Riziko návratu rakoviny prsu přetrvává i dlouho po ukončení původní léčby. Nová analýza ukazuje, že v průběhu 20 let po stanovení první diagnózy existuje trvalé a stálé riziko návratu rakoviny v podobě smrtelně nebezpečného metastatického onemocnění.

Absolutní kumulativní riziko metastatické nebo vzdálené recidivy u žen s rakovinou prsu s pozitivními estrogenovými receptory (ER+) se v tomto časovém období pohybovalo od 10 % do 41 % v závislosti na různých charakteristikách onemocnění.

Zjištění týkající se žen s onemocněním ER+, což je nejčastější forma rakoviny prsu, byla zveřejněna 8. listopadu online v časopise New England Journal of Medicine.

Údaje pocházejí z metaanalýzy, která zahrnovala 88 klinických studií zahrnujících 62 923 žen, které byly bez onemocnění po 5 letech plánované endokrinní léčby tamoxifenem nebo inhibitory aromatázy.

Všechny recidivy tedy nastaly po těchto počátečních 5 letech.

Všechny ženy měly karcinom prsu ve stadiu T1 (≤2 cm) nebo T2 (>2 cm až 5 cm) (různého stupně) s méně než 10 pozitivními lymfatickými uzlinami a bez vzdálených metastáz. Pacientky byly sledovány až 15 let po pětiletém období léčby, čímž byly získány údaje za 20 let.

Co je na zjištěních „překvapivé“, je „nepolevující riziko po dobu 20 let“ a to, že metastázy se objevují i u pacientek s nejlepší prognózou, uvedl pro Medscape Medical News vedoucí autor Daniel Hayes, MD, z University of Michigan Cancer Center v Ann Arbor.

Hlavním cílem studie bylo identifikovat podskupiny pacientů, u nichž by bylo možné endokrinní léčbu po 5 letech ukončit (a vyhnout se tak vedlejším účinkům), protože jejich riziko dlouhodobé vzdálené recidivy je „tak malé“, tvrdí doktor Hayes a jeho mezinárodní tým spoluautorů.

Zjistili však, že i mezi ženami s nejméně ohrožujícím profilem malých nádorů (T1), které neměly postižení lymfatických uzlin (N0), bylo kumulativní riziko recidivy 13 % za 20 let. (U méně agresivních nádorů nízkého stupně bylo toto riziko 10 %, u nádorů středního stupně 13 % a u nádorů vysokého stupně 17 %.)

Pozoruhodné je, že roční míra vzdálené recidivy u těchto pacientek byla po dobu 5 až 20 let (tj. po ukončení léčby) přibližně 1 %, což vedlo ke kumulativnímu riziku 13 %.

Nová studie „kvantifikuje 20leté riziko spolehlivěji než předchozí studie“, a to díky velikosti, délce sledování a kvalitě důkazů získaných pouze z klinických studií, uvádějí autoři.

Údaje „mohou ženám a jejich zdravotníkům pomoci při rozhodování, zda prodloužit léčbu na dobu delší než 5 let a zda v ní v případě výskytu nežádoucích účinků pokračovat,“ uzavírají.

Expert, který se na studii nepodílel, ji uvítal, ale upozornil na koncept spolehlivosti dat.

„Jedná se o velmi důležitou studii, protože poskytuje určitý návod, jak vybírat pacientky s časným stadiem karcinomu prsu pro dlouhodobou, prodlouženou endokrinní léčbu,“ řekl doktor Lajos Pusztai z Yale Cancer Center v New Havenu ve státě Connecticut.

Dlouhodobé sledování však znamená, že pacientky ve studii byly před 2 až 4 desetiletími léčeny „terapií, kterou nyní považujeme za suboptimální,“ dodal doktor Pusztai.

Podotkl, že během posledních 30 let se navíc dramaticky změnily strategie a přesnost diagnostiky, stagingu a hodnocení nádoru. Většina karcinomů prsu je nyní odhalována prostřednictvím screeningu. Takové nádory jsou spojeny s lepší prognózou než klinicky zjevné nádory.

„Z těchto důvodů je pravděpodobné, že odhady rizika prezentované v článku neplatí zcela pro současné pacientky, zejména pro nádory T1N0 zjištěné screeningem,“ uvedl doktor Pusztai pro Medscape Medical News.

Nově uváděná 10% míra vzdálených recidiv u nádorů nízkého stupně T1N0 „je v rozporu s pozoruhodně dobrými výsledky přežití pozorovanými v randomizovaných studiích v posledních 15 letech,“ dodal.“

Krátce řečeno, některá rizika uváděná v nové studii jsou pravděpodobně vyšší než rizika pozorovaná v současnosti, naznačil.

Doktor Pusztai nicméně souhlasil s autory studie, že hlavním prediktorem rizika vzdálené recidivy je stav stadia nádoru a postižení lymfatických uzlin v době diagnózy.

Tabulka č. 1. Riziko vzdálené recidivy do 20 let

Autoři studie uvádějí: „Riziko vzdálené recidivy bylo silně korelováno s původním stavem TN“. Dále uvádějí, že grade nádoru a stav Ki-67 měly pouze mírnou nezávislou prediktivní hodnotu pro recidivu a že stav HER2 nebyl prediktivní (trastuzumab však dostávala pouze 2 % žen).

Hovor s pacientkami

Dr Pusztai uvedl, že nová data vyvolávají „naléhavou klinickou otázku: kdo jsou pacientky, které skutečně potřebují 10 let endokrinní léčby a které se vyléčí s 5 lety?“

Vysvětlil, že několik randomizovaných klinických studií prokázalo, že 10 let adjuvantní antiestrogenové léčby je účinnější než 5 let léčby. Poznamenal však, že „zlepšení je malé, vzdálených recidiv je o 2 až 3 % méně a náklady a potenciální vedlejší účinky užívání tablet po dobu 10 let nejsou zanedbatelné.“

„Užitečné“ molekulární diagnostické testy, včetně indexu karcinomu prsu a testu Prosigna, mohou nyní pomoci identifikovat pacientky, které jsou zároveň ohroženy recidivou a zůstávají citlivé na endokrinní léčbu, a proto mají prospěch z prodloužené endokrinní léčby, dodal.

Další odbornice, která byla požádána o komentář, doktorka Virginia Kaklamani z Unitersity of Texas Health Science Center v San Antoniu, uvedla, že nová studie „mění rozhovor s pacientkami“.

„Prodloužená endokrinní léčba se stává důležitou součástí diskuse vzhledem k tomu, že recidiva po 5 letech je vyšší než recidiva během prvních 5 let,“ uvedla pro Medscape Medical News.

Toto je odkaz na skutečnost, že studie analyzovala rizika recidivy a úmrtí na specifické onemocnění v pětiletých intervalech. A u každé analýzy podskupin byl pozorován stejný vzorec: stálý nárůst souvisejícího rizika v průběhu času, a to až do 20 let.

Steven Vogl, MD, soukromý lékař v New Yorku, řekl, že studie je „dobrá k dispozici“ a že se na ni bude s pacientkami dívat „znovu a znovu“.

„Na této práci je hezké, že vám dává to, co potřebujete vědět – riziko vzdálených metastáz a úmrtí na rakovinu prsu,“ řekl pro Medscape Medical News.

Vysvětlil, že rakovina prsu je smrtelná až poté, co se rozšíří do vzdálených životně důležitých orgánů.

Celkově riziko úmrtí na rakovinu prsu „vypadá stejně jako riziko vzdálené recidivy, jen s nižšími procenty v každém časovém bodě,“ shrnul doktor Hayes.

Tabulka 2. Riziko úmrtí na rakovinu do 20 let

.

Nová metaanalýza má několik omezení, včetně toho, že zahrnovala ženy, které měly podstoupit 5 let endokrinní léčby – nikoliv ty, které ji dokončily. V šesti studiích, které zkoumaly pouze tamoxifen, „podstatná menšina“ (11 % až 31 %) žen léčbu nedokončila

Tato skutečnost může vést k vyšší míře rizika recidivy ve studii, stejně jako by 100% dokončení vedlo k nižšímu riziku.

Autoři se však také domnívají, že míra vzdálených recidiv by byla o 5 až 10 % vyšší, kdyby údaje nebyly zkroceny nehlášenými příhodami rakoviny prsu.

Tým také nemohl „spolehlivě posoudit“ význam chemoterapie pro prognózu po ukončení léčby ve 20 letech. Připustili, že riziko recidivy po 5 letech může být u žen, které dostávají současnou chemoterapii, nižší ve srovnání s rizikem u žen ve studii, čímž zopakovali připomínky doktora Pusztaie.

Studii financovaly organizace Cancer Research UK, British Heart Foundation a Medical Research Council při Oxfordské univerzitě. Dr. Pusztai spolupracoval se společností Biotheranostic na hodnocení používání jejího Indexu rakoviny prsu. Dr. Hayes a Dr. Kaklamani a Dr. Vogl nezveřejnili žádné relevantní finanční vztahy.

N Engl J Med. Zveřejněno online 9. listopadu 2017. Abstrakt

Sledujte staršího novináře společnosti Medscape Nicka Mulcahyho na Twitteru: @MulcahyNick

Pro více informací z Medscape Oncology nás sledujte na Twitteru: @MedscapeOnc