Cévní anatomie příštítných tělísek (PG) a její význam v endokrinní chirurgii krku

Znalost anatomické polohy a cévního zásobení PG je nezbytná k zabránění hypoparatyreózy po operaci štítné žlázy (1,2). Dočasná hypoparatyreóza s následnou hypokalcemií je nejčastější komplikací po totální tyreoidektomii a vyskytuje se až u 30 % pacientů, kteří podstoupí totální tyreoidektomii (3, 4). Její výskyt závisí na technické náročnosti zákroku a zkušenostech chirurga. Trvalá hypokalcémie, definovaná jako hypokalcémie po dobu delší než 6 měsíců po tyreoidektomii, se uvádí u 1-10 % pacientů (5,6). Snížení míry hypoparatyreózy má zásadní význam pro zlepšení kvality života, protože pooperační hypokalcemie může mít za následek prodlouženou hospitalizaci a četné návštěvy kliniky, nervosvalové příznaky, nutnost celoživotní suplementace vápníkem a vitaminem D a dlouhodobé komplikace, jako je poškození mozku, cév, očí a ledvin (7-11).

Ve studii 100 kadaverózních štítných žláz, kterou provedli Delattre et al (12), bylo 38,2 % příštítných vyživovacích cév považováno za rizikové pro poškození disekcí při standardní tyreoidektomii. Kromě toho byly u 5 % kadaverů ohroženy všechny čtyři PG, přičemž zvýšenému riziku byly vystaveny horní žlázy, které se obvykle vyznačovaly kratší vyživovací cévou a byly těsně umístěny na zadní straně horního pólu štítné žlázy. Znalost původu a průběhu arteriálního zásobení je tedy nesmírně důležitá. Autoři zjistili jedinou vyživovací cévu k PG v 80 % případů. Obecně platí, že horní i dolní PG jsou zásobovány krví z dolní štítné tepny (ITA): horní PG jsou v 77 % případů zásobovány krví z ITA, v 15 % z horní štítné tepny (STA) a v 8 % z anastomózy mezi oběma tepnami, která probíhá zadní stranou štítné žlázy. Dolní PG byly v 90,3 % případů zásobovány ITA a v 5 % STA. Autoři zjistili chybějící ITA ve 4,5 % případů; v takových případech je při lobektomii ohrožena zejména předně probíhající céva z STA (obr. 1A,B). Tato zjištění zdůrazňují, že je důležité uvažovat o cévním zásobení jako o propojené síti (smyčce anastomóz) cév, které případně probíhají v blízkosti parenchymu štítné žlázy a často mají krátké větve napojující se na parenchym štítné žlázy nebo jím procházejí. Takové případy jsou ohroženy devaskularizací, i když je přítomna dlouhá vyživovací stopka (obr. 2A,B).

Obrázek 1 Kadaverózní disekce případu s absencí dolní štítné tepny. (A) Absence dolní štítné tepny s dolním příštítným tělískem zásobovaným krví z větve horní štítné tepny, která se rozděluje před štítnou žlázou (levá strana); (B) kresba odpovídající obrázku 1A, která ukazuje přední polohu této tepenné větve. Se souhlasem Delattre et al. (12). A, tepna; T, štítná žláza; R, rekurentní laryngeální nerv; V, žíla.

Obrázek 2 Kadaverózní disekce případu s dlouhou cévní stopkou příštítného tělíska. (A) Dolní příštítné tělísko s dlouhou stopkou (25 mm). Tato situace je riziková při lobektomii kvůli přítomnosti dvou velmi krátkých větví (2 a 3 mm) připojených a vstupujících do štítné žlázy (vlevo); (B) kresba odpovídající obrázku 2A, která ukazuje rizikové krevní zásobení příštítných tělísek navzdory dlouhé stopce. Se souhlasem Delattre et al. (12). A – tepna; R – rekurentní hrtanový nerv; V – žíla.

Delattre a spol. navíc (12) uvádějí, že během posledních 40 případů mikrodisekce byli schopni lokalizovat větší počet PG (alespoň všechny 4 PG), což naznačuje, že při lokalizaci a zachování PG může hrát důležitou roli zkušenost chirurga. Kromě toho autoři dospěli k závěru, že při zvažování rizika devaskularizace během lobektomie je nejdůležitějším faktorem poloha příštítné tepny ve vztahu k parenchymu štítné žlázy, nikoli délka tepny. Vzhledem k tomu, že tyto tepny jsou terminálními cévami, jsou systematická identifikace, přesná chirurgická disekce a mikroligatury klíčové pro snížení frekvence iatrogenní hypoparatyreózy (12), což je riziko, které bylo poprvé popsáno Halstedem a kol. v roce 1907 (13). Tyto výsledky poskytují anatomické vysvětlení pro konzistentních 1-10 % definitivní hypoparatyreózy uváděných ve většině registračních nebo multicentrických studií (5,14).

Hypokalcémie po totální tyreoidektomii může být důsledkem intraoperačního poškození PG v důsledku traumatu, neúmyslného odstranění nebo devaskularizace. Rozsah poškození PG je obtížné intraoperačně předpovědět. Obecně se uznává, že dostatečné množství parathormonu (PTH) může být produkováno jednou polovinou normální PG (6). Aby se zabránilo pooperační hypokalcemii, lze provést autotransplantaci příštítných tělísek; výsledky jsou však rozporuplné, což vyvolává kontroverze (15-17). Proto byly navrženy a využívány techniky kapsulární disekce a zachování okolní vaskulatury ve snaze vyhnout se neúmyslné paratyreoidektomii nebo přerušení parathormonální vaskulatury (18-20). Několik studií prokázalo snížení přechodné a trvalé hypoparatyreózy po přijetí technik zachování cév a klasifikačních systémů, kterými se řídí disekce, resekce a rozhodnutí o autotransplantaci (19,21).

Zachování PG může být náročné, protože normální pooperační funkce příštítných tělísek není zaručena, i když se předpokládá, že PG jsou během operace dobře zachovány. Studie Langa a kol (22) zkoumala 103 pacientů, kteří podstoupili totální tyreoidektomii s identifikací všech 4 PG a vizuální analýzou PG. Autoři uvádějí, že přítomnost více než 3 odbarvených PG byla nezávislým rizikovým faktorem pro přechodnou hypoparatyreózu. U 12,5 % pacientů se 4 normálně zbarvenými PG, u nichž se předpokládalo, že jsou plně funkční, se však vyskytla hypoparatyreóza. Autoři dospěli k závěru, že změna barvy PG je spojena s přechodnou hypoparatyreózou a že normálně zbarvené PG s předpokládaným dostatečným krevním zásobením nemusí nutně znamenat funkční žlázu (22). Autoři také zdůraznili potřebu individuálních intraoperačních metod v reálném čase k posouzení viability PG.

Angiografie s indocyaninovou zelení (ICG) může být použita jako doplňková technika, která pomůže identifikovat cévní zásobení PG ohrožených poškozením během disekce štítné žlázy a pomůže při predikci funkčnosti identifikovaných PG.

Fluorescenční techniky s ICG v krční chirurgii

Přesná předpověď hypokalcemie po tyreoidektomii by mohla vést k úpravě chirurgických strategií. Je však zapotřebí spolehlivých nástrojů, které by dokázaly přesně předpovědět, zda se u pacienta vyvine hypokalcemie (5,23,24). Současné techniky hodnocení funkce příštítných tělísek jsou založeny na měření kalcia (25,26) a PTH (6,27-31) v různých časových bodech během tyreoidektomie nebo po ní. Některé studie naznačují, že časná (několik minut až 12 hodin po resekci štítné žlázy) měření PTH spolehlivě předpovídají absenci hypoparatyreózy s pozitivní prediktivní hodnotou až 97 % (6,27,28). Toto zjištění však bylo jinými autory zpochybněno (32,33). Na rozdíl od ICG-angiografie, která má okamžité výsledky, měření hladiny vápníku a PTH obvykle nejsou schopna nasměrovat intraoperační rozhodování, protože jejich výsledky vyžadují dlouhou dobu k vypracování. Někteří autoři však navrhují používat rychlé měření PTH k prokázání insuficience příštítných tělísek, což poskytuje výsledky, které pak mohou pomoci chirurgům při rozhodování, zda provést autotransplantaci PG (29,34).

ICG je ve vodě rozpustná molekula o velikosti 775 Da s maximálním absorpčním spektrem 805 nm a reemisí při 835 nm při excitaci světlem/laserem o vlnové délce v blízké infračervené oblasti spektra (NIR). Po injekci se ICG zcela a trvale fixuje na plazmatické bílkoviny v krevním řečišti a cirkuluje pouze v intravaskulárním kompartmentu. Jeho poločas rozpadu je 3,4 ± 0,7 minuty a z plazmy je vychytáván téměř výhradně jaterními parenchymovými buňkami, než je zcela vyloučen do žluči. Alergie na jód je kontraindikací pro podání ICG, protože jód je přítomen v jeho molekulární struktuře. Dosud největší provedená studie zjistila, že alergické reakce se vyskytují u 1/80 000 pacientů, kteří dostávají ICG (35).

Původně se ICG používal v oftalmologii k detekci makulární degenerace (36). Následně byla ICG angiografie použita k identifikaci sentinelových lymfatických uzlin (37), k určení rozsahu onkologických resekcí (38) a ke studiu funkce jater (39). Nedávné studie rovněž prokázaly její užitečnost při hodnocení cévního průtoku střevních anastomóz (40) a rekonstrukcí tkáňových laloků (41).

V našem centru se ICG pro operace štítné žlázy nebo příštítných tělísek připravuje podle protokolů používaných pro břišní operace (38). Stručně řečeno, 25 mg ICG se smíchá s 10 ml sterilní vody (koncentrace 2,5 mg/ml) a anesteziologický tým během zákroku intravenózně aplikuje 3,5 ml. Injekci lze opakovat až do dosažení maximální dávky 5 mg/kg denně. Katétr je pak po každé injekci proplachován pro rychlý zisk obrazu. Přibližně po 1-2 minutách jsou snímky získány pomocí laparoskopické kamery NIR PinPoint® (Novadaq, Ontario, Kanada).

Jednou z výhod použití technologie ICG je, že před provedením lobektomie štítné žlázy lze analyzovat anatomii cév vyživujících PG, což umožňuje zachovat cévní kličky vyživující PG (obr. 3,4). Video ukazuje případ tyreoidektomie pro maligní onemocnění. Po provedení ICG angiografie a vizualizaci vyživující cévní kličky připojené ke štítné žláze byla provedena přesná technika kapsulární disekce a ponechán malý zbytek štítné žlázy, aby nedošlo k poškození cévní kličky a tím k zachování PG.

Obrázek 3 61letá žena podstupující totální tyreoidektomii pro multinodulární strumu. (A) Dolní příštítné tělísko na levé straně (na špičce nástroje), s lalokem štítné žlázy retrahovaným k odstranění; (B) černobílé snímky v blízké infračervené oblasti po injekci ICG téže žlázy, na kterých je vidět smyčka cévního zásobení s dolní a horní větví (bílá, dobře perfundovaná). Plánovaná chirurgická resekce pro zachování těchto anastomóz kliček pozorovaných na ICG je vyznačena červenou přerušovanou čarou; (C) totéž dolní příštítné tělísko po odstranění levého laloku štítné žlázy (PG na špičce nástroje); (D) černobílé blízké infračervené snímky téže žlázy po druhé injekci ICG, které ukazují zachované cévní zásobení krví (bílá šipka) a dobře perfundovanou PG (skóre ICG =2). ICG, indocyaninová zeleň; PG, příštítná tělíska.

Obrázek 4 56letá žena podstupující totální tyreoidektomii pro papilární karcinom štítné žlázy, pT1b N1 (42). Na videu je vidět zachované levé horní příštítné tělísko (kroužek), před a po levé lobektomii. ICG snímky pořízené před lobektomií v první části ukazují vyživující cévní kličku vycházející z dolní štítné tepny. Druhá část po levé lobektomii ukazuje levé příštítné tělísko (kroužek) po ponechání malého zbytku štítné žlázy, aby byla zachována cévní klička vyživující žlázu. ICG snímky ukazují dobře vaskularizovanou levou příštítnou žlázu vedle zbytku štítné žlázy. ICG, indocyaninová zeleň. Dostupné online: http://www.asvide.com/articles/1853

Systematicky jsme využili standardizovanou ICG angiografii ve stovkách případů a jsme schopni provést cévní mapování cév vyživujících PG. Díky tomu jsme si lépe uvědomili anatomii a umístění PG a také přítomnost cévních kliček, které jsou často velmi blízko parenchymu štítné žlázy (obr. 1,2). V současné době tedy provádíme disekce pro zachování PG velmi přesným a náročným způsobem ve smyslu kapsulární disekce, přičemž občas ponecháváme malý zbytek štítné žlázy, abychom zachovali připojené cévní kličky PG. Zda tato technika dále sníží pooperační hypoparatyreózu, je třeba posoudit v budoucích studiích.

Použití ICG v chirurgii štítné žlázy a příštítných tělísek pro hodnocení funkce PG

Při disekci po tyreoidektomii je třeba včas identifikovat PG a zachovat jejich cévní zásobení, aby se zabránilo pooperační hypokalcemii. Použití ICG k identifikaci PG během operace štítné žlázy bylo poprvé navrženo ve studii Suh et al. v roce 2014 (43), ve které autoři ukázali, že PG lze vizualizovat pomocí ICG NIR zobrazení u psů. Ve stejném roce se jiné skupině (44) podařilo diferenciálně vizualizovat štítnou žlázu a PG pomocí NIR zobrazení u prasat.

V našich prvních zkušenostech s použitím ICG k hodnocení intraoperační perfuze PG pro predikci funkce příštítných tělísek po tyreoidektomii (45) jsme prokázali, že přítomnost jednoho dobře perfundovaného PG nebo dobře perfundovaného zbytku PG je dostatečná k zabránění hypoparatyreózy (46). Po totální tyreoidektomii jsme zjistili, že alespoň jedna dobře perfundovaná žláza byla na angiografii přítomna u 30 z 36 pacientů; u žádného z 30 pacientů se nevyskytla pooperační hypoparatyreóza. Naopak přechodná pooperační hypoparatyreóza byla zaznamenána u dvou ze šesti pacientů, kteří neměli na angiografii alespoň jednu dobře perfundovanou PG. V případech rozporu mezi vizuálním hodnocením a ICG angiografií byl proveden řez na PG a žlázy, které nekrvácely, byly autotransplantovány (pět případů).

Dále jsme prokázali nadřazenost ICG angiografie nad vizuálním hodnocením. V naší předběžné studii bylo 71 ze 101 PG vizuálně hodnoceno jako dobře vaskularizované, zatímco při ICG angiografii bylo za dobře vaskularizované považováno pouze 51 PG (45). Stav perfuze (a tedy funkční schopnost produkovat PTH) byl tedy vizuálně nadhodnocen u 20 ze 71 PG (28,2 %). Podobné nálezy byly zaznamenány u 27 pacientů, kteří podstoupili tyreoidektomii (47). V této prospektivní studii vykazovalo celkem 84 % vizuálně identifikovaných PG vychytávání ICG. Perfuze PG byla hodnocena jak vizuálně, tak podle fluorescence ICG. Rozdíl mezi vizuálním a ICG skóre byl zaznamenán v 6 % případů. Kromě toho se u tří pacientů vyskytla přechodná pooperační hypokalcemie, přičemž pouze u jednoho pacienta byla symptomatická. Je třeba poznamenat, že užitečnost ICG je omezená u pacientů s přítomnou štítnou žlázou, protože fluorescence příštítných tělísek je často zakryta štítnou žlázou.

V roce 2017 Lang et al. (48) studovali pooperační hypokalcemii po totální tyreoidektomii a její korelaci s intenzitou fluorescence na ICG angiografii pomocí systému SPY® Fluorescent Imaging System (Novadaq Technologies, Inc.). Autoři hodnotili celkem 324 biopticky potvrzených PG od 94 pacientů. Intenzita fluorescence každé PG byla vyjádřena jako poměr intenzity fluorescence mezi PG a přední tracheou a byla hodnocena největší intenzita fluorescence (GFI). Bylo zjištěno, že hodnota GFI je nejlepším prediktorem časné pooperační hypokalcémie (0% pravděpodobnost hypokalcémie pro hodnotu GFI >150 % vs. 81,8% pravděpodobnost hypokalcémie pro hodnotu GFI ≤150 %). Nebyl zaznamenán žádný případ trvalé hypokalcemie bez ohledu na hodnotu GFI (48).

Jedním z omezení mnoha studií analyzujících ICG angiografii během tyreoidektomie je skutečnost, že u většiny pacientů nejsou hodnoceny všechny 4 PG. Proto u pacientů s méně než 4 hodnocenými PG zůstává perfuze a funkce nezobrazených PG neznámá, což zastírá jasnou korelaci mezi perfuzí ICG (hodnocenou v 1, 2 nebo 3 PG) a pooperační hladinou PTH (odrážející funkci všech 4 PG). Proto jsme analyzovali pacienty podstupující subtotální paratyreoidektomii (49) a uvedli jsme naše zjištění o použití ICG v prospektivní studii 13 pacientů podstupujících subtotální paratyreoidektomii pro multiglandulární onemocnění (primární a sekundární hyperparatyreóza) (46). Naším cílem bylo zjistit, zda intraoperační ICG angiografie skutečně odráží pooperační funkci jedné PG (nebo zbytku PG). Za tímto účelem byly zahrnuty pouze případy se zobrazením všech čtyř PG. PG, která měla být zachována, byla vybrána na základě stupně perfuze na ICG angiografii. Pokud žláza vybraná chirurgem vykazovala na angiografii vizuálně špatnou perfuzi, byla k zachování vybrána jiná žláza. Při následném sledování bylo u všech pacientů dosaženo normálních hladin PTH, což svědčí o tom, že dobře perfundovaná PG nebo její zbytek byly funkční.

V roce 2016 publikovali Zaidi et al. (50) výsledky prospektivní studie zahrnující 33 pacientů, kteří podstoupili operaci pro primární hyperparatyreózu. Tato studie zahrnovala jak excize adenomů příštítných tělísek, tak subtotální paratyreoidektomie (excize 3,5 žlázy). Celkem 92,9 % identifikovaných PG vizuálně prokázalo vychytávání ICG. Ve většině případů limitovala fluorescenci příštítných tělísek přítomnost tkáně štítné žlázy, která má vysoký vaskulární záchyt ICG. Autoři zjistili, že ICG angiografie je užitečná při hodnocení funkce remnantních PG v případech subtotálních paratyreoidektomií a u pacientů, kteří měli předchozí tyreoidektomii.

Budoucí směry, návrhy a závěry

Většinou povzbudivé výsledky výše uvedených studií nás vedly k navržení prospektivní, randomizované studie s cílem zjistit, zda lze u pacientů s alespoň jedním dobře perfundovaným PG identifikovaným na ICG angiografii po odstranění štítné žlázy upustit od systematického měření hladin vápníku a PTH a od systematické suplementace terapie vápníkem a vitaminem D. U pacientů s alespoň jedním dobře perfundovaným PG identifikovaným na ICG angiografii byla tato studie provedena v roce 2010. Předpokládali jsme, že u pacientů s dobře perfundovanou PG, jak bylo prokázáno pomocí ICG angiografie, nedojde k rozvoji pooperační hypoparatyreózy, a proto nebudou potřebovat pooperační měření vápníku a/nebo PTH ani suplementaci vápníkem a vitaminem D. U pacientů s dobře perfundovanou PG, jak bylo prokázáno pomocí ICG angiografie, bude pooperační hypoparatyreóza vyloučena. Výsledky této studie by měly být brzy k dispozici.

V této oblasti existuje několik oblastí, které vyžadují další rozvoj. Technika by se mohla dále zdokonalovat, zejména pokud jde o standardizaci, která by umožnila univerzální použití a objektivnější skórovací systém. Kromě toho je třeba provést analýzu nákladů a přínosů. Materiál je nákladný, nicméně náklady mohou být sdíleny všemi odděleními (břišní, gynekologická, plastická a krční chirurgie), jako je tomu v našem zařízení. Naštěstí lze materiál sdílet i v centrech s velkým objemem operací, protože samotný postup s ICG trvá méně než 5 minut.

Závěrem se domníváme, že použití ICG angiografie PG během operace štítné žlázy může vést ke snížení míry pooperační hypoparatyreózy. Za prvé, ICG angiografie umožňuje chirurgům přizpůsobit techniku zachování PG v závislosti na perfuzi příštítných tělísek a anatomii cév. Za druhé, ICG angiografie umožňuje chirurgům ověřit perfuzi PG po resekci štítné žlázy, což naznačuje, zda by měla být PG autotransplantována. ICG angiografie je v současné době jediným dostupným nástrojem, který dokáže v reálném čase intraoperačně předpovědět funkci každé jednotlivé PG, a může tak pomoci chirurgům při rozhodování o tom, jak se vyhnout hypoparatyreóze po tyreoidektomii.

Poděkování

Děkujeme Marku Lickerovi, Christophu Ellenbergerovi a Johnu Diaperovi z anesteziologického oddělení za podporu.

Poznámka pod čarou

Konflikty zájmů: F Triponez obdržel cestovní granty od společnosti Novadaq. Ostatní autoři nemají žádný střet zájmů, který by mohli deklarovat.

1. Wang C. The anatomic basis of parathyroid surgery. Ann Surg 1976;183:271-5.
2. Nobori M, Saiki S, Tanaka N, et al. Blood supply of the parathyroid gland from the superior thyroid artery. Surgery 1994;115:417-23.
3. Puzziello A, Rosato L, Innaro N, et al. Hypokalcémie po operaci štítné žlázy: výskyt a rizikové faktory. Longitudinální multicentrická studie zahrnující 2 631 pacientů. Endocrine 2014;47:537-42.
4. Zambudio AR, Rodriguez J, Riquelme J, et al. Prospektivní studie pooperačních komplikací po totální tyreoidektomii pro multinodulární strumy u chirurgů se zkušenostmi v endokrinní chirurgii. Ann Surg 2004;240:18-25.
5. Edafe O, Antakia R, Laskar N, et al. Systematic review and meta-analysis of predictors of post-thyroidectomy hypocalcaemia. Br J Surg 2014;101:307-20.
6. Lorente-Poch L, Sancho JJ, Munoz-Nova JL, et al. Defining the syndromes of parathyroid failure after total thyroidectomy. Gland Surg 2015;4:82-90.
7. Thomusch O, Machens A, Sekulla C, et al. The impact of surgical technique on postoperative hypoparathyroidism in bilateral thyroid surgery: a multivariate analysis of 5846 consecutive patients. Surgery 2003;133:180-5.
8. Shoback D. Klinická praxe. Hypoparatyreóza. N Engl J Med 2008;359:391-403.
9. Zarnegar R, Brunaud L, Clark OH. Prevence, hodnocení a léčba komplikací po tyreoidektomii pro karcinom štítné žlázy. Endocrinol Metab Clin North Am 2003;32:483-502.
10. Arlt W, Fremerey C, Callies F, et al. Well-being, mood and calcium homeostasis in patients with hypoparathyroidism receiving standard treatment with calcium and vitamin D. Eur J Endocrinol 2002;146:215-22.
11. Underbjerg L, Sikjaer T, Mosekilde L, et al. Cardiovascular and renal complications to postsurgical hypoparathyroidism: a Danish nationwide controlled historical follow-up study. J Bone Miner Res 2013;28:2277-85.
12. Delattre JF, Flament JB, Palot JP, et al. Variations in the parathyroid glands. Počet, situace a arteriální vaskularizace. Anatomická studie a chirurgická aplikace. J Chir (Paris) 1982;119:633-41.
13. Halsted WS, Evans HM. I. Příštítná tělíska. Jejich krevní zásobení a jejich zachování při operaci štítné žlázy. Ann Surg 1907;46:489-506.
14. Duclos A, Peix JL, Colin C, et al. Vliv zkušeností na výkon jednotlivých chirurgů v chirurgii štítné žlázy: prospektivní průřezová multicentrická studie. BMJ 2012;344:d8041.
15. Lorente-Poch L, Sancho JJ, Ruiz S, et al. Význam zachování příštítných tělísek in situ při totální tyreoidektomii. Br J Surg 2015;102:359-67.
16. Olson JA Jr, DeBenedetti MK, Baumann DS, et al. Parathyroid autotransplantation during thyroidectomy. Výsledky dlouhodobého sledování. Ann Surg 1996;223:472-8; diskuse 478-80.
17. Promberger R, Ott J, Kober F, et al. Intra- a pooperační parathormonální kinetika neobhajuje autotransplantaci odbarvených příštítných tělísek během tyreoidektomie. Thyroid 2010;20:1371-5.
18. Bliss RD, Gauger PG, Delbridge LW. Přístup chirurga ke štítné žláze: chirurgická anatomie a význam techniky. World J Surg 2000;24:891-7.
19. Park I, Rhu J, Woo JW, et al. Preserving Parathyroid Gland Vasculature to Reduce Post-thyroidectomy Hypocalcemia. World J Surg 2016;40:1382-9.
20. Delbridge L, Reeve TS, Khadra M, et al. Total thyroidectomy: the technique of capsular dissection. Aust N Z J Surg 1992;62:96-9.
21. Cui Q, Li Z, Kong D, et al. A prospective cohort study of novel functional types of parathyroid glands in thyroidectomy: In situ preservation or auto-transplantation? Medicine (Baltimore) 2016;95:e5810.
22. Lang BH, Chan DT, Chow FC, et al. The Association of Discolored Parathyroid Glands and Hypoparathyroidism Following Total Thyroidectomy. World J Surg 2016;40:1611-7.
23. Almquist M, Hallgrimsson P, Nordenstrom E, et al. Prediction of permanent hypoparathyroidism after total thyroidectomy. World J Surg 2014;38:2613-20.
24. Julián MT, Balibrea JM, Granada ML, et al. Intaktní měření parathormonu 24 hodin po operaci štítné žlázy jako prediktor dlouhodobé funkce příštítných tělísek. Am J Surg 2013;206:783-9.
25. Adams J, Andersen P, Everts E, et al. Early postoperative calcium levels as predictors of hypocalcemia. Laryngoscope 1998;108:1829-31.
26. Marohn MR, LaCivita KA. Hodnocení totální/blízké totální tyreoidektomie při krátkodobé hospitalizaci: bezpečné a nákladově efektivní. Surgery 1995;118:943-7; diskuse 947-8.
27. Terris DJ, Snyder S, Carneiro-Pla D, et al. American Thyroid Association statement on outpatient thyroidectomy. Thyroid 2013;23:1193-202.
28. Cmilansky P, Mrozova L. Hypokalcémie – nejčastější komplikace po totální tyreoidektomii. Bratisl Lek Listy 2014;115:175-8.
29. Lo CY, Luk JM, Tam SC. Použitelnost intraoperačního stanovení parathormonu při tyreoidektomii. Ann Surg 2002;236:564-9.
30. Lang BH, Yih PC, Ng KK. Prospektivní hodnocení rychlého intraoperačního stanovení parathormonu v době uzávěru kůže při predikci klinicky relevantní hypokalcémie po tyreoidektomii. World J Surg 2012;36:1300-6.
31. Gupta S, Chaudhary P, Durga CK, et al. Validation of intra-operative parathyroid hormone and its decline as early predictors of hypoparathyroidism after total thyroidectomy: Prospektivní kohortová studie. Int J Surg 2015;18:150-3.
32. Hermann M, Ott J, Promberger R, et al. Kinetika sérového parathormonu během a po operaci štítné žlázy. Br J Surg 2008;95:1480-7.
33. Lombardi CP, Raffaelli M, Princi P, et al. Parathormon levels 4 hours after surgery do not accurately predict post-thyroidectomy hypocalcemia. Surgery 2006;140:1016-23; diskuse 1023-5.
34. Barczyński M, Cichon S, Konturek A, et al. Použitelnost intraoperačního stanovení parathormonu během totální tyreoidektomie jako vodítko pro chirurga k selektivní autotransplantaci příštítných tělísek. World J Surg 2008;32:822-8.
35. Hope-Ross M, Yannuzzi LA, Gragoudas ES, et al. Adverse reactions due to indocyanine green. Ophthalmology 1994;101:529-33.
36. de Boer E, Harlaar NJ, Taruttis A, et al. Optické inovace v chirurgii. Br J Surg 2015;102:e56-72.
37. Imboden S, Papadia A, Nauwerk M, et al. A Comparison of Radiocolloid and Indocyanine Green Fluorescence Imaging, Sentinel Lymph Node Mapping in Patients with Cervical Cancer Undergoing Laparoscopic Surgery. Ann Surg Oncol 2015;22:4198-203.
38. Ishizawa T, Fukushima N, Shibahara J, et al. Real-time identification of liver cancers by using indocyanine green fluorescent imaging. Cancer 2009;115:2491-504.
39. Halle BM, Poulsen TD, Pedersen HP. Rychlost mizení indocyaninové zeleně v plazmě jako dynamický test jaterních funkcí u kriticky nemocných pacientů. Acta Anaesthesiol Scand 2014;58:1214-9.
40. Ris F, Hompes R, Lindsey I, et al. Near infra-red laparoscopic assessment of the adequacy of blood perfusion of intestinal anastomosis – a video vignette. Colorectal Dis 2014;16:646-7.
41. Eguchi T, Kawaguchi K, Basugi A, et al. Intraoperační hodnocení průtoku krve v reálném čase pomocí angiografie s indocyaninovou zelení po anastomózách u rekonstrukcí s volnými laloky. Br J Oral Maxillofac Surg 2017;55:628-30.
42. Sadowski SM, Fortuny JV, Triponez F. 56letá žena podstupující totální tyreoidektomii pro papilární karcinom štítné žlázy, pT1b N1. Asvide 2017;4:533. Dostupné online: http://www.asvide.com/articles/1853
43. Suh YJ, Choi JY, Chai YJ, et al. Indokyaninová zeleň jako blízká infračervená fluorescenční látka pro identifikaci příštítných tělísek během operace štítné žlázy u psů. Surg Endosc 2015;29:2811-7.
44. Hyun H, Park MH, Owens EA, et al. Structure-inherent targeting of near-infrared fluorophores for parathyroid and thyroid gland imaging. Nat Med 2015;21:192-7.
45. Vidal Fortuny J, Belfontali V, Sadowski S, et al. Parathyroid gland angiography with indocyanine green fluorescence to predict parathyroid function after thyroid surgery. Br J Surg 2016;103:537-43.
46. Vidal Fortuny J, Sadowski SM, Belfontali V, et al. Angiografie s indocyaninovou zelení při subtotální paratyreoidektomii: technika pro stanovení funkce zbytku příštítného tělíska. J Am Coll Surg 2016;223:e43-49.
47. Zaidi N, Bucak E, Yazici P, et al. The feasibility of indocyanine green fluorescence imaging for identifying and assessing the perfusion of parathyroid glands during total thyroidectomy. J Surg Oncol 2016;113:775-8.
48. Lang BH, Wong CK, Hung HT, et al. Indokyanová zelená fluorescenční angiografie pro kvantitativní hodnocení perfuze a funkce příštítných tělísek in situ po totální tyreoidektomii. Surgery 2017;161:87-95.
49. Vidal Fortuny J, Karenovics W, Triponez F, et al. Intraoperative Indocyanine Green Angiography of the Parathyroid Gland. World J Surg 2016;40:2378-81.
50. Zaidi N, Bucak E, Okoh A, et al. The utility of indocyanine green near infrared fluorescent imaging in the identification of parathyroid glands during surgery for primary hyperparathyroidism. J Surg Oncol 2016;113:771-4. Sadowski SM, Vidal Fortuny J, Triponez F. A reappraisal of vascular anatomy of the parathyroid gland based on fluorescence techniques. Gland Surg 2017;6(Suppl 1):S30-S37. doi: 10.21037/gs.2017.07.10.