Po více než sto let vykonávali lékařskou praxi pouze lékaři. Tato éra skončila.

Téměř skryté v oddílu 5 exekutivního příkazu prezidenta Trumpa o ochraně a zlepšení systému Medicare jsou dvě změny pravidel, které převracejí současný způsob, jakým praktické sestry (NPs) a asistenti lékaře (PA) poskytují lékařskou péči.

Podle neziskové organizace Practicing Physicians of America (PPA) povede oddíl 5 nejen ke zrušení dohledu nad NPs a PA, ale také k paritě odměňování, přesněji řečeno k „paritě úhrad“. Medicare dolary a nakonec i všechny platby třetích stran za péči by byly vyrovnány pro všechny lékaře, NPs a PA.

Je to provokativní – na mnoha úrovních

V první řadě je třeba říci, že změna je tady. V mé praxi připadá jeden NP téměř na dva lékaře. Téměř každá další skupina lékařů v nemocnici si najala NP nebo PA, aby přijímali pacienty. Tento růst odráží údaje amerického Úřadu pro statistiku práce, který předpokládá 30% nárůst počtu zdravotních asistentů v příštím desetiletí.

Nemusíte být ekonomem ve zdravotnictví, abyste tento růst pochopili. Zaměstnávat zdravotní sestry nebo asistentky místo lékařů je méně nákladné. Navíc přidávání méně zkušených lékařů v současném modelu placených služeb je vlastnost, nikoliv chyba. Méně zkušení lékaři (bez ohledu na typ, NP nebo MD) objednávají více vyšetření. I když se modely plateb mohou změnit, v tuto chvíli pro většinu zdravotnických systémů generuje testování příjmy.

Mnoho lékařů, se kterými jsem mluvil, a komentáře ve vlákně na Twitteru po tweetu PPA vyjadřují obavy, že NP a PA nemají vzdělání potřebné k tomu, aby mohli fungovat jako lékaři. Lékař a spisovatel Sandeep Jauhar, MD, uvedl v New York Times standardní argumenty proti nezávislé praxi NP nebo PA.

Jistě, rozdíl ve vzdělání je obrovský. V naší skupině může NP, který dělá konzultační kardiologii, absolvovat dvouletý vzdělávací program po čtyřech letech studia. Kardiolog po vysoké škole stráví 4 roky na lékařské fakultě, poté 3 roky na interně a pak další 3 roky (minimálně) dělá pouze kardiologii.

Jsou sestry na výši?

Přes rozdíly v odborné přípravě vypadají důkazy pro zdravotní sestry dobře. Americké, britské a nizozemské randomizované kontrolované studie (RCT) srovnávající nezávislou péči vedenou NP s péčí vedenou lékařem v zařízeních primární péče zjistily podobné nebo lepší výsledky v rameni NP. Studie Veterans Affairs Evidence Brief z roku 2014 nezjistila žádné rozdíly v péči NP ve srovnání s péčí lékařů v sedmi parametrech.

Studie ze specializovaných klinik potvrdily rovnocennost péče vedené sestrami oproti péči lékařů u pacientů s dyspepsií, diabetem, zánětlivou artritidou, bronchiektáziemi a HIV. A konečně, Cochraneův přehled 18 RCT dospěl k závěru, že „péče poskytovaná sestrami ve srovnání s péčí poskytovanou lékaři pravděpodobně přináší podobné nebo lepší zdravotní výsledky u široké škály stavů pacientů (důkazy s nízkou nebo střední mírou jistoty).“

Jedna z mých oblíbených RCT ukázala, že péče vedená sestrami o pacienty s fibrilací síní vedla k nižšímu počtu hospitalizací a úmrtí na kardiovaskulární onemocnění ve srovnání s péčí vedenou lékařem. (Jednou z výhrad je, že úvodní návštěva v rameni vedeném sestrou byla společná s lékařem.)

Ať už bude toto nařízení uzákoněno, nebo ne, je jen otázkou času, kdy se zdravotní sestry a asistentky osamostatní.

Mnoho lékařů je nahrazováno lidmi s mnohem nižším vzděláním. Procedurální obory, jako je můj obor elektrofyziologie, mohou být – prozatím – chráněny. Ale zamyslete se nad tím: procedurální část medicíny je ta nejjednodušší. Dvě písmena za mým jménem mají jen málo společného s mou schopností pohybovat katétrem nebo dobře vázat uzly.

Skupinové myšlení lékařů tvrdí, že naše nahrazení lidmi s nižším vzděláním povede k Armagedonu. Je to proto, že lékaři si vytvářejí kauzální souvislosti z našich let výcviku/tréninku s naší schopností pomáhat lidem. Myslíme stejně, protože jsme prošli stejným výcvikem.

Lékaři dělají velké věci, ale možná empirická data, která ukazují paritu péče NP, nejsou náhodná.

Dovolte mi, abych se vás pokusil přesvědčit, že nezávislá praxe pravděpodobně přinese jen malý rozdíl v péči o pacienty.

Můj případ se točí hlavně kolem toho, jak moc ovlivňuje výsledky jeden lékař. Dříve jsem si myslel, že hodně. Pacienti mě v tomto přesvědčení utvrzují svými nemístnými kauzálními soudy: „

Jeden ze zásadních dnů mé kariéry se odehrál, když si se mnou sedl doktor John Lloyd, starší pulmonolog, nyní v důchodu, a povídal si se mnou o eseji, kterou jsem napsal o pýše medicíny. Lloyd se domníval, že lékaři nemají výsledky pod kontrolou tak, jak si myslí. Vyprávěl příběh dvou pacientů se sepsí, které léčil stejným způsobem: u jednoho očekával, že bude žít, ale zemřel; u druhého očekával, že zemře, ale žil.

Čím více praktikuji, tím více chápu Lloydovu moudrost. Vidím to téměř každý den: mnoho pacientů se uzdraví samo, nám navzdory. Mnoho pacientů spadá do snadného protokolu – řekněme bolest na hrudi, dušnost nebo fibrilace síní. Díky základnímu výcviku získá motivovaný člověk rychle dovednost rozpoznat a léčit každodenní problémy.

Považte, že nejdůležitější součástí stanovení správné diagnózy je emoční inteligence, která umožní pacientovi naslouchat. Skutečně naslouchat. Viděl jsem vážené lékaře, kteří pořizovali příšerné anamnézy. Emoční inteligence se učí spíše na hřišti než na lékařské fakultě.

A klíčovou součástí každého fyzikálního vyšetření je to, jak pacient vypadá na pohled. Stážisté se tuto dovednost naučí během několika měsíců. NP, který byl sestrou u lůžka, už to ví.

Technologie také uzavírá mezeru. Ultrasonografie v místě péče (POCUS), kterou se lze naučit samostatně, brzy nahradí většinu fyzikálního vyšetření. Díky POCUS může NP nebo PA rozpoznat perikardiální výpotek stejně rychle jako lékař. Je to teprve začátek, ale umělá inteligence je příslibem pomoci lékařům. Biomarkery, jako je například vysoce citlivý troponin, ztěžují přehlédnutí důležitých diagnóz.

Chytrý telefon a jeho digitální konektivita způsobily, že léta strávená na lékařské fakultě memorováním faktů byla spíše o vytrvalosti než o tom být dobrým lékařem. A sociální média nyní umožňují každému lékaři získat rady od světových odborníků.

Pacienti mají také přístup k lékařským informacím. Internet sice nedělá z člověka lékaře, ale asymetrie ve znalostech mezi pacientem a lékařem se zmenšila.

Týmová péče také mění situaci. Za starých časů řídil péči jeden lékař. Nyní je většina pacientů v nemocnici dostatečně nemocná na to, aby o ně pečoval tým. Proč nemohou zdravotní sestry a asistentky koordinovat tento typ péče stejně dobře jako lékař?“

Dva body na závěr

Vzestup počtu zdravotních sester a asistentek nabízí velké možnosti pro studium nového modelu péče. Randomizujte jedno pohotovostní oddělení na nezávislou péči NP/PA oproti jednomu s péčí pod dohledem. Totéž s nemocničními odděleními nebo týmy.

Pokud další údaje potvrdí rovnocennost péče NP/PA, musí zdravotnické zařízení změnit anachronický model vzdělávání lékařů. Trávit měsíce výukou základů biologie, jako je Krebsův cyklus, je hloupé. (Mohl bych se podívat na Krebsův cyklus, ale nikdy jsem nemusel.)

Nutit člověka, který chce být elektrofyziologem, aby strávil roky na lékařském oddělení léčbou alkoholového absťáku nebo zápalu plic nebo měsíce rotací na porodnictví, psychiatrii a chirurgii, se zdá být stejně zbytečné.

Závěr

Lékaři zapomínají mnoho z toho, co se naučili na lékařské fakultě.

Na tom nezáleží. Většina toho, co dělá dobrého lékaře, je péče. Péče dostatečná na to, aby se naučil důležité věci; péče dostatečná na to, aby naslouchal; péče dostatečná na to, aby se podíval na všechny údaje o pacientovi; a péče dostatečná na to, aby se obrátil o pomoc. Typ titulu, který máte, na to nemá vliv.

Možná se mýlím – určitě potřebujeme více studií, ale nevěřím, že nezávislá péče NP nebo PA způsobí škodu. Jsem rád lékařem. Je to práce, která má velký smysl. Nejsem si však jistý, jak moc záleží na celém tom vzdělání.

Nakonec, lékaři měli dlouho monopol na lékařskou praxi. Lékařský cech nás chrání – hlavně tím, že přesvědčuje veřejnost a zákonodárce o potřebě certifikace a kontroly nabídky lékařů.

Ale co kdyby existoval skutečně volný trh – takový, na kterém by záleželo na výsledcích, ne na titulech?

Mohli bychom přesvědčit lidi, aby podpořili naše vyšší platy? To se brzy dozvíme.

John Mandrola praktikuje kardiologickou elektrofyziologii v Louisville ve státě Kentucky a je autorem a podcasterem pro Medscape. Je zastáncem konzervativního přístupu k lékařské praxi. Podílí se na klinickém výzkumu a často píše o stavu lékařských důkazů.

Sledujte Johna Mandrolu na Twitteru

Sledujte theheart.org | Medscape Cardiology na Twitteru

Sledujte Medscape na Facebooku , Twitteru , Instagramu a YouTube

.