Čistá záchytná moč
Vzorky čisté záchytné moči (CCU) se získávají tak, že se sterilní nádobka drží pod močovou trubicí se sundanou plenou, dokud se nezačne vyprazdňovat, přičemž je třeba dbát na to, aby nedošlo ke kontaktu kůže s nádobkou na vzorek. Vyprazdňování lze stimulovat, jak je podrobně popsáno v další části tohoto přehledu.
Míra kontaminace je klíčovým rozlišovacím znakem určujícím přístupy k odběru, neboť se odhaduje, že 30 % kontaminovaných vzorků maskuje skutečné infekce močových cest . Uváděná míra kontaminace se výrazně liší podle přístupu a značně se liší i mezi jednotlivými zdroji. Zveřejněné míry kontaminace jsou pro snadnější porovnání shrnuty v tabulce 1.
NICE doporučuje jako diagnosticky nejpřesnější metody odběru vzorků čistý záchyt a SPA. Jak je uvedeno v tabulce 1, existuje několik zdrojů, které prokazují, že katetrizace má nižší míru kontaminace, než je uváděna u odběru vzorků clean catch, ale v přímém srovnání je clean catch dobře srovnatelný s odběrem vzorků katetrem s mírou kontaminace 5 % ve srovnání s 8 % u katetrových vzorků . Ve zdrojích bez přímého srovnání může perineální čištění rovněž snížit míru kontaminace srovnatelnou s mírou publikovanou pro odběr vzorků katétrem, jak je uvedeno níže.
Míra kontaminace se zřejmě liší podle pohlaví, přičemž 10,5 % vzorků mužů a 16,4 % vzorků žen bylo kontaminováno . Jiné zdroje také uvádějí, že kontaminace je výrazně vyšší u žen a u osob ve věku 0-3 měsíce a starších 12 let nebo pokud je vzorek moči odebírán doma .
SPA se obecně používá jako srovnávací materiál pro míru kontaminace, protože zahrnuje nejmenší expozici nesterilních míst, jako je distální uretra. Při přímém srovnání odběru čistého úlovku se SPA se citlivost pohybuje od 75 do 100 % a specifičnost od 57 do 100 % . Samostatné zkoumání odběru vzorků clean catch ve srovnání se SPA jako zlatým standardem uvádí senzitivitu 88,9 % a specificitu 95,0 %, což dává míru falešně pozitivních výsledků 5 % a míru falešně negativních výsledků 12 % ve srovnání se SPA .
Odběr vzorků clean catch je ze své podstaty časově náročný, s mediánem doby odběru 30,5 min a interkvartilovým rozmezím 11-66 min . Sedmdesát pět procent CCU je získáno do 1 h a 25 % z nich do 7 min . Je také poměrně snadné „přehlédnout“ odběr vzorku při vyprazdňování, k čemuž dochází přibližně v 16 % pokusů . Kombinace těchto faktorů může přispět k neúspěšnému odběru, kdy rodiny upouštějí od pokusů ve 20 % případů . Pokud se nepodaří získat vzorek do 1 h, je nepravděpodobné, že by další odebraný čas vedl k úspěchu odběru , což je užitečný parametr, který je třeba zvážit na rušných odděleních, kde pacienti mohou být zdrženi od odchodu domů, zatímco čekají na vzorek.
Čisté záchytné vzorky se podle očekávání snáze získávají u starších dětí. Studie DUTY (Diagnosis of UTI in Young Children) zjistila významný rozdíl ve způsobu odběru podle věku v případech primární péče ve Velké Británii: z 2884 dětí ve věku <3 let bylo 26,3 % vzorků odebráno metodou clean catch oproti 96,7 % u dětí ve věku 3-5 let .
Očištění perinea
Praktika jednotlivých center se liší v tom, zda a jak by mělo být perineum před odběrem vzorku clean catch očištěno, přičemž některá centra používají fyziologický roztok, mýdlo nebo chlorhexidin.
Intervenční studie ukázaly, že edukační balíček pro personál zdůrazňující důležitost čištění nezměnil míru kontaminace na pohotovostním oddělení, ale s rostoucí měsíční klinickou aktivitou rostla i pravděpodobnost kontaminace, což naznačuje, že se jí lze vyhnout . Randomizovaná studie čištění mýdlem oproti nečištění u 350 pacientů zjistila významně nižší míru kontaminace ve skupině s čištěním (7,8 %) oproti skupině bez čištění (23,9 %) . V jiné studii perineální čištění údajně zlepšilo míru kontaminace s mírou kontaminace 5 % po čištění, což je nižší než většina uváděných měr .
Studie zaměřená na cílené čištění u neobřezaných chlapců nezjistila žádnou změnu míry kontaminace . Systematický přehled však poskytl celkovou podporu perineálnímu čištění a odběru vzorku ve středním proudu namísto odběru vzorku v počátečním proudu .
Odběr vzorku do sáčku
Odběr vzorku do sáčku zahrnuje připevnění sterilního plastového sáčku k perineu, obvykle s lepidlem kolem otvoru sáčku, tak, aby se vymočená moč dostala dovnitř sáčku.
Ačkoli to AAP aktivně nedoporučuje, odběr vzorku do sáčku zůstává velmi využívanou metodou odběru, zejména v komunitě. V Evropě je preferovanou metodou odběru: z 1129 dotázaných pediatrů zvolilo 53 % sáček jako první volbu u kojenců < ve věku 3 měsíců a 59 % u dětí ve věku 4-36 měsíců , zatímco v USA bylo 25 % vzorků u 3066 kojenců odebráno sáčkem, 70 % katetrem, 3 % SPA a 2 % čistým odběrem. Snadnost odběru vzorků do sáčku se dobře hodí pro komunitní prostředí.
Existuje obava kliniků, že přilepení sáčku na citlivou kůži způsobuje střední až silnou bolest při hodnocení na vizuální stupnici bolesti . Studie francouzských lékařů uvádí, že odstranění vaku je „stejně až více bolestivé“ než odstranění katétru pro ženy a „stejně až méně bolestivé“ pro muže . Zprávy o praktických aspektech odběru vzorků uvádějí, že plný a těžký sáček se odtrhává od kůže, což vede ke ztrátě vzorku .
Míra kontaminace v tabulce 1 je vyšší než při odběru vzorku čistým úlovkem, ale míra kontaminace nesouvisí s dobou potřebnou k získání vzorku . Pokyn AAP uvádí, že vakové kultivace mají „nepřijatelně vysokou míru falešně pozitivních výsledků a jsou validní pouze tehdy, pokud poskytují negativní výsledky“, přičemž uvádí, že míra falešně pozitivních výsledků se pohybuje od 88 do 99 % testů .
V centrech, kde se suprapubická aspirace provádí zřídka, lze jako referenční standard použít vzorky z katétru. Při přímém srovnání se vzorky z katétru u stejných dětí bylo 7,5 % vzorků z vaku falešně pozitivních a 29 % falešně negativních , zatímco v jiné studii byla míra falešně pozitivních výsledků 18 % a míra falešně negativních výsledků 24 % .
Odběr vzorků z podložky
Odběr vzorků z podložky zahrnuje vložení absorpčního materiálu do pleny dítěte, ze které je později po vyprázdnění aspirována moč. K tomuto účelu existují speciálně navržené podložky, například podložka pro odběr moči Newcastle (UCP).
Hlavní výhodou odběru pomocí podložky je, že proces je pasivní a vyžaduje menší úsilí rodičů při menším vyrušování dítěte. Ve srovnání s odběrem čistého úlovku je menší pravděpodobnost vynechání vzorku, přičemž celková úspěšnost odběru je 96 % . Jedná se o rodiči preferovanou metodu odběru .
V přímém srovnání je doba potřebná k získání vzorku z podložky kratší než u čistého odběru, s mediánem 30 vs. 107,5 min, nicméně tato doba je srovnatelná s mediánem doby odběru 30,5 min u čistého odběru uváděným v jiných publikacích . Jeden zdroj uvádí delší medián doby odběru vzorků z podložky, a to 45 min .
UCP zachycují a zadržují značné množství buněčného materiálu, což snižuje počet buněk při mikroskopii, ale vyšetření krve a leukocytární esterázy pomocí dipsticků zůstává spolehlivé . Některé zdroje prokázaly, že mikroskopie vzorků z tamponů poskytuje nižší počet bílých krvinek .
Některá centra používají místo specifických UCP vatu. To je problematické, protože vatové kuličky mají antibakteriální vlastnosti. V jedné studii bylo prokázáno, že vata neovlivňuje E. coli, ale počet kolonií Enterococcus faecalis klesl až o 75 % po 30 minutách kontaktu, přičemž k úplné eliminaci organismu došlo po 2 hodinách . Vata má také vliv na virové studie: absorpce CMV na vatě a inhibiční účinek formalínu snižují počty CMV při rychlé kultivaci, ale nemění výsledky PCR .
Kontaminace je hlavní obavou při používání UCP, přičemž se předpokládá, že dlouhodobý kontakt mezi podložkou a perineem zvyšuje pravděpodobnost kontaminace kožní nebo střevní flórou. Byla vyzkoušena opatření ke snížení tohoto rizika, včetně použití alarmů citlivých na vlhkost, které však kontaminaci nesnižují, a výměny podložky každých 30 min. V randomizované kontrolované studii vedla výměna podložky každých 30 min ke snížení míry kontaminace o 3 % ve srovnání s 29 % při ponechání jedné podložky na místě .
Bylo zjištěno, že pravděpodobnost kontaminace vzorku je významně zvýšena u podložek při přímém srovnání s čistými úlovky, přičemž podložky byly kontaminovány v 12,2-26,3 % případů oproti 1,8-6,4 % u čistých úlovků . Ve studii DUTY, která zahrnovala 2740 vzorků čistých úlovků vs. 2277 vzorků plenkových vložek, byl poměr rizika kontaminace 6,66 pro vložky . Pravděpodobnost kontaminace vzorku nebyla zvýšena zpožděním v době, kdy vzorky dorazily do laboratoří, ani přítomností plenkové vyrážky. Byla však zvýšena u pacientek nebo u rodičů odebírajících vzorky doma oběma metodami . Ve stejné studii byla míra kontaminace koaguláza-negativními stafylokoky v podložkách 1,8krát vyšší než u čisté záchytné moči, ale kontaminace fekálními organismy (E. coli a enterokoky) nebyla významně zvýšena . Kontaminace E. coli je obzvláště problematická, protože se jedná o běžný kontaminant a zároveň nejčastější patogen UTI.
Prevalence diagnostikovaných UTI byla nižší u vzorků plenkových vložek (1,3 %) než u vzorků čistých úlovků (2,3 %), což naznačuje, že UTI jsou ve vzorcích plenkových vložek přehlíženy kvůli kontaminaci . Přítomnost dlaždicových epitelových buněk při mikroskopickém vyšetření pomáhá předpovědět kontaminaci u čisté úlovkové moči (což ukazuje na průchod moči přes kůži), ale ne u vzorků plenkových vložek (kde dochází k trvalému kontaktu s kůží), a proto by se přítomnost nebo nepřítomnost dlaždicových buněk při odběru vzorků plenkových vložek měla ignorovat .
Moč ze vzorků vložek
Přestože pediatrická praxe běžně vyžaduje sterilní odběr moči pro případnou bakteriální kultivaci, existují i jiné důvody, proč lze moč odebírat. Pokud není vyžadována sterilita, může být sběr z polštářků výhodný.
Důležité je, že bylo prokázáno, že polštářky nemají klinický vliv na hladiny dusitanů, glukózy, ketonů, močoviny, elektrolytů, kreatininu, osmolality, vápníku, fosfátů, hořčíku, urátů, oxalátů, pH, toxikologii pro drogy zneužívání, katecholaminy, aminokyseliny, organické kyseliny a glykosaminoglykany . Podložky vykazují dobrou shodu s jinými metodami odběru vzorků pro diagnostiku močových metabolitů u pacientů s metabolickými poruchami, včetně fenylketonurie, cystinurie, mukopolysacharidóz II a III, poruch organických kyselin a změněné moči simulující poruchy cyklu močoviny .
Je však důležité poznamenat, že některé plenkové materiály a vatové kuličky selektivně absorbují kreatinin a bílkoviny . Vazba albuminu na polštářky je velmi variabilní a může činit až 10-40 % obsahu vzorku, přičemž na polštářky se do 15 min od kontaktu přichytí i protein vázající sítnici . Retence bílkovin se zvyšuje, čím déle je moč ponechána v podložce, a dosahuje 20-30 % po 90 min .
In-out katetrizace
In-out katetrizace popisuje dočasné zavedení močového katétru za účelem získání vzorku, přičemž katétr je poté odstraněn. Teoretické výhody spočívají v tom, že se tím zabrání určité kontaminaci kolonizujícími bakteriemi v distální uretře ve srovnání se vzorky odebranými z močové trubice a může to vést k menší pravděpodobnosti komplikací než suprapubická aspirace. Osvědčeným postupem je zlikvidovat několik počátečních kapek moči, u nichž se předpokládá vyšší pravděpodobnost kontaminace bakteriemi močové trubice, ale tento postup nebyl ve většině zkoumaných zdrojů popsán. Randomizované srovnání časného nebo pozdního odběru vzorků zjistilo významně vyšší kontaminaci vzorku, pokud byly kultivovány první kapky odebrané moči .
Výkonnost testů pro kultivaci z katetrizace in-out je lepší než u neinvazivních metod, přičemž moč získaná ke kultivaci katetrem má senzitivitu 95 % a specificitu 99 % ve srovnání s močí získanou prostřednictvím SPA .
Jedna studie zkoumala klinický dopad míry kontaminace 9,1 % při odběru vzorku katetrem. Zjistili, že poměr šancí nežádoucích příhod byl 4,9 pro zbytečné stažení pro další vyšetření, 4,8 pro zbytečnou léčbu, 15,6 pro zbytečnou prodlouženou léčbu, 4,1 pro zbytečné radiologické vyšetření a 12,4 pro zbytečnou hospitalizaci . Pokud se SPA provádí k potvrzení organismů vykultivovaných ze vzorku z katétru, byla zjištěna 71% míra falešně pozitivních výsledků ze vzorků z katétru .
Významné komplikace byly popsány zřídka, přechodná mikroskopická hematurie v 17 % . Jedna studie zjistila, že předchozí katetrizace je rizikovým faktorem sepse u novorozenců .
Praktici vnímají katetrizaci jako bolestivou, přičemž většina dotazovaných evropských center používá nějakou formu analgezie . Intermitentní samokatetrizace je však dobře tolerována dětmi s neporušeným citem, což naznačuje, že není ze své podstaty bolestivá . Důvěra personálu je údajně nízká, přičemž polovina dotázaných mladších lékařů a sester nebyla proškolena v tom, jak katetrizovat děti .
Suprapubický odběr
Suprapubická aspirace se provádí zavedením jehly 22G přes přední břišní stěnu do močového měchýře, obvykle za pomoci ultrazvukové navigace, přičemž moč je aspirována do stříkačky.
Suprapubický odběr je často označován za zlatý standard pro odběr moči vzhledem k teoretické minimální pravděpodobnosti kontaminace , čímž se zabrání bakteriím, které kolonizují distální uretru jako běžná flóra .
Praktici a rodiče však SPA považují také za nejinvazivnější a nejbolestivější metodu . Při současném bodování rodičů a sester u kojenců < starých 60 dní byla hodnocena jako bolestivější než katetrizace .
Důležitý je také výběr a příprava pacienta. V jedné studii nebyl zaznamenán žádný rozdíl v úspěšnosti s naváděním nebo bez něj, pokud byli pacienti prehydratovaní a měli identifikovatelnou tupost při suprapubické perkusi: úspěšnost prvního pokusu byla v obou skupinách 60 %, přičemž se zvýšila na 87 % s naváděním oproti 80 % bez navádění, pokud byly provedeny 3 pokusy . V jedné studii využívající měření močového měchýře nebyly úspěšné žádné pokusy, pokud byl předozadní průměr močového měchýře na ultrazvuku < 2 cm .
U novorozenců poskytl neřízený přístup 64,7% úspěšnost při prvním poklepu . U novorozenců může být navádění méně přínosné, u dětí mladších 28 dnů je úspěšnost navádění 75 % oproti 74 % bez navádění .
Komplikace jsou vzácné, vyskytují se s četností pouze 0 %.22 % ze 4985 SPA provedených v jedné studii . Jiné studie však zaznamenaly aspiraci obsahu střevního lumen u 1 ze 140 aspirací . Mikroskopická hematurie byla pozorována po dobu 24 hodin po aspiraci u 3,6 % pacientů .
Jakýkoli růst na moči kultivované ze SPA může být považován za významný vzhledem ke sterilní povaze postupu , ale některá centra stále uplatňují kultivační práh, ale na nižší úrovni než u odběru vzorků jinými cestami. Italská společnost pro dětskou nefrologii doporučuje prahovou hodnotu 1 × 104 KTJ/ml ze vzorků z katétru nebo SPA, 5 × 104 KTJ/ml z čistých úlovků a 1 × 105 KTJ/ml ze vzorků z vaku . Americká pediatrická akademie navrhuje 5 × 104 KTJ/ml jako prahovou hodnotu pro UTI u dětí (bez ohledu na metodu odběru) mladších 2 let , která se používá v kombinaci s pyurií k určení, zda se jedná o skutečnou kulturu, nebo o kontaminant, pokud pyurie chybí. Laboratorní standardy pro Spojené království doporučují, že 103 KTJ/ml jednoho druhu „může být diagnostické pro UTI“ a 104-105 KTJ/ml „svědčí pro UTI v pečlivě odebraném vzorku“ .
Stimulování vyprazdňování
Neinvazivní testování se opírá o spontánní vyprazdňování dítěte. Stimulace vyprazdňování by mohla napomoci včasnému dosažení vzorků, což by umožnilo kratší dobu pro kontaminaci.
U novorozenců, kde je centrální inhibice míšních reflexních oblouků méně vyvinutá, lze vyprazdňování stimulovat tak, že se dítě drží ve vzpřímené poloze v obou podpažích s visícíma nohama, poklepává se suprapubicky na břicho rychlostí 100 poklepů/min po dobu 30 s, následuje krouživá lumbosakrální masáž po dobu 30 s, střídavě po dobu až 5 min. Bylo prokázáno, že tento postup podporuje vyprazdňování, zejména pokud se provádí 30 min po krmení . Použití této techniky u dětí ve věku < 7 dní vedlo k vyprázdnění do 5 min u 90 % kojenců .
V populaci s průměrným věkem 6-7 dní poskytla tato technika medián doby odběru 45 s s úspěchem v 86,3 % . V přímém srovnání kojenců < starých 10 dní se 78 % vymočilo do 5 min se stimulací oproti 33 % kontrol bez stimulace .
Účinnost techniky klesá s věkem. Ve starší populaci < 6 měsíců se 49 % vymočilo do 5 min po stimulaci s mediánem doby sběru 45 s. Jiná studie zjistila, že v populaci s mediánem věku 10 měsíců byla úspěšnost 27 %, přičemž většina úspěšných pokusů proběhla do 2 min . Zjistili také, že pravděpodobnost úspěchu klesá s rostoucí hmotností dítěte .
Suprapubická a lumbosakrální stimulace není jedinou zkoumanou metodou stimulace vyprazdňování. Byla popsána technika „Quick-Wee“, při níž se suprapubická oblast potírá vychlazenou (2,8°) gázou napuštěnou fyziologickým roztokem. U dětí ve věku 1-12 měsíců, pokud byla stimulována po dobu až 5 minut, se vymočilo 31 % dětí oproti 12 % nestimulovaných kontrolních pacientů . Bylo zmeškáno méně možných příležitostí k odběru: pouze 2 ve stimulační skupině vs. 5 v kontrolní skupině . Nebyl zaznamenán žádný rozdíl v míře kontaminace, která se pohybovala kolem 27 %, což je podobné jako v jiných studiích čistých záchytných vzorků . Použití ultrazvuku k určení plnosti močového měchýře před pokusem o stimulaci nevedlo ke zlepšení odběru vzorku do 5 min .
.