Dopis redakci:
Do redakce:
Před několika týdny jsme měli problém s ICD, který nás zaskočil. Myslel jsem, že by to mohlo zajímat vás a vaše čtenáře.
Jednalo se o otevřenou redukci a vnitřní fixaci (ORIF) levého proximálního humeru (v podstatě ramene) v poloze plážového křesla. Anesteziolog umístil magnet nad ICD St Jude naším obvyklým způsobem (centrovaně nad ICD). ICD byl v levé podklíčkové poloze, přibližně 6 palců od operačního pole. ICD St Jude nevydává tón ani vibrace při kontaktu s magnetem, takže není možné s jistotou zjistit, zda je správně umístěn.
Na začátku případu, během dlouhé kauterizace, ICD vystřelil, přestože pacient neměl šokový rytmus a magnet byl bezpečně umístěn nad ICD. Po vyšetřování jsme zjistili, že správné umístění magnetu pro vypnutí ICD St Jude se mírně liší od téměř všech ostatních modelů ICD. Říkám „téměř všech“, protože během vyšetřování jsem zjistil, že stejný požadavek má i model „EMBLEM“ společnosti Boston Scientific.
U těchto modelů by měl být magnet umístěn tak, aby kovový oblouk magnetu byl ve středu těla ICD, přičemž „koblihový otvor“ magnetu je mírně mimo střed. Bylo mi řečeno, že oblouk vyzařuje větší magnetickou sílu než střed. Jedním z výborných odkazů je přehledový článek „Clinical Applications of Magnets on Cardiac Rhythm Management Devices“ z roku 2011 (spoluautorem je náš Dr. Benzy Padanilam).1
Při tomto vyšetřování mě zaujaly dvě věci. Za prvé, ne všichni zástupci společnosti St Jude si byli vědomi těchto návrhů na umístění magnetů. Za druhé, v nejnovějším (2011) konsenzuálním prohlášení HRS/ASA o perioperačním managementu pacientů s ICD/PM není o této idiosynkrázii žádná zmínka.
Děkuji.
Robert Addleman, MD Primář anesteziologického oddělení Katedra anesteziologie St Vincent Indianapolis
Reference
- Jacob S, Panaich SS, Maheshwari R, Haddad JW, Padanilam BJ, John SK.Europace. Klinické aplikace magnetů na zařízeních pro řízení srdečního rytmu. Europace. 2011;13:1222-30.
Vážený pane doktore Addlemane,
představil jste zajímavý případ pacienta podstupujícího ORIF levého proximálního humeru v poloze plážového křesla s ipsilaterálním generátorem ICD St Jude, který se spustil během prodloužené doby elektrokauterizace. Tento případ si zaslouží diskusi za účelem prozkoumání možných příčin nevhodného odpálení ICD. Termínem „nepřiměřené odpálení“ mám na mysli elektromagnetickou interferenci, jako je elektrokauterizace, kterou ICD interpretuje jako tachyarytmii splňující práh pro terapii tachyarytmií a následně vydá vypočítaný výboj.
Předpokládáme-li, že kontrola zařízení neodhalila žádnou poruchu ICD, je nejpravděpodobnějším důvodem, proč ICD poskytl nevhodnou antitachykardickou terapii, ztráta kontaktu magnetu s generátorem ICD, bez ohledu na to, zda byl magnet původně vycentrován nad generátorem nebo mimo jeho střed. Při zlomenině pažní kosti u pacienta s ipsilaterálním ICD jsou svaly hrudníku kolem generátoru v kontinuitě s ramenem. Pohyb kůže nebo svalů nad generátorem během manipulace s ipsilaterálním ramenem by mohl vést ke ztrátě kontaktu magnetu s generátorem ICD. Nesupinová poloha dále zvyšuje pravděpodobnost rozpojení magnetu s generátorem ICD.
Ve zprávě nebylo uvedeno, zda byla funkce magnetu v pacientově přístroji vypnuta. Někteří výrobci umožňují naprogramovat přístroj tak, aby neměl typickou odezvu na umístění magnetu. U přístrojů St. Jude lze reakci na magnet vypnout, což znamená, že přiložení magnetu nepozastaví antitachykardickou léčbu. Poskytovatel, který si nebyl vědom toho, že funkce magnetu byla naprogramována jako „vypnutá“, by proto mohl umístit magnet nad přístroj v domnění, že pozastaví detekci tachyarytmie; pokud je však odezva magnetu naprogramována jako „vypnutá“, magnet tachyarytmickou terapii nepozastaví. Aby bylo možné zjistit, zda byla funkce magnetu vypnuta, musí být přístroj buď dotazován pomocí programátoru, potvrzen v registru přístrojů výrobce, nebo potvrzen u lékaře, který běžně spravuje pacientův přístroj.
Dalším faktorem zapojení magnetu je velikost pacienta. Přesné umístění generátoru ICD může být obtížné zjistit u velmi obézního pacienta se submuskulárním umístěním generátoru. Někdy, i když je generátor lokalizován, může být nutné přiložit druhý magnet na překrývající kůži, aby se vyvolal očekávaný účinek magnetu na ICD. Původní centrální umístění nad zařízením St Jude namísto umístění mimo střed je v tomto případě pravděpodobně nejméně pravděpodobnou příčinou nevhodného spuštění ICD. Prstencový magnet má obvykle sílu nejméně 90 gaussů, zatímco pole větší než 5-10 gaussů je považováno za dostatečnou sílu magnetu k ovlivnění funkce přístroje. Ačkoli umístění magnetu mimo střed přístroje St. Jude je v dokumentech společnosti doporučováno, síla prstencového magnetu výrobce je dostatečně silná, aby zajistila očekávanou funkčnost magnetu u většiny pacientů bez ohledu na umístění „uprostřed“ versus „mimo střed“. Inženýři jiných výrobců, kteří byli konzultováni při přípravě tohoto dopisu, rovněž zpochybnili teorii, že umístění „mimo střed“ poskytuje výrazně „lepší“ sílu magnetického pole.
U pacientů s elektrokauterem vyskytujícím se ve vzdálenosti do 15 cm od zařízení a potenciálními obtížemi se zajištěním záběru magnetu kvůli poloze pacienta bych doporučil zajistit přeprogramování zařízení, aby se během operace pozastavila léčba tachyarytmie. Pokud k tomu dojde, měla by být okamžitě k dispozici alternativa pro externí kardioverzi/defibrilaci a pacient by měl zůstat na telemetrickém monitorování, dokud nebude přístroj v pooperačním období přeprogramován na původní nastavení.
Děkuji za možnost přispět do diskuse.
S pozdravem,
Annemarie Thompson, MD profesorka anesteziologie ředitelka anesteziologického rezidenčního programu oddělení anesteziologie oddělení kardiotorakální anesteziologie Duke University Medical Center
.