Diferenciální diagnostika

Kdykoli se u staršího pacienta vyskytne přechodný stav zmatenosti, nevysvětlitelná ztráta vědomí nebo pád bez jasného vysvětlení okolím nebo lékařem, je třeba zvážit možnost záchvatů.29,30 Epizodická neurologická dysfunkce má však širokou diferenciální diagnostiku, přičemž některé stavy jsou u seniorů mnohem častější.

Mezi poruchy, které je někdy obtížné odlišit od záchvatů, patří např:31

• synkopa
• TIAs
• migréna
• poruchy spánku
• paroxysmální toxické-.metabolické poruchy
• pohybové poruchy
• psychiatrické stavy

Synkopa

Potenciální příčiny
Synkopu u seniorů je obzvláště důležité rozpoznat, protože se stárnutím se stává častější a zároveň potenciálně zlověstnější. Typické je, že střední krevní tlak musí náhle a výrazně poklesnout, obvykle na méně než 50 mm Hg32. Mezi mechanismy, které mohou způsobit dostatečný pokles mozkové perfuze, aby došlo ke ztrátě vědomí a posturálního tonu, která je pro synkopu charakteristická, patří:33

• neadekvátní reflexně zprostředkované snížení srdeční frekvence, cévního tonu nebo obojího
• arytmie způsobující snížení srdečního výdeje
• snížení srdečního výdeje z jiných příčin

Nejčastějším projevem reflexně zprostředkované synkopy je prostá vazovagální mdloba. Obvykle následuje po silném emočním podnětu a často (ale ne vždy) má silnou posturální složku. Vazovagální mdloba je nejčastější příčinou synkopy u mladých lidí, ale u seniorů může představovat pouze 1-5 % případů.32 Mezi další reflexně zprostředkované příčiny patří synkopa karotického sinu, mikční a defekační synkopa a synkopa při a po jídle.

Je nezbytné vyloučit srdeční arytmie, protože neléčené mohou vést k náhlé smrti. Bradykardie i tachykardie mohou vést k synkopě. U starších lidí se často vyskytují současně.33 Příležitostně však mohou být arytmie, které se objevují při změně vědomí, vyvolány záchvaty.34,35

Dalšími možnými příčinami synkopy jsou léky, které vedou k hypovolemii (např. diuretika), snížení žilního tonu (např. nitráty) nebo snížení systémové rezistence (např. vazodilatancia a jiná antihypertenziva). U seniorů jsou časté i nelékové příčiny těchto jevů, včetně ztráty tekutin a autonomní neuropatie.

Synkopa může být také způsobena náhlou obstrukcí krevního průtoku plicní embolií nebo chronickější obstrukcí v důsledku aortální stenózy při zvýšených nárocích.

Diagnostika
Pokud anamnéza příhod obsahuje posturální složku, podporuje to diagnózu synkopy. (I vazovagální synkopa se však může při dostatečném emočním podnětu vyskytnout v poloze vleže na zádech.)

Premonitorní příznaky, jako jsou palpitace, teplo, diaforéza, slábnutí zraku a sluchu, nevolnost a difuzní slabost, rovněž podporují diagnózu synkopy, ačkoli všechny tyto příznaky se mohou vyskytnout i během parciální záchvatové aury. U synkopy mají často pozvolnější nástup a nevolnost spojená se synkopou nemá obvykle stoupající složku, která je tak častá u záchvatů mezitemporálního původu. Bledost je častěji zaznamenána při synkopě, ale může se objevit i při limbických záchvatech.

Při synkopě se může objevit difuzní ztuhlost nebo upřímné klonické pohyby, zejména pokud je osoba udržována v poloze hlavou vzhůru.36 Až na vzácné výjimky nepředstavuje konvulzivní synkopa kortikální elektrický záchvat, ale vyskytuje se při kortikální depresi, která se na EEG obvykle projevuje difuzním zploštěním.37 Předpokládaným mechanismem je uvolnění mechanismů mozkového kmene z kortikální inhibice.

Na rozdíl od generalizovaného tonicko-klonického záchvatu je konvulzivní synkopa obvykle následována malou nebo žádnou zmateností nebo somnolencí. Vzácně se vyskytuje močová inkontinence a kousání do jazyka.

Fyzikální vyšetření by mělo zdůraznit kardiovaskulární rysy. Ortostatické vitální funkce jsou někdy odhalující. Mezi pomocná vyšetření, která stojí za zvážení, patří:38

• EKG (elektrokardiogram)
• ambulantní monitorování EKG (Holter)
• echokardiografie
• tilt.table testing (ve vybraných případech)
• kardiální elektrofyziologická vyšetření (ve vybraných případech)

TIA

TIA (tranzitorní ischemické ataky) je důležité rozpoznat, protože léčba může mít vliv na riziko budoucí cévní mozkové příhody a infarktu myokardu.39,40 Ačkoli ischemie obecně vyvolává spíše „negativní příznaky“, jako je slabost nebo ztráta zraku, než „pozitivní příznaky“, jako je ztuhlost, třes nebo zrakové halucinace, existuje mnoho výjimek.

Mezi nejdramatičtější patří tzv. končetinové TIA spojené se závažným onemocněním krkavice kontralaterálně k postižené noze, ruce nebo oběma.39,41 Ty jsou zřídka oboustranné. Obličej a kognice bývají ušetřeny. Jejich trvání může být několik sekund až minut, podobně jako u záchvatů, ale na rozdíl od motorických záchvatů jsou tyto TIA důsledně posturální a reagují spíše na endarterektomii než na antiepileptika (AED).

Naproti tomu záchvaty projevující se motorickou inhibicí, ztrátou zraku a afázií při zachovaném vědomí jsou vzácné, ale dobře zdokumentované. Může být obtížné je odlišit od TIA, ale EEG je neocenitelné při potvrzení jejich epileptického původu.42,43

Mezi znaky anamnézy podporující diagnózu TIA patří např:

• konstalace příznaků odpovídající ischemii v předním nebo zadním oběhu nebo v „lakunární“ distribuci
• předchozí cévní onemocnění nebo známé rizikové faktory
• pomalejší odeznění než u záchvatů (trvání až několik hodin)

Neurologické vyšetření během příznaků obvykle potvrdí cévní distribuci. Mohou být přítomny modřiny.

Cévní a srdeční vyšetření mohou potvrdit předpokládanou lokalizaci nebo mechanismus.

Neurozobrazovací vyšetření mohou být velmi užitečná při průkazu buď předchozích cévních inzultů, nebo aktivní léze odpovídající současným příznakům. Vhodně umístěný infarkt by však také mohl poskytnout substrát pro záchvaty. EEG může být užitečné a diagnostické, pokud je zaznamenáno iktálně.

Migréna

Migrénu lze obtížně odlišit od epilepsie a oba procesy mohou koexistovat. Migréna se vyskytuje častěji u mladších než u starších dospělých, ale u seniorů se migréna může častěji vyskytovat bez bolesti hlavy.44,45

Migrenózní aury, jako jsou scintilační skotomata, hemianopie nebo monokulární slepota, mohou být snadněji zaměněny s TIA než se záchvaty. Příznaky „bazilární migrény“ však mohou zahrnovat změnu vědomí i vertigo, ataxii a poruchy vidění.45 To může napodobovat záchvat nebo nekonvulzivní status epilepticus.

Poruchy spánku

Obstrukční spánková apnoe je u seniorů častá, postihuje 5 až 10 % a více seniorů.46 Noční srdeční arytmie mohou zvýšit riziko srdeční nebo mozkové ischemie a náhlé smrti. Nejčastějším důsledkem spánkové apnoe je nadměrná denní somnolence, která může výrazně ovlivnit fungování. Ospalost se někdy může projevovat jako „mikrospánky“, krátká období bez reakce, která mohou být zaměněna za parciální záchvaty. Vzácně může být důsledkem nadměrné spavosti občasná zmatenost nebo dokonce zjevná demence.

Další příčiny špatného nočního spánku, jako je syndrom periodických pohybů končetin, mohou mít podobné denní projevy.46 Příležitostně mohou být samotné pohyby končetin zaměněny za záchvatovou aktivitu. Obvykle je lze snadno rozlišit, protože se vyskytují jako trvalé 0,5 až 5sekundové pohyby ve 20 až 60sekundových intervalech, nikoliv v rychlém, rytmickém vzorci.

Somnambulismus a noční děsy, klasické parasomnie pomalovlnného spánku, mohou být zaměněny za záchvaty, ale ve stáří jsou vzácné.46,47

Noční enuréza, která zvyšuje možnost nočních křečí, se může u seniorů objevit z důvodu infekce močových cest nebo jiné urologické příčiny. Obvykle je však přítomna i denní inkontinence.

Syndrom narkolepsie a kataplexie se obvykle projevuje v časné dospělosti, i když může být diagnostikován až později. Obstrukční spánková apnoe, která může koexistovat s narkolepsií, je však mnohem častější příčinou denní somnolence u seniorů.

Záchvaty „paroxysmální noční dystonie“ pravděpodobně představují záchvaty frontálního laloku.46

Porucha spánkového chování při rychlých očních pohybech (REM) je nedávno rozpoznaná parasomnie, která se nejčastěji vyskytuje u starších mužů. Spočívá v náhlém probuzení ze spánku REM, po němž bezprostředně následuje komplexní a často násilné chování (někdy se jeví jako cílené), ačkoli pacient po tuto dobu nereaguje a je amnestický. Existuje značné riziko poranění pacienta nebo partnera v posteli. Toto chování je často vykládáno jako obranná aktivita související se sněním se ztrátou somatické atonie, která je normálně přítomna během REM spánku a snění. Tyto epizody jsou snadno mylně interpretovány jako komplexní parciální záchvaty nebo postiktální agitovanost.47

Polysomnografie je nezbytná pro diagnostiku spánkové apnoe, periodických pohybů končetin a parasomnií. Ve většině laboratoří je možné provést úplnější EEG záznam, než je minimum potřebné pro staging spánku, a to by mělo být provedeno, pokud se uvažuje o nočních záchvatech.

Test vícenásobné latence spánku je prostředkem ke kvantifikaci denní spavosti. Je nezbytný při diagnostice narkolepsie a může být užitečný při posuzování vlivu jiných poruch spánku na denní bdělost.

Toxicko-metabolické poruchy

Většina toxicko-metabolických poruch vyvolává dlouhotrvající stav zmatenosti, který silně nenasvědčuje izolovanému záchvatu, ačkoli by se mělo uvažovat o nekonvulzivním status epilepticus48-50 nebo prodlouženém postiktálním stavu. Obraz může být zmatený myoklonusem, který se může vyskytnout při mnoha elektrolytových poruchách, intoxikacích, urémii a sepsi.

EEG může vykazovat ostrou aktivitu, i když obvykle ne upřímné hroty a ne dominantní fokus, pokud není přítomno preexistující fokální onemocnění. Trifázický vlnový vzorec, který je nejsilněji spojen s jaterní encefalopatií, je také často pozorován u urémie. postanoxického kómatu a dalších encefalopatií. Někdy může být obtížné tento vzorec odlišit od generalizovaných ostře-pomalých nebo dokonce otevřených komplexů hrotových vln nekonvulzivního generalizovaného status epilepticus, které mohou klinicky připomínat i metabolickou encefalopatii.51

V pochybných případech může pomoci infuze benzodiazepinu, pokud se EEG i stav pacienta zlepší, ačkoli tento test není v praxi vždy snadné interpretovat.

Klinické projevy abnormalit glykemie, zejména hypoglykemie u pacientů, kteří užívají inzulin nebo hypoglykemika, mohou být krátké. Obvykle se u pacienta projevuje úzkost, třes, pocení a tachykardie odpovídající aktivaci sympatického nervového systému, ale někdy může dojít ke ztrátě vědomí a dokonce ke skutečným křečím. Neketotická hyperglykémie může způsobit fokální myoklonus a pravé fokální nebo generalizované záchvaty, stejně jako urémie.

Pohybové poruchy

Pohybové poruchy mohou být zaměněny za motorické záchvaty. Mezi charakteristické znaky pohybových poruch patří:

• zachované vědomí
• obvykle oboustranné
• zpravidla nejsou epizodické, i když se mohou střídat

Vysoké dávky AED mohou u některých pacientů skutečně vyvolat pohybové poruchy. Například valproát běžně způsobuje třes související s dávkou a fenytoin vzácně vyvolává dystonii.

Psychiatrické poruchy

Ačkoli psychiatrické poruchy, zejména deprese, jsou u seniorů časté, nově vzniklé psychogenní neepileptické záchvaty jsou pravděpodobně vzácné. Tato skutečnost však nebyla pečlivě studována.

Před stanovením této diagnózy vyloučte fyziologické neepileptické příhody, jako jsou výše popsané. Pomocí video-EEG monitorování pátrejte po iktálních nebo postiktálních změnách EEG.52 Ověřte, zda se tyto příhody nepodobají typům záchvatů, při nichž je běžný negativní povrchový EEG záznam, jako jsou jednoduché parciální záchvaty nebo záchvaty frontálního laloku. V diagnostice může mít své místo také indukce placebem.

Převzato z: Bromfield EB. Epilepsie a starší lidé. In: Epilepsie a epileptický syndrom: Schachter SC, Schomer DL, eds. Komplexní hodnocení a léčba epilepsie. San Diego, CA: Academic Press; 1997. s. 233-254.
Se svolením Elsevier (www.elsevier.com).