Všeobecný popis postupu, vybavení, techniky

Koronární onemocnění tepen (CAD) je hlavní příčinou úmrtí u mužů i žen. Stabilní CAD se obecně používá pro definici pacientů s koronárním aterosklerotickým onemocněním, kteří jsou buď asymptomatičtí, nebo mají neakcelerující příznaky. Představuje velkou populaci pacientů s CAD a má obrovský epidemiologický a zdravotně ekonomický význam.

Perkutánní koronární intervence (PCI) je technika revaskularizace pro stenózy koronárních tepen vysokého stupně. Zákrok se provádí v srdeční katetrizační laboratoři pod fluoroskopickou kontrolou a minimálně invazivními technikami s použitím katétrů a vodičů k vizualizaci a překřížení koronární stenózy a revaskularizací stenózy balónkovou angioplastikou a/nebo umístěním koronárních stentů (holokovových nebo lékových).

Definování role PCI v léčbě pacientů se stabilní CAD je stále předmětem kontroverzí. S tím, jak se v naší společnosti zvyšují náklady na zdravotní péči, se rozhodnutí o nákladných léčebných postupech, jako je PCI, dostalo pod drobnohled.

Vzhledem k tomu, že ačkoli bylo jasně prokázáno, že PCI zlepšuje přežití a snižuje riziko nefatálního infarktu myokardu u pacientů s akutními koronárními syndromy, podobné výsledky nebyly zopakovány u pacientů se stabilní CAD. Léčba první linie při léčbě stabilního CAD zahrnuje úpravu životního stylu, změnu stravy, cvičení, zanechání kouření a agresivní medikamentózní léčbu pro kontrolu lipidů, hypertenze a diabetu.

K pochopení optimálního přístupu k léčbě stabilního CAD bylo provedeno několik velkých randomizovaných kontrolovaných studií. Jednou z nejzásadnějších studií v této oblasti byla studie COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation), která ukázala, že optimální medikamentózní léčba (OMT) je v počáteční léčbě těchto pacientů srovnatelná s kombinací OMT+PCI.

Většina těchto studií včetně studie COURAGE však zahrnovala vysoce selektovanou kohortu pacientů, a proto je problémem použitelnost a zobecnitelnost těchto zjištění na jednotlivé pacienty v každodenní klinické praxi. Jak dále uvádíme, podskupina pacientů se stabilní CAD může mít z revaskularizace hemodynamicky významných koronárních lézí prospěch a může u nich dojít ke zlepšení symptomů a kvality života.

Indikace a výběr pacientů

1. Přetrvávající anginózní symptomy znemožňující životní styl navzdory maximální medikamentózní léčbě

2. Podstatná ischemie při zátěžovém vyšetření srdce, jako jsou významné změny úseku ST, hypotenzní odpověď během časných fází Bruceova protokolu nebo přítomnost více než 10 % reverzibilního ischemického myokardu při nukleárním zátěžovém perfuzním zobrazení.

3. Refrakterní anginózní symptomy navzdory medikamentózní léčbě a pozitivnímu vyšetření frakční průtokové rezervy (FFR) (< nebo = 0,80) během srdeční katetrizace

Studie COURAGE byla jednou z největších dosavadních studií, která porovnávala OMT s kombinací OMT+PCI u 2 287 pacientů se stabilní CAD. Ukázala sice, že PCI nevedla ke snížení rizika úmrtí nebo infarktu myokardu, pokud byla přidána k optimální medikamentózní léčbě (19 % ve skupině PCI a 18,5 % ve skupině OMT po 4,6 letech sledování), ale u pacientů podstupujících PCI bylo zaznamenáno statisticky významné zlepšení anginózních symptomů, jejichž míra se však během 5 let vyrovnala.

Další randomizovanou studií, která osvětlila úlohu PCI u stabilního CAD, byla studie FAME 2. V této studii bylo zjištěno, že u pacientů podstupujících PCI došlo ke snížení rizika úmrtí nebo infarktu myokardu. Bylo v ní studováno 1 220 pacientů, z nichž 888 pacientů se stenózou koronární tepny >50 % bylo randomizováno k medikamentózní léčbě versus PCI se stenty uvolňujícími léčivo, pokud měli FFR <0,80.

Primárním koncovým bodem byl složený ukazatel úmrtí, infarktu myokardu nebo urgentní revaskularizace. Nábor byl předčasně zastaven po zařazení 1 220 pacientů (888, kteří podstoupili randomizaci, a 332 zařazených do registru) z důvodu významného rozdílu mezi skupinami v procentu pacientů, u nichž došlo k primární koncové příhodě:

Studie dospěla k závěru, že u pacientů se stabilním onemocněním koronárních tepen a funkčně významnými stenózami snižuje PCI pod kontrolou FFR plus nejlepší dostupná medikamentózní léčba ve srovnání se samotnou nejlepší dostupnou medikamentózní léčbou potřebu urgentní revaskularizace.

Kontraindikace

Kontraindikace PCI u stabilní CAD:

• Pacienti, kteří v současné době neužívají maximální medikamentózní léčbu CAD (méně než dva antianginózní léky), pokud ji netolerují

• Riziko PCI převyšuje přínos:

  Přítomnost chronického onemocnění ledvin a riziko selhání ledvin/kontrastní nefropatie po intravenózním podání kontrastu

  Přítomnost krvácivé diatézy, zejména anamnéza nedávného závažného krvácení nebo intrakraniálního krvácení

  Koronární tepny technicky nevhodné nebo nebezpečné pro PCI

• Pacienti s nevýznamnou CAD, u kterých by PCI byla nebyly považovány za vhodné nebo indikované

• Nízké riziko ischemie při neinvazivním zátěžovém testování

• Onemocnění levého hlavního řečiště nebo závažné vícecívní onemocnění (se SYNTAX skóre vyšším než 22)

• Závažná nekardiovaskulární komorbidita omezující přežití

• Neschopnost pokračovat v duální protidestičkové léčbě po doporučenou dobu po PCI

• Neschopnost poskytnout informovaný souhlas

Podrobnosti o způsobu provedení zákroku

Perkutánní koronární intervence zahrnuje revaskularizaci hemodynamicky významné stenózy koronární tepny. V 70. letech 20. století pod vedením Andrease Gruntziga, průkopníka v této oblasti, začala PCI jako postup zahrnující dilataci stenóz vysokého stupně ve věnčitých tepnách pomocí balónkového katétru. Za poslední tři desetiletí došlo v této oblasti k obrovskému technologickému a farmakoterapeutickému pokroku. V současné době se k revaskularizaci stenóz koronárních tepen vysokého stupně běžně používají koronární stenty.

Postup se skládá z úvodního koronarografického vyšetření, které zhodnotí anatomii koronární tepny a odhadne závažnost stenózy. Cévní přístup pro koronarografii je obvykle buď přes femorální, nebo radiální tepnu, ačkoli ve vybraných případech lze použít i přístup přes brachiální tepnu.

Po koronarografii, pokud je rozhodnuto o provedení PCI, jsou pacienti antikoagulováni buď intravenózním heparinem, nebo infuzí bivalirudinu, aby se snížilo riziko periprocedurální trombózy. Obecně guidelines doporučují pokračovat v PCI, pokud je vizuální odhad stenózy zřetelně větší než 70 %. Pokud se však zdá, že se stenóza pohybuje mezi 50 a 70 %, doporučuje se před zahájením revaskularizace provést vyšetření frakční průtokové rezervy (FFR) k prokázání hemodynamické významnosti stenózy.

Kanylace koronární tepny se provádí pomocí vodicího katétru a stenóza se překříží koronárním drátem o průměru 0,014 palce. V závislosti na závažnosti kalcifikace přítomné v tepně v místě stenózy je léze zpočátku připravena ke stentování pomocí predilatačního balónkového katétru, který se používá k jemné dilataci stenózy.

Pokud se céva jeví jako silně kalcifikovaná, což vede k obtížné expanzi balónkového katétru, lze zvážit rotační aterektomii, která usnadní dostatečnou expanzi balónku. Následně se přes stenózu zavede koronární stent a expanduje se pomocí balónkového katétru, na kterém je stent předmontován.

Dva nejčastěji používané typy stentů jsou stenty z holého kovu a stenty uvolňující léčiva. Léky uvolňující stenty mají polymerní povlak, který je vystlán lékem, jenž má tendenci snižovat riziko následné neointimální proliferace, čímž se snižuje riziko restenózy. Po zavedení stentu může být v některých případech nutné použít další balónkový katétr k postdilataci stentu, aby bylo dosaženo adekvátního přiložení stentu ke stěně cévy. Nejčastěji používanými lékovými stenty první generace byly stenty Cypher (potažené sirolimem) a Taxus (potažené paklitaxelem).

Druhá generace lékových stentů je však potažena zotaralimem (Endeavor, Resolute) nebo everolimem (Xience, Promus). Tyto stenty jsou vyrobeny z tenčích vláken, jsou lépe poddajné a mají lepší viditelnost při fluoroskopii. V randomizovaných studiích se zkoumají novější koronární stenty, z nichž některé budou mít bioabsorbovatelný polymerní povlak nebo mohou být v budoucnu zcela reabsorbovatelné.

Některé další nástroje používané jako doplněk při rozhodování během PCI jsou FFR, intravaskulární ultrazvuk (IVUS) a optická koherentní tomografie (OCT). FFR se provádí pomocí speciálně navrženého 0,014palcového drátu, který má před svým hrotem snímač tlaku.

Drát se umístí přes místo stenózy v koronární tepně a pomáhá při hodnocení změny tlaku napříč stenózou. K přesnému posouzení hemodynamického významu stenózy se provádí maximální koronární vazodilatace pomocí intravenózní infuze adenosinu a FFR menší nebo rovna 0,80 se obecně považuje za významně abnormální.

Intravaskulární ultrazvuk je také důležitým nástrojem pro zobrazení koronárních tepen k pochopení charakteristik koronárního plaku, odhadu závažnosti koronární stenózy, odhadu minimální luminální plochy (důležité zejména u stenózy levé hlavní koronární tepny), hodnocení koronární disekce, expanze stentu a apozice stentu.

Nedávno bylo OCT zavedeno jako modalita pro zobrazování koronárních tepen umístěním speciálně navrženého katétru do koronární tepny, který je posunut přes koronární vodicí drát 0,014. V současné době se OCT používá jako metoda pro zobrazování koronárních tepen. OCT poskytuje vysoké rozlišení a vynikající zobrazení koronárních tepen a pomáhá zejména při zobrazování expanze stentu, jeho přiložení, případných fraktur stentu, přítomnosti koronární disekce a charakteristik koronárního plaku.

Standardní péčí je použití duální protidestičkové léčby (DAPT) u všech pacientů podstupujících PCI, včetně použití aspirinu a další protidestičkové látky, která může zahrnovat klopidogrel, prasugrel nebo tikagrelor (i když prasugrel a tikagrelor nejsou schváleny pro použití u stabilních pacientů). Bylo prokázáno, že DAPT snižuje riziko trombózy stentu po PCI.

Po dokončení výkonu se po odeznění antikoagulační léčby odstraní arteriální přístupový sheath a manuálním tlakem se dosáhne adekvátní hemostázy, ačkoli některá pracoviště dávají přednost použití zařízení pro uzavření cévy k dosažení hemostázy, pokud je anatomie femorální tepny příznivá. Většině pacientů se doporučuje zachovat klid na lůžku po dobu 2 až 6 hodin, aby se snížilo riziko cévních komplikací po výkonu.

Interpretace výsledků

Revaskularizace pomocí PCI je strategie, která doplňuje medikamentózní léčbu u vybraných pacientů se stabilním CAD. Je třeba usilovat o zlepšení adherence k medikamentózní léčbě podle standardů studie COURAGE.

U pacientů s refrakterními symptomy nebo významnou ischémií při zátěžovém testu srdce může PCI přispět ke zlepšení anginózních symptomů. Hodnocení FFR by mělo být stále častěji využíváno jako pomoc při rozhodování o koronární revaskularizaci u stabilního CAD.

Snížením anginy pectoris a nutnosti urgentní revaskularizace může PCI řízená FFR vést ke zlepšení kvality života. Celková nákladová efektivita přístupu FFR-guided PCI oproti medikamentózní léčbě byla zaznamenána ve výši 53 000 USD na rok života upravený o kvalitu, což je srovnatelné s některými jinými široce uznávanými léčebnými postupy. Údaje z některých rozsáhlých observačních studií provedených v poslední době s lékovými stenty naznačují možný přínos pro přežití pacientů se stabilní CAD po PCI; toto zjištění však zatím nebylo zaznamenáno v žádné z randomizovaných kontrolovaných studií.

Výsledky (platí pouze pro léčebné postupy)

PCI je důležitým nástrojem pro symptomatické zlepšení u pacientů se stabilní CAD, kteří mají refrakterní anginu pectoris navzdory maximální medikamentózní léčbě se značnou ischémií prokazatelnou při zátěžovém testu srdce nebo hemodynamicky významnou koronární stenózou při hodnocení FFR. Žádná z dosavadních randomizovaných studií však neprokázala přínos pro přežití nebo snížení výskytu infarktu myokardu u pacientů se stabilní CAD podstupujících PCI.

Studie COURAGE randomizovala 2 287 pacientů se stabilní CAD (jedna nebo více cév, >70% koronární stenóza a ischemie na EKG nebo zátěžovém testu srdce nebo >80% stenóza a přetrvávající symptomy) k OMT oproti kombinaci OMT+PCI. Studie ukázala, že PCI u těchto pacientů nepřináší žádný přínos pro přežití ani snížení výskytu infarktu myokardu.

U pacientů, kteří podstoupili PCI, však bylo zaznamenáno statisticky významné zlepšení anginózních symptomů, i když se jejich míra během 5 let vyrovnala. Následně byla také oznámena nukleární podstudie studie COURAGE, která ukázala, že u 314 pacientů, kteří podstoupili sériové nukleární perfuzní zobrazení, došlo po PCI k významnému snížení množství ischemie (>5% snížení ischemického myokardu ), P <.0001. Také tito pacienti měli nižší výskyt úmrtí nebo infarktu myokardu, ale tato studie neměla dostatečnou sílu ke zjištění tohoto výsledku.

Studie COURAGE měla také určité výhrady. V této studii byli pacienti randomizováni na základě angiografického nálezu a ze studie byli vyloučeni pacienti s vysoce rizikovou koronární anatomií, jako je onemocnění levé hlavní věnčité tepny, EF <30 %, souběžné onemocnění srdečních chlopní, které by pravděpodobně vyžadovalo operaci, významná systémová hypertenze (TK> 200/100 mm Hg nereagující na medikamentózní léčbu) a pacienti s restenózou léze dříve ošetřené stentem.

Ve studii COURAGE navíc 32 % pacientů v rameni s medikamentózní léčbou přešlo v průběhu sledovaného období 4,6 roku do ramene s revaskularizací z důvodu zhoršení příznaků nebo rozvoje akutního koronárního syndromu. Léky uvolňující stenty byly v této studii rovněž použity pouze u malé části pacientů (2,9 %).

Další rozsáhlou studií, která v nedávné době srovnávala OMT s revaskularizací (PCI nebo CABG), byla studie BARI 2D. Celkem 2 368 pacientů s diabetem bylo randomizováno k úvodní PCI nebo CABG oproti OMT. Po pěti letech sledování nebyl zjištěn žádný rozdíl v primárním cílovém ukazateli mortality ani v sekundárním cílovém ukazateli úmrtí, infarktu myokardu nebo cévní mozkové příhody.

Tato studie zjistila, že OMT je stejně účinná jako počáteční revaskularizace u pacientů s diabetem. Ve skupině medikamentózní léčby však 42 % pacientů přešlo do ramene s revaskularizací.

Frakční průtoková rezerva se stala důležitým nástrojem při rozhodování o PCI u pacientů s CAD. Vychází to ze studie FAME (Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation) publikované v roce 2009, která náhodně přiřadila 1005 pacientů s mnohočetným postižením koronárních tepen k podstoupení PCI s implantací lékových stentů řízené pouze angiografií nebo řízené měřením FFR navíc k angiografii.

Pacienti, kterým byla přidělena PCI řízená angiografií, podstoupili stentování všech indikovaných lézí, zatímco pacienti, kterým byla přidělena PCI řízená FFR, podstoupili stentování indikovaných lézí pouze v případě, že FFR byla 0,80 nebo méně. Primárním cílovým ukazatelem byla míra úmrtí, nefatálního infarktu myokardu nebo opakované revaskularizace po 1 roce. Míra výskytu příhod po 1 roce byla 18,3 % (91 pacientů) ve skupině s angiografií a 13,2 % (67 pacientů) ve skupině s FFR (P = .02).

Následně byla provedena studie FAME 2, která cíleně studovala pacienty se stabilním CAD. U pacientů, u nichž se zvažovala PCI, byly všechny stenózy hodnoceny měřením FFR.

Pacienti, u nichž byla alespoň jedna stenóza funkčně významná (FFR < nebo = 0,80), byli náhodně zařazeni do skupiny s PCI pod vedením FFR a nejlepší dostupnou medikamentózní léčbou (skupina PCI) nebo pouze s nejlepší dostupnou medikamentózní léčbou (skupina medikamentózní léčby). Nábor byl předčasně zastaven po zařazení 1 220 pacientů (888, kteří podstoupili randomizaci, a 332 zařazených do registru) z důvodu významného rozdílu mezi skupinami v procentu pacientů, u nichž došlo k primární koncové příhodě: Rozdíl byl způsoben nižší mírou urgentní revaskularizace ve skupině PCI než ve skupině medikamentózní léčby (poměr rizik s PCI, 0,32; 95% interval spolehlivosti , 0,19 až 0,53; P <.001).

Rozdíl byl způsoben nižší mírou urgentní revaskularizace ve skupině PCI než ve skupině medikamentózní léčby (1.6 % vs. 11,1 %; poměr rizik 0,13; 95% CI, 0,06 až 0,30; P <,001); zejména ve skupině PCI bylo méně urgentních revaskularizací vyvoláno infarktem myokardu nebo průkazem ischemie na elektrokardiografii (poměr rizik 0,13; 95% CI, 0,04 až 0,43; P <,001). Studie tedy dospěla k závěru, že u pacientů se stabilní ischemickou chorobou srdeční a funkčně významnými stenózami snižuje PCI pod kontrolou FFR plus nejlepší dostupná medikamentózní léčba ve srovnání se samotnou nejlepší dostupnou medikamentózní léčbou potřebu urgentní revaskularizace.

Shrnem lze říci, že optimální medikamentózní léčba zůstává základem léčby pacientů se stabilní CAD. PCI má důležitou roli v léčbě pacientů s anginou pectoris refrakterní na medikamentózní léčbu.

S pokračujícím pokrokem v technologii PCI a antiagregační léčbě jsou zapotřebí lepší nástroje pro hodnocení pacientů se stabilní CAD, kteří budou mít z PCI prospěch. Další randomizované kontrolované studie, zejména studie ISCHEMIA (International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches), která bude zkoumat 8 000 pacientů s alespoň středně těžkou ischémií na zátěžovém zobrazovacím vyšetření a randomizovat pacienty k revaskularizaci plus optimální medikamentózní léčbě (OMT) nebo pouze OMT, snad odpoví na některé z těchto důležitých otázek.

Alternativní a/nebo další postupy, které je třeba zvážit

Alternativou k PCI, kterou lze zvážit u vybrané skupiny pacientů se stabilním CAD, je koronární bypass (CABG). CABG je obecně vyhrazena pro pacienty s pokročilým koronárním onemocněním (komplexní dvou- nebo třídutinová CAD, včetně chronických totálních okluzí, bifurkačního onemocnění atd.) V poslední době bylo publikováno několik významných randomizovaných kontrolovaných studií srovnávajících CABG s PCI, i když většina těchto studií zahrnovala jak pacienty se stabilní CAD, tak s akutními koronárními syndromy.

Jednou z nedávných studií srovnávajících PCI s CABG byla studie SYNTAX (Synergy between PCI with Taxus and Cardiac Surgery trial), která randomizovala 1800 pacientů s třícívní CAD nebo onemocněním levého hlavního řečiště k PCI s Taxus Express DES nebo CABG. Nedávno zveřejněné tříleté sledování ze studie SYNTAX ukazuje, že ve skupině s PCI bylo více závažných nežádoucích srdečních a cerebrovaskulárních příhod , opakovaných revaskularizací (10,7 vs. 19,7 %, P <0,001) a infarktů (3,6 vs. 7,1 %, P = .002). Studie SYNTAX tedy dospěla k závěru, že CABG je lepší než PCI, zejména u pacientů s komplexním dvou- nebo třícívním CAD (skóre SYNTAX >22).

Další rozsáhlou studií srovnávající PCI s CABG u diabetické populace byla studie FREEDOM. Zahrnovala 1 900 pacientů zařazených v letech 2005 až 2010, kteří měli diabetes a vícesměrovou CAD. Studie ukázala, že primární výsledek, složený z úmrtí, nefatálního infarktu myokardu nebo nefatální cévní mozkové příhody, se častěji vyskytoval ve skupině PCI (P = .005), přičemž pětiletá míra výskytu byla 26,6 % ve skupině PCI a 18,7 % ve skupině CABG. Bylo tedy zjištěno, že CABG je lepší než PCI ve snížení míry úmrtí a infarktu myokardu, ačkoli u CABG byl významně vyšší výskyt cévní mozkové příhody (5,4 % vs. 2,4 %).

Komplikace a jejich řešení

Komplikace PCI:

1. Cévní komplikace

2. Úmrtí

3. Infarkt myokardu

4. Cévní mozková příhoda

5. Infarkt myokardu

5. Koronární disekce

6. Koronární perforace

7. Kontrastní nefropatie

8. Kontrastní alergie

Nejčastější komplikace spojené s PCI jsou komplikace spojené s cévním přístupem, mezi které patří krvácení, tvorba hematomu, retroperitoneální krvácení, pseudoaneuryzma nebo arterio-venózní píštěl. Cévní komplikace v místě femorálního přístupu se mohou vyskytnout až v 6 % případů.

Radiální přístup je údajně spojen s nižší mírou cévních komplikací. V metaanalýze publikované v roce 2009 radiální přístup významně snížil míru závažného krvácení (0,5 vs. 2,3). V nedávno zveřejněné randomizované studii RIVAL však nebyl zjištěn významný rozdíl v míře složeného úmrtí, infarktu myokardu, cévní mozkové příhody nebo závažného krvácení nesouvisejícího s koronárním bypassem (3,7 % vs. 4,0 %) při radiálním přístupu oproti femorálnímu, ačkoli bylo zaznamenáno méně cévních komplikací.

S PCI mohou být spojeny četné komplikace související s koronárními tepnami; jejich četnost se však v éře stentů snížila, zejména disekce a perforace koronárních tepen, které bývaly častější při samotné balónkové angioplastice. Komplikace specifické pro stenty jsou riziko trombózy stentu vedoucí k akutnímu infarktu myokardu, infekce a embolizace stentu. Ačkoli většinu pacientů s perforací koronární tepny lze zvládnout pomocí krytých stentů, příležitostně může být nutná emergentní operace.

Mrtvice je vzácnou komplikací PCI a vyskytuje se v méně než 0,5 % případů. U pacientů se závažným aterosklerotickým onemocněním nebo u pacientů, kteří vyžadují manipulaci v oblasti aortálního oblouku a jeho větví, však může být riziko cévní mozkové příhody zvýšené.

Další komplikace PCI mohou zahrnovat riziko alergie/anafylaxe na kontrastní látku, nefropatie vyvolané kontrastní látkou vedoucí k selhání ledvin nebo vyžadující hemodialýzu a riziko radiačního poškození.

Jaké jsou důkazy?“

„Randomizovaná studie terapie diabetu 2. typu a ischemické choroby srdeční“. N Engl J Med. vol. 360. 2009. s. 2503-15. (Tento článek představuje hlavní výsledky studie BARI 2D.)

Shaw, LJ, Berman, DS, Maron, DJ. „Optimální medikamentózní léčba s perkutánní koronární intervencí nebo bez ní ke snížení ischemické zátěže: výsledky jaderné podstudie studie COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation)“. Circulation. vol. 117. 2008. s. 1283-91. (Tento článek představuje jadernou substudii ze studie COURAGE.)

Tonino, PAL, De Bruyne, B, Pijls, NHJ. „Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention“. N Engl J Med. vol. 360. 2009. s. 213-24. (Tento článek představuje hlavní výsledky studie FAME.)

De Bruyne, B, Pijls, NHJ, Kalesan, B. „Fractional flow reserve-guided PCI versus medical therapy in stable coronary disease“. N Engl J Med. vol. 367. 2012. s. 991-1001. (Tento článek představuje hlavní výsledky studie FAME 2.)

.