Diskuse
Lymfatické cévy hrají ústřední roli při udržování rovnováhy intersticiální tekutiny. Vývoj lidského lymfatického cévního systému začíná v šestém až sedmém týdnu embryonálního života, téměř měsíc po vývoji prvních krevních cév. Angiogeneze a lymfangiogeneze jsou přísně regulovány růstovými faktory a mezibuněčnými a buněčně-ECM signálními mechanismy. Osud endoteliálních buněk je na druhé straně určován velkým množstvím různých signálů, z nichž některé jsou současně přenášeny četnými ligand-tyrozinkinázovými receptorovými systémy jako rodiny vaskulárního endoteliálního růstového faktoru (VEGF), angiopoetinu, PDGF a TGF-β (23).
Lymfedém je charakterizován chronickým invalidizujícím otokem končetin způsobeným zvýšením množství intersticiální tekutiny bohaté na proteiny, což následně vede k nedostatečnému lymfatickému transportu a drenáži (15, 20, 24). Většinu pacientů s lymfedémem lze diagnostikovat pomocí důkladné anamnézy, fyzikálního vyšetření a ultrazvuku. K potvrzení diagnózy může být indikována lymfatická vizualizace. Izotopová lymfoscintigrafie je obecně považována za zlatý standard pro diagnostiku lymfedému, protože jde o minimálně invazivní, snadno proveditelný a pro lymfatický endotel neškodný postup (24, 25). Fluorescenční mikrolymfografie je prakticky atraumatická technika používaná k vizualizaci povrchové kožní sítě iniciálních lymfatik přes neporušenou kůži člověka a může také měřit mikrolymfatický tlak a rychlost (26). Přímá lymfografie je nezbytná pro poskytnutí více anatomických detailů (24). Bylo prokázáno, že CT zobrazení je vysoce citlivé (97 %) a specifické (100 %). Ačkoli je MRI nákladnější, nabízí větší podrobnosti o lymfatické architektuře a nepřináší žádnou radiační expozici.
Existují dvě hlavní kategorie lymfedému: primární (idiopatický) a sekundární (získaný), přičemž u druhého jmenovaného jsou známy patogenní změny (20). U primárního lymfedému, který může být buď izolovaný, nebo ve spojení s jinými klinickými problémy, stejně jako součástí definovaného syndromu, mohou být lymfatické cévy hypoplastické nebo hyperplastické, ale nefunkční. U všech typů lymfedému dochází k abnormální akumulaci intersticiální tekutiny bohaté na bílkoviny způsobené vrozenou malformací (primární lymfedém) nebo v důsledku lymfatické obstrukce nebo narušení (sekundární lymfedém) lymfatických cév (22-24). Vzhledem k tomu, že náš pacient měl vrozený lymfedém, byl diagnostikován primární lymfedém.
U našeho pacienta byla identifikována mutace c.3109G>C v exonu 23 genu FLT4. Jedná se o známou mutaci, která nahrazuje kyselinu asparagovou za histidin na aminokyselinové pozici 1037 výsledného proteinu (p.D1037H) nacházejícího se v TK doméně II receptoru. Tato mutace byla popsána i v jiné rodině (18) a byla popsána i rodina s jinou záměnou stejné aminokyseliny (18).
Oba rodiče našeho probanda byli fenotypově normální a neměli žádný lymfedém. Nicméně mutace c.3109G>C byla přítomna i u otce probanda. Neúplná penetrance nebo časné vymizení edému v prvním roce života vedoucí ke zdánlivě asymptomatickým pacientům bylo popsáno již dříve (8, 9).
Závěrem uvádíme identifikaci mutace c.3109G>C v exonu 23 genu FLT4 u pacienta s klinickou diagnózou Milroyovy choroby a jeho asymptomatického otce. Jedná se o známou mutaci, která nahrazuje kyselinu asparagovou za histidin na aminokyselinové pozici 1037 výsledného proteinu (p.Asp1037His). Literární údaje poskytují údaje o genetickém základu, patogenezi, klinické variabilitě a dlouhodobých komplikacích Milroyovy choroby. Důkladné genetické klinické zhodnocení a molekulární vyšetření přispívá k poskytnutí správného poradenství rodičům postiženého dítěte. Optimální management pacientů vyžaduje spolupráci genetiků, neonatologů, pediatrů, dermatologů a chirurgů, kteří mají povědomí a znalosti o širokém spektru Milroyovy choroby.
.