnier-Kimmoun MA, Lambert M, Iohom G, Gueant-Rodriguez RM, et al. Perioperative anaphylaxis. Med Clin North Am 2010; 94:761-89, xi.
5. Mertes PM, Alla F, Trechot P, Auroy Y, Jougla E. Anaphylaxis during anesthesia in France: an 8-year national survey. J Allergy Clin Immunol 2011; 128:366-73.
6. Mitsuhata H, Matsumoto S, Hasegawa J. The epidemiology and clinical features of anaphylactic and anaphylactoid reactions in perioperative period in Japan. Masui 1992; 41:1664-9.
7. Light KP, Lovell AT, Butt H, Fauvel NJ, Holdcroft A. Adverse effects of neuromuscular blocking agents based on yellow card reporting in the U.K.: are there differences between menes and females? Pharmacoepidemiol Drug Saf 2006; 15:151-60.
8. Baldo BA, Fisher MM. Substituované amonné ionty jako alergenní determinanty u lékových alergií. Nature 1983; 306:262-4.
9. Baldo BA, Fisher MM, Pham NH. On the origin and specificity of antibodies to neuromuscular blocking (muscle relaxant) drugs: an immunochemical perspective. Clin Exp Allergy 2009; 39:325-44.
10. Jooste EH, Sharma A, Zhang Y, Emala CW. Rapakuronium zvyšuje bronchokonstrikci vyvolanou acetylcholinem prostřednictvím pozitivních alosterických interakcí na muskarinovém receptoru M3. Anesthesiology 2005; 103:1195-203.
11. Mertes PM, Aimone-Gastin I, Gueant-Rodriguez RM, Mouton-Faivre C, Audibert G, O’Brien J, et al. Hypersensitivity reactions to neuromuscular blocking agents. Curr Pharm Des 2008; 14:2809-25.
12. Mertes PM, Malinovsky JM, Jouffroy L, Aberer W, Terreehorst I, Brockow K, et al. Reducing the risk of anaphylaxis during anesthesia: 2011 updated guidelines for clinical practice. J Investig Allergol Clin Immunol 2011; 21:442-53.
13. Zheng F, Barthel G, Collange O, Montemont C, Thornton SN, Longrois D, et al. Methylene Blue and Epinephrine: Synergické spojení pro léčbu anafylaktického šoku*. Crit Care Med 2013; 41:193-9.
14. McDonnell NJ, Pavy TJ, Green LK, Platt PR. Sugammadex v léčbě anafylaxe vyvolané rokuroniem. Br J Anaesth 2011; 106:199-201.
15. Funnell AE, Griffiths J, Hodzovic I. A further case of rocuronium-induced anaphylaxis treated with sugammadex. Br J Anaesth 2011; 107:275-6.
16. Baldo BA, McDonnell NJ, Pham NH. Cyklodextriny specifické pro léčiva s důrazem na sugammadex, nervosvalový blokátor rokuronium a perioperační anafylaxe: důsledky pro lékovou alergii. Clin Exp Allergy 2011; 41:1663-78.
17. Leysen J, Bridts CH, De Clerck LS, Ebo DG. Anafylaxe vyvolaná rokuroniem pravděpodobně není zmírněna sugammadexem: důkaz z experimentu in vitro. Anaesthesia 2011; 66:526-7.
18. Clarke RC, Sadleir PH, Platt PR. The role of sugammadex in the development and modification of an allergic response to rocuronium: evidence from a cutaneous model*. Anaesthesia 2012; 67:266-73.
19. Menendez-Ozcoidi L, Ortiz-Gomez JR, Olaguibel-Ribero JM, Salvador-Bravo MJ. Alergie na nízké dávky sugammadexu. Anaesthesia 2011; 66:217-9.
20. Florvaag E, Johansson SG, Irgens A, de Pater GH. IgE-senzibilizace na lék tlumící kašel pholcodin a účinky jeho stažení z norského trhu. Alergie 2011; 66:955-60.

.