Thomas A. Oetting, MS, MD

Přechod na extrakapsulární extrakci katarakty (ECCE) často přichází v obtížné době. Čočka je na spadnutí na jih, sklivec prolapsoval a chirurg je ve stresu. Pochopení kroků a procesu konverze na ECCE je nezbytné a studium před krizí pomůže zmírnit stres, když tento nevyhnutelný proces nastane. Budeme se zabývat několika oblastmi: identifikací pacientů s rizikem nutnosti konverze na ECCE, indikacemi ke konverzi, konverzí z topické na sub-Tenonovu, přípravou rány, expresí materiálu čočky, uzavřením rány, umístěním IOL, pooperačními problémy a stručnou částí o přední vitrektomii.

Pacienti s rizikem konverze na ECCE: Jednou z nejdůležitějších částí předoperačního procesu u pacientů s kataraktou je posouzení faktorů zvyšujících obtížnost operace, které mohou vést ke konverzi na ECCE nebo jinak komplikovat zákrok. můžete chtít přidat operační čas do svého plánu nebo požádat o další vybavení. Možná budete chtít přejít na horní limbální ránu, která usnadňuje konverzi na ECCE, spíše než na temporální řez čistou rohovkou. Možná budete chtít provést spíše retrobulbární blokádu než lokální anestezii, protože případ může trvat déle nebo je pravděpodobnější, že se zkomplikuje. V některých situacích vás předoperační rizikové faktory nutí zvážit, zda k případu nepřizvat někoho zkušenějšího.

Obtížné faktory (v sestupném pořadí podle důležitosti)1

• Zonální laxita (pseudoexfoliace-PXF, úraz v anamnéze, Marfanův syndrom atd.)
• Tvrdá čočka (červená nebo černá čočka)
• Velikost zornice (proč je malá? PXF, diabetes s/p laser, centrální zadní synechie – CPS, floppy od tamsulosinu/Flomaxu)
• Nemůže ležet dlouho naplocho (např. chronická obstrukční plicní nemoc – CHOPN, klaustrofobie, třes, těžká obezita)
• Velké obočí omezující horní přístup
• Úzký úhel omezující prostor přední komory (PK)
• Náchylnost k dekompenzaci rohovky: (např. Fuchova dystrofie nebo rohovková guttata, PPMD, tvrdé jádro)
• Slabý červený reflex bílá/černá katarakta ztěžující kontinuální křivočará kapsulorexe (CCC)
• Předchozí operace, např. stávající trab nebo prodělaná pars plana vitrektomie (PPVx)
• Predispozice k expozici: Botox, úraz víček v minulosti, diabetes mellitus (DM)
• Antikoagulancia (např.g., warfarin/Coumadin, asparin)
• Monokulární pacient

.

.

Tabulka 1: Faktory obtížnosti

Faktor	Čas	Vybavení/Anestezie
Zonální laxnost	Dvojitá	K dispozici jsou irisové retraktory k přidržení kapsuly Kapsulární napínací kroužek (CTR) Připraveno pro šitou IOL Připraveno pro ICCE (např.g., Cryo) Zvážit retrobulbární blok (RB) Zvážit sup. limbální ránu
Rock Hard Lens	Přidat 50%	Zvážit plánované ECCE Zvážit sup. Limbal wound/ PE Zvážit RB
Malá zornice	Přidat 50%	Natažení zornice (pouze pokud není Flomax) Přidat retraktory duhovky Přidat RB
Flomax	Přidat 50%	Silně souhlasím s duhovkovými retraktory Zvažte jeden duhovkový retraktor Zvažte RB
Slabý červený reflex	Přidat 50%	Trypanová modř Zvážit RB Zvážit sup. Limbální rána
Velké obočí	Přidat 25%	Zvážit sup/inf. nevěstiných stehů Zvážit RB pro proptózu
Úzký úhel	Přidat 25%	Může být potřeba duhovkových háčků pro prolaps Zvážit. menší fako hrot Časté použití disperzního očního viskoelastického zařízení (OVD)
Předpoklad dekompenzace rohovky	0%	Použít BSS+; phaco chop Arshinoffova skořápka s OVD Zvážit konverzi na ECCE
Existující trabekulektomický bleb	0%	Vyhnout se fixačnímu kroužku Vyhnout se konj. manipulace Vždy zašít ránu
Předchozí vitrektomie (PPVx)	0%	Možná CTR Používat opatrně při. I/A
Nemůže ležet naplocho	0%	Zvažte celkovou anestezii (nebo alespoň MAC)
Antikoagulans použít	0%	Použít lokální anestezii (vyhnout se riziku injekce)
Monokulární pacient	0%	Použít lokální anestezii pro rychlejší rehabilitaci Snažit se zapomenout na monokulární stav (minimalizovat úzkost)
(upraveno podle Oettinga, Cataract Surgery for Greenhorns, http://medrounds.org/cataract-surgery-greenhorns)

Indikace ke konverzi: Konverze na ECCE je indikována při selhání fakoemulzifikace. Někdy je to způsobeno velmi tvrdou čočkou, která nepodléhá ultrazvuku, nebo čočkou, která je natolik tvrdá, že se chirurg obává, že požadovaná energie ultrazvuku poškodí neurčitou rohovku (např. Fuchsova endoteliální dystrofie nebo zadní polymorfní dystrofie ). Někdy se přechází na ECCE, když chybná kapsulorexe jde radiálně, zejména u tvrdé krystalické čočky, když se chirurg obává, že riziko vypadnutí čočky je při pokračující fakoemulzifikaci příliš velké. Chirurg se může rozhodnout pro konverzi na ECCE, pokud je přední pouzdro špatně viditelné a kapsulorexe musí být dokončena technikou otvírání plechovek (s použitím barviva Trypan Blue je to však méně často indikováno). Častěji je konverze indikována v případě, že je krystalická čočka uvolněná ze slabých zonulů nebo trhliny zadního pouzdra, kvůli kterým je fakoemulzifikace méně bezpečná než rozšíření rány a odstranění zbytkového materiálu čočky. Indikace ke konverzi na ECCE zahrnují:

• Tvrdá krystalická čočka nebo nestabilní endotel
• Radikální trhlina v předním pouzdře s tvrdou čočkou
• Slabá vizualizace navzdory Trypanovu barvivu
• Trhlina zadního pouzdra
• Zonální dialýza

Konverze na sub-Tenonovu anestezii. Často převádíme případy z topické čiré rohovky na ECCE. Ačkoli ECCE lze provést pod topickou, je obvykle pohodlnější a bezpečnější podat další anestetikum, kterým je obvykle subtenonová injekce bupivicainu a lidokainu. Tím se dosáhne určité akineze a dodatečné anestezie. Obvykle dochází k subkonjunktiválnímu krvácení, a pokud je injekce provedena příliš vpředu, může způsobit chemotizaci a balónkování spojivky. Kroky subtenonské injekce jsou popsány níže:1

• Připravte si 3 cm3 injekční stříkačky se stejnými díly 2% lidokainu/0.75% bupivakainu
• Přiložte slznou kanylu (nebo Masketovu kanylu) s mírným zakřivením, aby se přiblížila zakřivení glóbu
• Vyberte kvadrant pro blokádu (nejlépe boční kvadrant, abyste se vyhnuli šikmým svalům)
• Nechte pacienta odvrátit pohled od zvoleného kvadrantu, aby se zvýšila expozice
• Použijte .12 kleště k retrakci konjuktivy
• Vykonejte malý řez až ke skléře pomocí Wescottových nůžek
• Nasměrujte Wescottovy nůžky obloukem dolů a tupě prořízněte kvadrant
• Prořízněte za ekvátor (podobně jako při použití Stevensových tenotomických nůžek u peds/retiny)
• Použijte .12 kleště pro protitah
• Před injekcí umístěte kanylu skrz řez a nasměrujte ji za ekvátor
• Lokální anestetikum by mělo snadno protékat a způsobovat malou chemózu — pokud ne, proveďte redisekci Wescottovými nůžkami, abyste se dostali více dozadu
• Použijte 2-3 cm3 lokální směsi

Obrázek 1

Přiložte kleště držící otevřený zadní lalok disekce do subtenonového prostoru. Lakrimální kanyla s mírným zakřivením přibližujícím se křivce glóbu připravená k zavedení lokálního anestetika.

Konverze rány: Hlavním krokem ke konverzi na ECCE je buď rozšíření stávající rány, nebo její uzavření a vytvoření další. ECCE bude vyžadovat velký řez o velikosti 9-12 mm, který se uzavře stehem. Rozhodnutí o rozšíření stávající rány nebo vytvoření nové rány závisí na několika faktorech: umístění původní rány, velikosti obočí, chirurgické anamnéze v minulosti a případné potřebě budoucí operace.

Původní rána	Výhody zhotovení nové rány pro ECCE	Výhody rozšíření stávající rány pro ECCE
Temporální	Umožňuje limbální řez superior Umožňuje. víčka pokrýt steh Pokud dojde k poškození duhovky, bude to superiorní Jednoduché začít znovu	Chrání stávající trabekulektomický bleb Vyhýbá se velkému obočí
Super-temporální (levé oko)	žádná	vždy má horní řez není třeba měnit polohu
Infero-temporální (pravé oko)	Umožňuje limbální řez superiorní Umožňuje víčkům pokrýt steh Pokud dojde k poškození duhovky, bude superiorní Jednoduše začít znovu	Chrání stávající trabekulektomický bleb Vyhýbá se velkým obočí
Superior	Nic	Již má superiorní řez Není třeba měnit polohu

Provedení nového řezu při konverzi je stejné jako při plánované ECCE. Původní řez se uzavře nylonovým stehem 10-O. Chirurg a mikroskop se otočí, protože chirurg by měl sedět výše. Kroky pro provedení nové incize superior jsou následující:

• Konjunktivální peritomie asi 170 stupňů
• Pomocí 64 nebo půlměsícového nože se vytvoří limbální rýha s délkou lišty 11 mm
• Bipolární kauter pro hemostázu

.

• Pomocí keratomu proveďte počáteční řez začínající v rýze do AC
• Prodloužte počáteční řez na celou délku rýhy (nůžkami nebo nožem)
• Předem umístěte bezpečnostní stehy (obvykle 7-mi0 Vicryl)

Prodloužení stávajícího řezu může být obtížné a technika se u sklerálních tunelů liší od řezů na čiré rohovce. V obou případech je však původní rozšíření přivedeno k limbu. V případě původního sklerálního řezu se řez přivede dopředu, aby se na obou koncích spojil s limbem, a poté se prodlouží podél limbu na délku kordonu asi 11 mm. V případě stávajícího rohovkového řezu je rohovkový řez veden směrem dozadu k limbu a poté je rána prodloužena podél limbu na délku kordů přibližně 11 mm. Při použití duhovkových háčků v diamantovém uspořádání lze ránu prodloužit tak, aby byl zachován subincizní háček a velká zornice.2

• Konjunktivální peritomie asi 170 stupňů
• Pomocí 64 nebo půlměsícového nože na obou stranách stávající rány vytvořte limbální rýhu o délce kordů 11 mm
• Bipolární kauter pro hemostázu
• Použijte půlměsícovým nožem stávající sklerální ránu dopředu nebo stávající rohovkovou ránu dozadu, aby se spojila s limbem
• Prodloužit původní řez na celou délku rýhy (nůžkami nebo nožem)
• Předem se umístí bezpečnostní stehy (obvykle 7-mi0 Vicryl)

Odstranění čočky: Při odstraňování jádra při typické konverzi na ECCE, která přichází spolu se ztrátou sklivce, je třeba být mnohem opatrnější. Nejprve musí být přední pouzdro dostatečně velké, aby umožnilo expresi jádra, což může v některých případech vyžadovat relaxační řezy. Pokud jsou zonuly slabé nebo je zadní pouzdro roztržené, nelze čočku exprimovat pomocí tekutiny nebo vnějšího tlaku, jak se často děje při plánované ECCE s neporušeným pouzdrem/zonulami. Po odstranění sklivce (viz níže) musí být čočka opatrně vytažena z přední komory s minimálním tlakem na kouli. Pokud jsou zadní pouzdro a zonuly neporušené, lze čočku exprimovat, jak je popsáno u plánované ECCE.

Vyjmutí čočky s neporušeným komplexem pouzdra:

• Mobilizujte čočku (fyzicky cystotomem nebo hydrodisekcí – buďte opatrní)
• Čočka se odstraní pomocí smyčky na čočku nebo pomocí kontryhelu.tlakovou technikou
• Rána se uzavře bezpečnostními stehy a dalším centrálním Vicrylovým stehem
• Kortikální materiál se odstraní pomocí I/A zařízení (buď automatizovaně, nebo manuálně)
• Přiloží se oftalmologické viskoelastické zařízení (OVD)
• Čočka se umístí do zadní komory
• Rána se uzavře nylonem 10-O a odstraní se Vicrylové stehy.
• OVD je odstraněn

Odstranění čočky s přítomným sklivcem:

• Mobilizujte čočku pomocí kanuly Viscoat (čočku vyklopte tak, aby strana s ránou byla vpředu)
• Zasuňte smyčku čočky pod čočku, „prstem nahoru“ nástroj, vyjměte čočku
• Ránu uzavřete bezpečnostními stehy a dalším středovým vicrylovým stehem
• Přední vitrektomie (viz níže)
• Kortikální materiál odstraňte pomocí suché technikou nebo předním vitrektorem
• Přiložením oftalmologického viskoelastického zařízení (OVD)
• Čočka se umístí do sulku nebo do předního kanálu
• Rána se uzavře pomocí 10-tiO nylonovými a Vicrylovými stehy
• OVD se odstraní

Přiložení IOL: Výběr IOL s konverzí ECCE závisí na zbytkovém kapsulárním komplexu.3,4 Klíčem k centrování IOL je dostat obě haptiky na stejné místo: buď obě do vaku, nebo obě do sulku.

• Pokud je zadní kapsida po konverzi na ECCE neporušená, přední kapsulární otvor je obvykle špatně definovaný, což může ztížit umístění vaku. Pokud je přední pouzdro, a tedy i vak, dobře definováno, umístěte jednodílnou akrylovou IOL bez překládání přímo a opatrně do vaku pomocí Kelmanových kleští.
• Pokud je zadní pouzdro neporušené a přední pouzdro je špatně definované, pak do sulku umístěte třídílnou IOL, například velkou silikonovou IOL nebo akrylovou MA50, a to tak, že je umístíte přímo a rozložené do sulku pomocí Kelmanových kleští. Ujistěte se, že obě haptiky jsou v sulku.
• Pokud je zadní pouzdro poškozeno a pokud je ponecháno dostatečné množství předního a zadního pouzdra pro podporu IOL, vymezte sulku pomocí viscoatu a umístěte IOL přímo do sulku. Ujistěte se, že obě haptiky jsou v sulku. Pokud se IOL nezdá být stabilní, umístěte McCannelovy stehy k zajištění IOL k duhovce nebo ji vyjměte a nahraďte AC IOL (nezapomeňte umístit zadní iridektomii s vitrektorem).
• Když je pouzdro vážně poškozeno a nemůže udržet IOL, pak umístěte IOL do přední komory. K umístění IOL použijte Kelmanovy kleště, poté komoru zajistěte a pomocí Sinskeyho háčku umístěte AC IOL do konečné polohy. (Nezapomeňte umístit periferní iridektomii pomocí vitrektoru).

Pooperační problémy: Pooperační péče o pacienty po konverzi z fako na ECCE je o něco složitější a zaměřuje se na prevenci cystoidního makulárního edému (CME) a omezení indukovaného astigmatismu. Péče je často velmi podobná péči při plánované ECCE s přibližně třemi pooperačními návštěvami (jedna tentýž nebo následující den, jedna o týden později a jedna o 5-6 týdnů později). V závislosti na míře astigmatismu může pacient vyžadovat několik návštěv k postupnému odstranění stehů při eliminaci indukovaného astigmatismu.

První pooperační návštěva: Tato návštěva se často koná ještě téhož dne odpoledne (4-6 hodin po operaci) nebo druhý den ráno a klade se při ní důraz především na kontrolu IOP, pátrání po netěsnosti rány a skenování zbytkového materiálu čočky nebo sklivce v přední komoře. Jistě, většina netěsností rány by měla být sešita, ale pokud není vytvořena AC, je jejich uzavření povinné. Zbytkový jaderný materiál by měl být v následujících dnech odstraněn, pokud je přítomen, ale zbytkový kortikální materiál se často rozpustí s malým zánětem. Lze očekávat špatné vidění v rozmezí 20/200 v důsledku astigmatismu a otoku. Přední komora by měla být vytvořena a obvykle má středně velké buňky (10-20 buněk/hpf s 0,2 mm paprskem). Pokud je IOP nižší než 10 mmHg, pečlivě pátrejte s vysokým indexem podezření na únik pomocí Seidelova testu. Pokud se IOP pohybuje v rozmezí 10-29, je pravděpodobně vše v pořádku, pokud pacient není vaskulopat, v takovém případě by měla být vaše horní hranice tolerance IOP snížena. Pokud je IOP v rozmezí 30-39, zvažte vodní supresi. Pokud je IOP >40, zvažte vodní supresi a „burping“ nebo „vykrvení“ IOP prostřednictvím paracentézy nebo kohoutku přední komory. IOP by měla být znovu zkontrolována o 60-90 minut později, aby se zajistil úspěch vaší léčby. Podívejte se na fundus, abyste vyloučili odchlípení sítnice (RD) a choroidální výpotek nebo krvácení. Obvykle se pacientům nasazuje prednisolon acetát 1 % 1 kapka 4krát denně (QID), cyklogyl 1 % 1 kapka 2krát denně (BID) a antibiotikum 1 kapka QID po dobu následujícího týdne.

1. týden po operaci návštěva: Během následujícího týdne by se u pacientů po případu, který byl převeden na ECCE, mělo výrazně zlepšit vidění a tlak. Vidění by mělo být v rozmezí 20/100 se zlepšením dírkové čočky na přibližně 20/50. Vidění je obvykle omezeno reziduálním edémem a astigmatismem. Ve studii našich případů ECCE jsme při týdenní návštěvě zjistili přibližně 7,0 dioptrií cylindru. Měli byste očekávat velmi malý zánět a zdokumentovat, že neexistuje RD. Pátrejte po zbytkovém materiálu čočky v předním segmentu a na zadním pólu. Cyklogyl a antibiotikum můžete vysadit. Pomalu snižujte dávku prednisolon acetátu (např. 1 gtt QID po dobu dalších 7 dní, pak 1 gtt třikrát denně po dobu 7 dní, pak 1 gtt BID po dobu 7 dní, pak 1 gtt QD po dobu 7 dní), poté přerušte podávání. Pokud je pacient ohrožen cystoidním makulárním edémem (CME), což je možné při ztrátě sklivce, pak byste měli ponechat prednisolon ve vyšší frekvenci (např. QID) a nasadit nesteroidní (např. lokální ketorolak nebo ekvivalent 1 gtt QID) až do další návštěvy o 4 -6 týdnů později.

5. týden po operaci: Zrak by se měl nadále zlepšovat, protože astigmatismus se ustálí a rohovka se dále vyčistí. Oko by mělo být pohodlné. Vidění by mělo být v rozmezí 20/80, se zlepšením na 20/40 s dírkovou komorou. V naší studii byl astigmatismus vyvolaný stehy ECCE v místě řezu přibližně 5,0 dioptrií. Přední segment by měl být klidný a IOP normální (pokud pacient není „steroid responder“). U pacientů, kde byla nutná konverze, zvažte jako možnost CME, protože tyto případy jsou často dlouhé a mohou zahrnovat ztrátu sklivce. Vyhodnoťte podle klinické indikace vyšetření nebo anamnézy pomocí optické koherenční tomografie (OCT) nebo flouresceinové angiografie (FFA).

V této fázi rekonvalescence je hlavní otázkou kontrola astigmatismu s odstraněním stehů. K orientaci při odstraňování stehů použijte keratometrii, refrakci, pruhovou retinoskopii nebo topografii. Pokud je keratometrie 45,00 @ 90 a 40,00 @ 180, pak hledejte těsné stehy kolem 90 stupňů (12 hodin), které způsobují cylindr o 5 dioptrií. V 5 týdnech můžete odstranit pouze jeden steh, ale při hodnocení v 8 týdnech byste mohli uvažovat o odstranění 2 stehů najednou. V plánu je odstranit jeden steh a sledovat, jak se rohovka ustálí. Když je astigmatismus menší než asi 1,0 až 1,5 dioptrie, měli byste s odstraňováním stehů přestat a případný zbytkový astigmatismus korigovat refrakcí. Po každém odstranění stehů používejte preventivně několik dní antibiotické kapky. Po této návštěvě byste měli při každé návštěvě zvážit následující možnosti (neztrácejte příliš času přemýšlením o dalších možnostech a pamatujte, že ne každý bude mít 20/20):

1. vytáhnout steh (tj. cylindr v ose stehu je větší než 1,0 až 1,5 dioptrie na zjevné refrakci )
2. podat brýle (tj. žádný steh k vytažení nebo cylindr je menší než 1 na MR)
3. zjistit FFA nebo OCT, protože máte podezření na CME

Přední vitrektomie. Přechod na ECCE je téměř vždy doprovázen sklivcem. Někdy ke konverzi dojde, když je čočka příliš tvrdá a pouzdro je neporušené, ale nejčastěji se zdá, že ke konverzi dojde, když zonula nebo pouzdro uvolní sklivec do neochotných rukou chirurga předního segmentu. Budeme se zabývat příčinami a příznaky prolapsu sklivce a principy přední vitrektomie v různých situacích.

Příčiny prolapsu sklivce. Sklivec přichází buď kolem zonula, nebo trhlinou v zadním pouzdře. Trhliny zadního pouzdra jsou běžně způsobeny 1) přední trhlinou zasahující dozadu – nejčastěji, 2) zadní trhlinou – sekundárně příliš hlubokou fakoskopickou jehlou nebo sekáčkem, 3) při manipulaci s I/A nástrojem nebo 4) již existujícím poraněním (např. zadní polární katarakta, iatrogenní z PPVx nebo z penetrujícího poranění čočky). Zonální problémy jsou často preexistující (např. v důsledku úrazu, PXF nebo Marfanova syndromu), ale mohou být také iatrogenní v důsledku násilné rotace čočky nebo tahu za pouzdro během I/A.

Známky prolapsu sklivce. Prvním příznakem prolapsu sklivce je popření. Zdá se, že něco není v pořádku, ale nemůžete přesně určit problém. Nejprve popíráte, že nějaký problém existuje, ale brzy je to jasné. Mezi další příznaky prolapsu sklivce patří: 1) prohloubení komory, 2) rozšíření zornice, 3) materiál čočky již není vycentrovaný, 4) částice čočky již nepřicházejí na fako nebo I/A a 5) čočka se již volně nerotuje. Při podezření na prolaps sklivce byste měli před vyjmutím fako jehly nebo I/A vložit do oka disperzní OVD a můžete zkontrolovat ránu pomocí Weck-Celu (nebo podobné šípové houby) na sklivec.

Základní principy přední vitrektomie. Klíčem k úspěšné přední vitrektomii je kontrola oční tekutiny. Prvním krokem je uzavření komory. To je často obtížné, pokud jste konvertovali na ECCE, protože rána je velká. Musíte však ránu uzavřít tak, aby jediným místem výstupu tekutiny bylo aspirační/řezací zařízení. Oddělte irigační zařízení od aspiračního/řezacího zařízení, abyste mohli vytvořit takový tlakový rozdíl, že sklivec bude vybízen k odchodu do aspiračního/řezacího zařízení. Posledním důležitým bodem je řezat nízko a irigovat vysoko. Pokud se vám podaří umístit irigační zařízení do přední komory nad aspirační/řezací zařízení dolů do blízkosti roviny zadního pouzdra, sklivec opustí přední komoru.

Zavřete komoru Oddělte irigační zařízení a řezačku Řezejte nízko -. Irigujte vysoko

Všeobecně by výška láhve měla být nízká – jen tak vysoká, aby se udržel vytvořený AC, a ne tak vysoká, aby vytlačila tekutinu a případně sklivec z oka. Rychlost řezání by měla být co nejvyšší při řezání sklivce a nízká při řezání kortikálního materiálu čočky. Níže se budeme zvlášť zabývat ztrátou sklivce v časném, středním a pozdním stádiu.

Skleněná sklovina přítomná v časné fázi případu -v době, kdy je většina krystalické čočky v oku: To je nejhorší doba pro sklivec a je třeba důrazně zvážit konverzi na ECCE. Kroky, které je třeba zvážit, jsou uvedeny níže:1

• Pokud je topický, proveďte subtenonskou injekci (jak je popsáno výše)
• Zvažte uzavření temporálního řezu pomocí 10-0 a proveďte samostatný řez s peritomií zejména superiorně (jak je popsáno výše)
• Použijte disperzní viskoelastikum k nadzvednutí čočky v blízkosti rány a k posunutí sklivce více dozadu.
• Může být potřeba vitrektomie Weck-Cel k vyčištění, pokud je sklivec velmi prolapsovaný
• Použijte smyčku na čočku k vyjmutí čočky (jak je popsáno výše)
• Při vytahování čočky mějte připravené nůžky Wescott k odstřižení sklivce
• Zavřete 3 bezpečnostními stehy Vicryl 7-0 (jeden uprostřed a jeden na každé straně ve vzdálenosti 3 mm, umožňující odstranění středového stehu pro umístění 6mm IOL)
• Možná bude potřeba přidat trochu nylonu 10-0 na okraje rány, aby bylo jisté, že je vodotěsná
• Přední vitrektomie (jak je uvedeno výše, oddělte asp/řez od irigátoru)
• Odstranění zbytkového kortikálního materiálu za sucha pomocí injekční stříkačky na kanyle o průměru 27 mm
• Použijte systém J-kanylu nebo paracentézu, pokud je potřeba pro subincizní materiál
• Zvažte barvení přípravkem Kenalog (viz níže)
• Umístěte IOL, pokud je to možné, do sulku (upravte sílu) nebo použijte AC IOL (nezapomeňte na periferní iridotomii)
• Miochol ke snížení zornice – usazení IOL v sulku, vrcholová zornice pomáhá odhalit sklivec

Sklivec Prezentace uprostřed případu – při odstraňování kortikálního materiálu: Zdá se, že se jedná o nejčastější okamžik ztráty sklivce. Často se podaří získat zadní pouzdro právě ve chvíli, kdy je odebrán poslední jaderný fragment. V tomto případě samozřejmě není důvod převádět na ECCE. Užitečné jsou následující kroky:1

• Před vyjmutím nástrojů umístěte viscoat do oblasti trhliny nebo dialýzy
• Provádějte oddělené 1 nebo 1. kroky.5 mm řez pro přední vitrektomii
• Oddělte irigaci (přes paracentézu) a aspiraci/výsek (přes větší paracentézu)
• Možná bude nutné původní ránu zašít, aby se komora nevytvořila
• Irigujte vysoko a řezejte/výsekejte nízko – vytvoří se tlakový gradient, který zatlačí sklivec zpět
• Nastavte nízký podtlak v rozsahu 100, nízkou výšku lahve v rozsahu 50, maximální rychlost řezu
• Snažte se získat část zbytkového kortikálního materiálu
• Odstranění zbytkového kortikálního materiálu za sucha pomocí injekční stříkačky na kanyle o průměru 27
• Použijte systém J-kanylu nebo paracentézu, pokud je to nutné pro subincizní materiál
• Zvažte barvení kenalogem (viz níže)
• Umístěte IOL, pokud je to možné, do sulku nebo AC (pokud AC, nezapomeňte na periferní iridotomii)
• Miocholem stáhněte zornici

Jak se vypořádat se sklivcem, který se objeví pozdě – při umísťování IOL: Jedná se o nejméně problematický a nejméně častý okamžik ztráty sklivce. Hlavním problémem je ujistit se, že je IOL stabilní, zatímco se věnujeme sklivci, a poté zajistit správnou IOL buď v AC, sulku nebo vaku:1

• Před vyjmutím nástrojů umístěte viscoat do oblasti slzy nebo dialýzy
• Vyrobte oddělený 1 nebo 1. sklivec.5 mm řez pro přední vitrektomii
• Oddělenou irigaci (přes paracentézu) a aspiraci/výsek (přes větší paracentézu)
• Možná bude nutné původní ránu zašít, aby se komůrka nevytvořila
• Irigujte vysoko a řezejte/výsekejte nízko – vytváří se tlakový gradient, který tlačí V zpět
• Nastavení nízkého podtlaku v rozsahu 100, nízká výška láhve rozsah 50, maximální rychlost řezu
• Pokud sulcus unese IOL, pak
  • Přesunout stávající 3dílnou IOL do sulku
  • Vyměnit stávající jednodílnou IOL s-3dílnou IOL v sulku
  • Zvažte zachycení předního pouzdra optiku, pokud je CCC kulatá a vycentrovaná
• Jestliže je trhlina v zadním pouzdře kulatá a bezpečná
  • Vložte viscoat do otvoru
  • Opatrně umístěte jednodílnou IOL do vaku (buďte velmi opatrní s 3dílnoukusy čočky v sáčku)
• Miochol pro snížení zornice

Barvení sklivce pomocí přípravku Kenalog: Scott Burk v Cincinatti Eye popsal použití přípravku Kenalog off-label k obarvení sklivce, který propadl do přední komory5 (následujte odkaz na video na Facebooku). Vzhledem k tomu, že Kenalog není pro tuto indikaci schválen FDA a že někteří sítnicoví chirurgové měli při použití Kenalogu sterilní (a dokonce infekční) endoftalmitidu, je jeho použití kontroverzní. Je však velmi užitečným doplňkem přední vitrektomie. Následuje metoda míchání triamcinolonu (Kenalog) v poměru 10:1 a vymývání konzervační látky:

• TB stříkačkou stáhnout 0.2 ml dobře protřepaného triamcinolonu (40 mg/ml)
• Odstraňte jehlu a nahraďte ji 5 (nebo 22) mikronovým injekčním filtrem (Sherwood Medical)
• Vytlačte suspenzi přes filtr a vyhoďte vehikulum naplněné konzervační látkou
• Kenalog bude zachycen na straně stříkačky na filtru
• Přeneste filtr do 5 ml injekční stříkačky naplněné konzervační látkou. vyváženým solným roztokem (BSS)
• Mírně protlačte BSS filtrem, aby se dále vypláchla konzervační látka
• Několikrát opakujte proplachování
• Na distální konec filtru nasaďte jehlu o průměru 22 mm
• Natáhněte do stříkačky přes filtr 2 ml BSS, aby se Kenalog resuspendoval
• Kenalog (nyní bez konzervační látky a zředěný 10:1) obarví sklivcová vlákna na bílo