Přehled lékařské literatury neodhalil žádné zprávy o lokálním použití léků v léčbě OMG. Ať už je uveitida způsobena systémovým onemocněním nebo oftalmopatií související se štítnou žlázou, lokální zánět je přispívajícím faktorem. Lokální zánět může reagovat na protizánětlivé léky. Pozoruhodné je, že myastenie není přímým důsledkem zánětu, ale spíše protilátkami zprostředkovaného oslabení. Příznaky spojené s myastenií jsou způsobeny produkcí protilátek, která nemusí být nutně lokalizovaná, takže se neočekává, že by lokální injekce kortikosteroidu snížily produkci cirkulujících protilátek proti acetylcholinovému receptoru. To může být hlavním důvodem, proč se jen málo dosud publikovaných studií zabývalo podáváním lokální léčby MG. Agius však tvrdí, že OMG může být spojena se strukturou antigenu očního svalu a/nebo sníženou vnímavostí k rizikovým faktorům . Soltys a kol. uvádějí, že u autoimunitní MG jsou neuromuskulární spoje v extraokulárních svalech náchylnější k poškození zprostředkovanému komplementem než spoje v jiných svalech. Zdá se tedy, že lokální faktory jsou hlavní příčinou OMG. Ačkoli řada otázek ještě není objasněna, lokální injekce dexametazonu se zdá být účinnou možností léčby. Lokální použití dexametazonu je jednoduché, pohodlné a téměř bez rizika.

Důležitější je, že lokální injekce dexametazonu dosahují v klinické praxi dobrých výsledků. V naší prospektivní malé studii, která zahrnovala 14 případů, bylo v 11 případech dosaženo remise nezávislé na léku; v 1 případě bylo dosaženo remise závislé na léku, v 1 případě došlo ke zlepšení; v 1 případě ke zlepšení nedošlo. Celková míra vyléčení byla 85,7 %. Ačkoli mechanismus lokální hormonální léčby OMG zůstává nejasný, klinický účinek nelze popřít.

Mezi četnými studiemi, které se zabývaly perorální farmakoterapií OMG, jen málo z nich zkoumalo strabismus, ptózu nebo kvantifikované měření rozsahu očních pohybů jako výsledky . Kupersmith a kol. referovali o použití prednisonu a pyridostigminu při léčbě pacientů s OMG. Po měsíci od ukončení léčby se stupeň strabismu ve skupině s pyridostigminem významně nezměnil a ve skupině s prednisonem se snížil z 12,2 PD na 5,5 PD. Z 51 pacientů, kteří reagovali na léčbu prednisonem, došlo u 26 pacientů při snížení dávky prednisonu k recidivě příznaků. Po dvou letech sledování pouze 12 z 55 pacientů ve skupině s prednisonem uvedlo, že se příznaky zcela zmírnily. U žádného pacienta ve skupině s pyridostigminem nedošlo k úplné úlevě. Park et al. sledovali 20 pacientů s MG, kteří měli jako počáteční příznak zjevný paralytický strabismus, po dobu 45,4 ± 39,7 měsíce. Po systémové farmakoterapii (hormon a inhibitor cholinesterázy) pouze 6 pacientů (21,4 ± 11,1) dobře reagovalo na léčbu a uvádělo vymizení diplopie. Čtyři pacienti (14,3 %) měli částečnou reakci a 18 případů (64,3 %) mělo mírnou nebo žádnou odpověď na léčbu; 10 případů (35,7 %) nadále trpělo strabismem > 15 PD. Šest případů podstoupilo operaci strabismu. Vanikieti et al. provedli retrospektivní studii účinku perorálního prednisonu a/nebo pyridostigminu při OMG u dětí. Pouze 13 (21,67 %) z 60 dětí s blefaroptózou dosáhlo remise nezávislé na lécích a pouze 3 (7,9 %) z 38 pacientů s oftalmoplegií dosáhly remise nezávislé na lécích. Přibližně 50 % pacientů reagovalo na perorální léčbu slabě nebo vůbec. Výsledky této studie a předchozích zpráv o perorální hormonální léčbě OMG shrnujeme v tabulce 3. Na rozdíl od těchto předchozích zpráv o používání perorálních léků naše studie ukazuje, že lokální injekce dexametazonu má u OMG lepší výsledky léčby.

V naší studii jsme dali přednost přímé injekci léku do postižených extraokulárních svalů, typicky do mediálního rekta, a zkoumali jsme délku trvání remise u různých příznaků. Domníváme se, že tento přístup může pomoci určit optimální terapeutický přístup, kterým lze urychlit zotavení z extraokulární paralýzy. Mezi pacienty, kteří se nakonec z ptózy zotavili, byla doba do zotavení ≤ 1 týden. Průměrná doba do zotavení z diplopie byla 1,75 ± 0,62 týdne; průměrná doba do zotavení z oční duhovky byla 4,55 ± 2,44 týdne. Nejobtížnější zůstává zotavení z extraokulární paralýzy, které může trvat i několik měsíců. Zjistili jsme, že zotavení extraokulární paralýzy je nejobtížnější, což může trvat několik měsíců, a doba zotavení souvisí se stupněm svalové paralýzy. Doba zotavení souvisí se stupněm svalové paralýzy. Ve srovnání se systémovými steroidy mají lokální injekce dexametazonu u pacientů s OMG rychlejší nástup. Klinické zlepšení vyvolané perorálními steroidy obvykle začíná během 2 až 4 týdnů, přičemž výrazné zlepšení vyžaduje 6 až 8 týdnů .

Pozoruhodné je, že ačkoli byla zvolena přímá injekce do extraokulárních svalů, posloupnost zotavení příznaků pozorovaná u pacientů naší studie byla podobná posloupnosti pozorované u pacientů, kteří dostávali perorální farmakoterapii .také jsme zaznamenali, že nejrychleji se zotavil krční sval, který byl nejdále od místa injekce. Snažili jsme se zjistit příčinu tohoto jevu. Nan a kol. uvádějí, že jediná subtenonská injekce triamcinolon acetonidu (TA) byla schopna difundovat do celého glóbu, včetně vodního, duhovkového a ciliárního tělesa, sklivce, neuroretiny, retinálního pigmentového epitelu a cévnatky, přičemž terapeutické koncentrace se udržely po dobu nejméně 30 dnů. Roesel a kol. pozorovali podobné výsledky při použití periokulárních injekcí kortikosteroidů, podávaných cestou subtenon nebo jako injekce do orbitálního dna, k léčbě uveitidy. Na základě výše uvedených výzkumů předpokládáme, že by periokulární injekce kortikosteroidů mohly snadno difundovat do přilehlých svalových tkání a dosáhnout tak terapeutických koncentrací. Nedávné studie uvádějí, že léčba vysokými dávkami intravenózního metylprednisolonu u pacientů s OMG nebo mírnou GMG dosahuje rychlejšího zlepšení s lepší účinností než perorální prednison. Injekce dexametazonu do periokulárních nebo extraokulárních svalů se může prostřednictvím cirkulující krve dostat i do dalších částí těla. Tato schopnost difuze může vysvětlovat rychlou úlevu od příznaků souvisejících s krkem pozorovanou v této studii. Subtenonální injekce mohou dosáhnout stejných léčebných účinků jako injekce do extraokulárních svalů a zároveň snížit riziko krvácení do svalů a lokálního poranění.

Přestože většina pacientů měla dobré výsledky, zaznamenali jsme, že dva starší pacienti s těžkou blefaroptózou měli špatné výsledky (pacienti 7 a 13). Kromě toho, že někteří pacienti nejsou citliví na hormony, jsme také poznamenali, že výsledky systémové perorální medikamentózní léčby ukazují, že léčba OMG u dětí se zdá být lepší než u starších osob . Zda stejný problém existuje i při lokální léčbě, je třeba dále ověřit.

U OMG, která je léčena systémovou medikací, je obvykle nutná pokračující léčba kortikosteroidy, aby se zabránilo recidivě a konverzi na GMG. Vzhledem k vedlejším účinkům hormonů jsme pacientům, jejichž příznaky ustoupily, nepodávali kontinuální injekční léčbu. V této studii zůstalo 10 ze 14 pacientů (71,3 %) během sledovacího období po ukončení léčby stabilních. Některé studie naznačují, že u pacientů, kteří dostávají imunitní intervalovou léčbu v časné fázi OMG, je menší pravděpodobnost rozvoje systémového onemocnění . Agius uvádí, že GMG může být způsobena zvýšenou tvorbou protilátek a rozšířením antigenních molekulárních cílů. Délka trvání počáteční fáze imunitního útoku na nervosvalové spojení může být důležitým faktorem určujícím závažnost onemocnění. Předpokládáme, že účinnost lokálních kortikosteroidů při zmírnění příznaků OMG může snížit možnost recidivy a zhoršení. Dramatické výsledky této studie mohou také odrážet statistickou chybu způsobenou krátkou dobou sledování a malým počtem případů. Závěrem lze říci, že dlouhodobé účinky lokální hormonální terapie na OMG vyžadují další studium.

Tato studie měla některá omezení. Za prvé, mechanismus lokální hormonální injekce při léčbě OMG není jasný. Za druhé, neexistuje klinické srovnání se systémovými léky. Kromě toho je počet případů zahrnutých do této studie malý. Jako systémové imunitní onemocnění MG běžně přetrvává v průběhu času, a to i přes dočasnou remisi. Proto bude nutné provést další studie, aby se určilo optimální místo pro injekce, optimální časový interval mezi injekcemi a optimální průběh léčby. Stabilitu dosaženého léčebného účinku, míru recidivy a míru konverze bude třeba zkoumat ve větším měřítku a po delší dobu.

.