Sexuální poruchy, jako je předčasná ejakulace, erektilní dysfunkce (ED) a nízké libido, snižují kvalitu života pacientů s depresí, úzkostí a dalšími psychiatrickými onemocněními. Sexuální dysfunkce jsou navíc vedlejším účinkem mnoha léků používaných k léčbě psychiatrických poruch.1
Psychiatrie – se svým biopsychosociálním modelem – může snadno převzít hodnocení a léčbu sexuálních poruch. Pro informování vaší praxe přináší tento článek aktuální informace o farmakoterapii 3 nejčastějších sexuálních poruch. Jeho důraz na biologickou léčbu nemá za cíl minimalizovat význam psychologických intervencí.
Předčasná ejakulace
Předčasná ejakulace je jednou z nejčastějších mužských sexuálních obtíží. V některých průzkumech přibližně 30 % mužů vyjadřuje obavy z příliš rychlé ejakulace.2 Behaviorální terapie je často účinná (rámeček 1), ale podle mých zkušeností dává většina mužských pacientů přednost farmakologickému přístupu k sexuálním problémům.
Anestetické krémy. Lokálně aplikované anestetické krémy – například prilokain, lidokainové směsi a krémy složené z přírodních bylin – mohou prodloužit ejakulační latenci přibližně o 7 až 10 minut. Hlavním vedlejším účinkem těchto přípravků je hypoanestezie penisu. Muž také musí před vaginální penetrací použít kondom nebo krém smýt, aby se minimalizovala vaginální absorpce.3
Box 1
- S mužem ležícím na zádech partnerka hladí penis, dokud muž nesignalizuje, že při pokračující stimulaci dojde k ejakulaci†
- Hladit přestane a erekce se nechá ustoupit, pak se v hlazení pokračuje
- Kroky 1 a 2 se opakují čtyřikrát, 2krát týdně
- Ejakulační latence se zvýší
- Partnerka zaujme polohu na ženu a pohybuje se nahoru a dolů, dokud muž nedá najevo, že se blíží ejakulace
* Behaviorální terapie pro heterosexuální páry. Mezi kroky 4 a 5 lze využít orálně-genitální stimulaci
† Technika mačkání uzdičky je podobná s tím rozdílem, že partnerka mačká uzdičku penisu při známce mužova vzrušení
Centrálně působící léky. Žádné léky nejsou schváleny FDA pro předčasnou ejakulaci, ale kazuistiky popisují off-label použití inhibitorů monoaminooxidázy, tricyklických antidepresiv a antipsychotik.4 Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) paroxetin, sertralin a fluoxetin rovněž oddalují ejakulaci, jak prokázaly dvojitě zaslepené kontrolované studie.
Ze SSRI má zřejmě největší vliv na ejakulační latenci paroxetin (tabulka 1).5 Většina studií zjistila, že dávka potřebná k oddálení ejakulace je podobná dávce potřebné k léčbě depresivních poruch.
Clomipramin, tricyklické antidepresivum se silnou serotoninergní aktivitou, se ukázal ve dvojitě zaslepených studiích jako účinný při léčbě rychlé ejakulace podle potřeby. Naproti tomu se zdá, že SSRI vyžadují chronické dávkování, aby byly účinné. Klomipramin se obvykle užívá 4 až 6 hodin před souloží v dávkách 25 až 50 mg. U některých mužů mohou být účinné také nízké dávky lorazepamu (0,5 až 1 mg) užívané 30 minut před souloží.2
Některé kazuistiky naznačují, že inhibitory fosfodiesterázy typu 5 (inhibitory PDE-5) mohou pomoci oddálit ejakulaci, ale tento účinek nebyl potvrzen ve dvojitě slepých studiích.6
Tabulka 1
Možnosti farmakologické léčby předčasné ejakulace
| Léky | Dávkování | Časté nežádoucí účinky |
|---|---|---|
| Paroxetin | 20 až 40 mg/d | Nevolnost, bolest hlavy |
| klomipramin | 25 až 50 mg 4 až 6 hodin před sexuální aktivitou | Nausea, únava |
| Lorazepam | 0.5 až 1 mg 30 minut před sexuální aktivitou | Sedace |
| Zdroj: MUDr: Reference 5 | ||
Doporučení. Většina psychiatrů může snadno poskytnout farmakoterapii předčasné ejakulace, protože léky běžně používáme v klinické praxi. Jako počáteční léčbu doporučuji vyzkoušet klomipramin v dávce 25 až 50 mg 4 až 6 hodin před souloží. Jiní autoři dávají přednost vyzkoušení paroxetinu v dávce 20 mg denně.
Erektilní dysfunkce
Muži s velkou depresivní poruchou, úzkostnými poruchami a psychotickými poruchami mají ve srovnání s běžnou mužskou populací vyšší výskyt ED. ED může být také vedlejším účinkem – a nepříznivě ovlivňovat dodržování – antidepresivní a antipsychotické léčby.7 Obnovená erektilní funkce může pozitivně ovlivnit sebevědomí a pocit osobní účinnosti pacientů a může usnadnit zotavení z deprese.8
Inhibitory PDE-5. Uvolňování oxidu dusnatého spouští produkci cyklického guanosinmonofosfátu, což vede ke snížení intracelulárního vápníku, relaxaci hladkého svalstva a erekci penisu. Všechny dostupné inhibitory PDE-5 působí tak, že inhibují degradaci cyklického guanosinmonofosfátu. Jsou vysoce specifické, poněkud se liší v selektivitě pro jiné typy enzymů fosfodiesterázy a liší se délkou účinku (tabulka 2).
Mezi časté nežádoucí účinky patří dyspepsie, ucpaný nos a bolest hlavy. Použití inhibitorů PDE-5 s nitráty je kontraindikováno z důvodu rizika závažné hypotenze. Inhibitory PDE-5 používejte opatrně:
- s alfa-blokátory kvůli riziku hypotenze
- u mužů s aortální stenózou, nedávným infarktem myokardu, nestabilní anginou pectoris, srdečním selháním, arytmií, degenerativním onemocněním sítnice nebo špatně kontrolovanou hypertenzí.9
Také upozorněte pacienty na vzácnou možnost priapismu a na to, aby okamžitě navštívili nejbližší pohotovost, pokud erekce trvá >4 hodiny bez sexuální stimulace.