Přechodné a trvalé parézy očních motorických nervů s poruchou zraku nebo bez ní byly vzácně popsány u aterosklerotického onemocnění krkavice.123 Kromě toho je známo, že disekce vnitřní karotidy (ICA) je příležitostně spojena s ipsilaterálními poruchami funkce okohybných nervů.4567 Popisujeme ojedinělý případ pacienta, u něhož byla porucha zornicové funkce v důsledku rozvíjející se parézy třetího nervu přítomným klinickým příznakem akutní disekce společné krkavice (CCA) a hrozící mozkové ischemie.

Anamnéza případu

44letá pravá žena bez diabetu s anamnézou alkoholismu podstoupila elektivní operaci pro karcinom hypofaryngu. Během zákroku došlo k masivnímu krvácení v důsledku eroze pravé CCA, což vedlo k urgentnímu tangenciálnímu podvazu cévy. Operační protokol hlásil po zastavení krvácení patentní tepnu. Pooperačně bylo dokumentováno, že pacient nemá fokální neurologický deficit. Následující den bylo zaznamenáno kolísání pravé zornice. Při neurologickém vyšetření pacient neuváděl žádné dvojité vidění ani bolesti hlavy. Zpočátku byla pravá zornice přerušovaně mydriatická a špatně reagovala na jasné světlo, ale po několika minutách se zvětšila na 9 mm a fixovala se na světlo a na blízko, zatímco ve tmě byla zaznamenána okamžitá dilatace na 10 mm. Levá zornice zůstala na 4 mm s normální reakcí na světlo, tmu (dilatace na 8 mm) a na blízko. Zrak, oční motilita, funkce víček a rohovkové reflexy byly u obou očí normální, stejně jako ostatní neurologická vyšetření. O dvanáct hodin později se u pacienta objevila úplná obrna třetí pravé ruky, zraková hemiextinence vlevo a mírná brachiofaciální hemiparéza vlevo. Plantární reakce byly flekční. Krevní tlak byl 110/80 mm Hg. CT hlavy bylo bez pozoruhodností, ale angiografie prokázala okluzi pravé CCA 2 cm pod její bifurkací a zkřížený průtok zleva doprava do pravé střední mozkové tepny přes přední komunikující tepnu. Pravá ICA se pomalu plnila antegrádně kolaterálami z pravé vertebrální tepny napojující se na pravou zevní karotickou tepnu (obrázek 1A) a bylo zjištěno, že proximální segment pravé zadní mozkové tepny (PCA) je hypoplastický (obrázek 1B). Nebylo zjištěno žádné aneuryzma. Při kontrolované elevaci krevního tlaku pravostranný hemisferální syndrom téměř zcela ustoupil, ale přetrvávala paralýza pravé třetí nervové oblasti. Následující den byla při rekonstrukční operaci CCA zjištěna intimální disekce s okluzí v úrovni nouzového podvazu. Céva byla rekonstruována safénovým štěpem a byla provedena pravostranná krční disekce. Pooperačně zcela ustoupila levá hemiparéza a pravá zornice byla fixována na 6 mm (za světla i za tmy), bez změn okulomotorických funkcí. Magnetická rezonance mozku neprokázala žádnou ložiskovou lézi v pravé hemisféře ani v horním mozkovém kmeni. Dva dny po operaci se pravá zornice zúžila na jasné světlo a byla mírně miotická, přesto bez dilatace, když byl pacient umístěn do tmy. Během následujících 4 týdnů pravá ptóza částečně ustoupila a všechny ostatní extraokulární svaly obnovily normální funkci. Pět týdnů po operaci měl pacient normální neurologický stav, s výjimkou pravostranného Hornerova syndromu, pravděpodobně jako přetrvávajícího deficitu po krční disekci.

Diskuse

Náš pacient demonstruje unikátní nález mydriatické zornice jako první dokumentované klinické známky hrozící mozkové ischemie, která 12 hodin předcházela obrně třetích nervů a hemisférickým příznakům. Nedávná zpráva1 popisuje pacienta s aterotrombotickou stenózou pravé karotické bifurkace vysokého stupně a anamnézou ipsilaterální amaurosis fugax, periorbitální bolesti hlavy a náhle vzniklé diplopie 2 dny před přijetím. U tohoto pacienta byla zaznamenána pravostranná zornicová obrna třetích nervů se zachovanou funkcí víček. Karotická endarterektomie vedla k okamžitému a úplnému vymizení všech očních příznaků. Zůstává nejasné, zda zornicová dysfunkce u tohoto pacienta předcházela okohybným poruchám, protože diplopie byla zaznamenána 48 hodin před neurologickým vyšetřením.

Je známo, že obrny třetího, čtvrtého a šestého nervu, ať už izolované nebo kombinované, se vyskytují u <3 % pacientů s disekcí ICA.7 Mióza způsobená okulosympatickou paralýzou je nejčastější zornicovou dysfunkcí při disekci karotidy, a to i v případech s okulomotorickými poruchami.4567 Byl popsán pouze 1 pacient s izolovanou obrnou třetího nervu způsobenou disekcí ICA,7 ale nebyly uvedeny žádné podrobnosti o klinickém průběhu. Pokud je nám známo, nebyl popsán žádný případ izolované obrny třetího nervu při disekci CCA.

Jak hemodynamické selhání, tak embolie mohou být příčinou předpokládané ischemie nervových kmenů u pacientů s okohybnými poruchami spojenými s okluzivním onemocněním karotické tepny. Krevní zásobení okohybného nervu zajišťují malé tepny vycházející z bazilární tepny, PCA a zadní komunikující tepny (subarachnoidální segment nervu), inferolaterální kmen (kavernózní segment) a oftalmická tepna (extradurální a orbitální segment).8910 Kombinace akutní okluze CCA s fetálním původem PCA může vysvětlovat neobvyklou náchylnost okohybného nervu k ischemii u našeho pacienta, protože průtok krve byl pravděpodobně narušen ve všech tepnách zásobujících nerv. Navíc zpočátku kolísavý průběh očních příznaků a jejich zotavení po obnovení krevního průtoku svědčí pro hemodynamický mechanismus, jako v případě Balcera a kolegů.1 Jako možný mechanismus u pacientů s disekcí ICA a poruchou zornicového systému byla navržena ischemie ciliárního ganglia nebo duhovky.411 U žádného z těchto pacientů však nedošlo k rozvoji obrny třetího nervu, ačkoli zrakové příznaky se známkami infarktu sítnice nebo zrakového nervu byly běžné, což svědčí spíše o prolongované hypoperfuzi orbitálních struktur než o ischemii samotného třetího nervu.

Úplné vymizení okulomotorických příznaků během 4 týdnů u našeho pacienta připomíná průběh u mikrovaskulární obrny třetího nervu, zatímco postižení zornicových funkcí a absence periorbitální bolesti jsou spíše netypické rysy. Asbury a spolupracovníci8 , kteří pečlivě popsali patologické aspekty u diabetičky s typickou (tj. zornice šetřící) a bolestivou okulomotorickou obrnou, přisuzovali ohraničenou demyelinizační lézi zjištěnou v kavernózní části třetího nervu ischemii v důsledku onemocnění malých cév. Zachovaná zornicová funkce byla vysvětlena distribucí léze v jádru nervu, čímž byla ušetřena parasympatická vlákna, o nichž se předpokládalo, že se nacházejí více na periferii. Kompromitovaný průtok krve proximálně k arteriolám zásobujícím nerv, jako v našem případě, je pravděpodobnější, že způsobí primárně difuzní ischemii nervu, a tím postihne parasympatická a okulomotorická vlákna stejným způsobem. Možným vysvětlením výskytu mydriázy před selháním oční motoriky by mohla být mikroembolizace vasa nervorum, která by způsobila další ischemii parasympatických vláken. Mikroembolie, prokázané transkraniální dopplerovskou ultrasonografií, byly zaznamenány u pacientů s disekcí krkavice a byly spojeny s mozkovou ischémií.1213 Povrchová poloha parasympatických vláken tak může zvyšovat pravděpodobnost mikroembolie do těchto struktur. Kromě toho kombinace zhoršeného průtoku krve s mikroembolií pravděpodobně snižuje kolaterální průtok k ischemickým segmentům nervů.

Nedostatek periorbitální bolesti u našeho pacienta může naznačovat zadnější lokalizaci místa postižení nervu,14 protože se předpokládá, že ischemie trigeminálních kmenů v jejich kavernózní části způsobuje periorbitální bolest nejméně u 50 % diabetických obrn třetích nervů.15

Závěrem lze říci, že náš případ ukazuje, že mydriatická zornice může být průvodním znakem ischemické obrny třetího nervu v důsledku zhoršeného průtoku krve karotidami s hrozící mozkovou ischémií. Absence periorbitální bolesti v kombinaci s postižením zornicové funkce může pomoci odlišit hemodynamický mechanismus poškození nervu při onemocnění velkých cév od předpokládané mikroangiopatie při diabetické obrně třetího nervu.

Poznámky

.